胡勇 何偉 張惜燕 李翠娟

(陜西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，陜西 咸陽 712046)

寒濕疫是因感受陰寒毒惡之氣所致的一類具有強烈流行性、傳染性的外感疾病[1]，又稱之為沴癘寒疫，屬于中醫(yī)“疫病”范疇。中醫(yī)疫病研究歷來多“詳于溫而略于寒”[2]，對寒濕疫的闡釋有待深入。吳鞠通作為溫病大家，不僅為溫病辨治理論建立規(guī)范，且根據(jù)自身臨床實踐，創(chuàng)“寒濕疫”新說，立“苦溫芳香，扶陽避穢”治法，訂霹靂散方證，補溫疫學之缺。探析吳鞠通“寒濕疫”學術思想內涵，對現(xiàn)代中醫(yī)疫病理論創(chuàng)新和臨床實踐均大有裨益。

1 寒濕疫源流

“寒濕疫”理論有著深厚的學術淵源，是中醫(yī)疫病理論不斷深化的結果。在中醫(yī)疫病學中，“寒濕疫”往往被納入廣義的“寒疫”范疇[3]?！秲冉?jīng)》運氣學說認為氣候的異常變化是疫病發(fā)生的根本原因[4]，《素問·刺法論》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！逼渲小拔逡摺敝肝暹\疫癘之氣，歲運的太過、不及、勝復、郁發(fā)，皆可導致疫病流行，《類經(jīng)》二十八卷指出五疫中的“水疫”即為寒疫。王叔和《傷寒例》言：“從春分以后至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也。”首次明確提出了“寒疫”的概念。《醫(yī)學六要·卷三》指出：“天久淫雨，濕令流行，民多寒疫?！闭J為濕邪可以導致寒疫流行，治宜燥濕理脾，深化了寒疫的因機證治認識。

后世對于寒疫病因的認識主要集中于兩大類：一是時行寒疫的病因是非時暴寒，非其時而有其氣，四時皆可發(fā)病[5]，如《重訂通俗傷寒論》言：“寒疫多發(fā)于四、五、六、七四個月。天時晴少雨多，濕令大行，每多傷寒兼濕之證?！币皇菦l癘寒疫的病因是陰寒沴氣，為寒邪夾雜癘氣致病[6]，如《溫疫論辨義·寒疫論》言：“厲氣有溫有寒，其人感氣之溫者，謂之溫疫；感氣之寒者，謂之寒疫。亦有真陽素虧，雖感溫毒，外邪協(xié)水而動，陽熱變?yōu)殛幒?，亦寒疫也?！眳蔷贤ㄖ赋觥昂摺辈钆c溫病大異，《溫病條辨·寒疫論》言：“憎寒壯熱，頭痛骨節(jié)煩疼，雖發(fā)熱而不甚渴，時行則里巷之中，病俱相類，若役使者然，非若溫病之不甚頭痛骨痛而渴甚。”同時吳氏也認為運氣異常，或“六氣寒水司天在泉”，或“五運寒水太過”，或“客氣為寒水”，是寒疫發(fā)生的主要原因[7]。然而，道光元年(辛巳年)，秋燥當令，京師大疫，感染者多吐利腹痛而死，用既有的傷寒或溫病治疫方藥均不能取效。吳鞠通經(jīng)過仔細研究發(fā)現(xiàn)，此種瘟疫絕非溫熱、濕熱疫，而是感受涼燥寒濕為患的“寒濕疫”，屬于寒疫的一種特殊類型。《溫病條辨·補秋燥勝氣論》言：“雖癘氣之至，多見火證；而燥金寒濕之疫，亦復時有?！庇纱藚蔷贤ㄕ教岢隽藴匾邔W說中獨樹一幟的“寒濕疫”辨治理論。

2 寒濕疫主證

寒濕疫為感受寒燥濕三邪夾雜癘氣所致，《溫病條辨·補秋燥勝氣論》言：“風火暑三者為陽邪，與穢濁異氣相參，則為溫癘；濕燥寒三者為陰邪，與穢濁異氣相參，則為寒癘?！敝赋龊疂褚叩牟∫蛑饕獮殛幒皻馀c癘氣相合，夾雜穢濁，其病理演變、臨床特征有其特殊性，與濕熱、火熱疫截然不同，臨證須加以鑒別[8]。寒濕疫的主證，吳鞠通概括為“起臥不安，煩躁不寧，甚則六脈全無，陰毒發(fā)斑，疝瘕等證……現(xiàn)在見證，多有肢麻轉筋，手足厥逆，吐瀉腹痛，脅肋疼痛，甚至反惡熱而大渴思涼者”?？梢娖渑R床表現(xiàn)來勢兇猛，病情危篤，傳變較快，發(fā)病過程往往見到吐瀉無度、腹痛轉筋或厥逆肢冷等危重癥狀；又為陰毒癘邪，往往直中臟腑，暴傷陽氣，出現(xiàn)寒栗陣作，唇青色黑，身如被仗，舌淡脈微等虛寒重癥；若邪勝正衰，內陷生變，出現(xiàn)面赤戴陽，下利清谷，狂燥不安，陰盛格陽之證。

3 寒濕疫病因病機

3.1論病因—燥氣寒化，燥極而澤 吳鞠通以“涼燥”立論，指出寒濕疫多發(fā)于秋分之后，小雪之前，此時陽明燥金涼氣司令，涼燥為燥之本氣。《素問·六元正紀大論》言：“金郁之發(fā)，大涼乃舉，草樹浮煙，燥氣以行?！鄙蚰磕稀对锊≌摗芬嘌裕骸霸锊贈?，謂之次寒，病與感寒同類。”可見涼燥類似感寒，屬于寒證?！稖夭l辨·燥氣論》進一步指出：“燥氣寒化，乃燥氣之正?！焙疂褚咂涑跗鸨└泻镉谕猓瑳鲈锾?，中見濕化，而為寒濕?！端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸瓣柮髦?，燥氣治之，中見太陰……太陰之上，濕氣治之，中見陽明?！币饧搓柮髟锝鹬畾庵鲿r，可出現(xiàn)太陰濕土之氣；反之太陰濕土之氣主時，也可出現(xiàn)陽明燥金之氣，可見太陰陽明，燥濕二氣，本有互相為用之義。由于燥從濕化，太陰從本，而陽明從乎中氣?！端貑枴ちo大論》言：“風燥橫行，流于氣交，多陽少陰，云趨雨府，濕化乃敷，燥極而澤?！薄稖夭l辨·秋燥勝氣論》明確指出:“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕?！睕鲈镆蚱淝謇洹⒚C殺、收斂、急切等陰邪特征[9]，易傷臟腑氣機，導致氣化不利，津液壅滯，輸布失常，濕濁由生。燥氣寒化，燥極而澤，寒燥濕與異氣相參，則發(fā)為寒濕疫。

3.2原病位—直中經(jīng)筋，由絡傷臟 《溫疫論》言：“口鼻之氣，通乎天氣?！痹锝鸷疂裰畾鈯A雜癘氣，由口鼻而入。肺開竅于鼻，故經(jīng)呼吸而入的疫氣，其病位初起多在上焦?？跉馔ㄓ谖福咝皬目谌胝叽蠖嗲址钢薪?。正如喻嘉言《瘟疫論》論述疫邪致病途徑所言：“人之鼻氣通于天，故陽中霧露之邪者，為清邪從鼻息而上入于陽……人之口氣通于地，故陰中水土之邪者，為飲食濁味，從口舌而下，入于陰?！?脾與足陽明胃經(jīng)為表里，同開竅于口，肺與手陽明大腸經(jīng)為表里，同開竅于鼻，因此疫氣由口鼻而侵犯機體者，多入陽明經(jīng)。足陽明之脈起于鼻之交頞中，足陽明之筋上挾口，下結于鼻；手陽明之脈左右上挾鼻孔，還出挾口，手陽明之筋其分支上向面頰，結于鼻旁顴部。陽明為涼燥之金，同氣相求，更易與寒、燥之氣相感[10]。陽明又主肌肉，《醫(yī)宗己任編·四明心法》言：“肌肉之中有絡筋經(jīng)筋，皆內達臟腑?！薄稖夭l辨·補秋燥勝氣論》亦言：“燥金寒濕之氣，直犯經(jīng)筋，由大絡、別絡，內傷三陰臟真，所以轉筋，入腹即死?！笨梢娫锝鸷疂癜O氣由口鼻而入，從陽明經(jīng)筋循大絡、別絡直中臟腑，出現(xiàn)無故畏寒，四肢厥冷，肢體筋脈牽掣，甚則拘攣入腹，痛如扭轉的癥狀。

3.3定病勢—升降失常，陰陽逆亂 燥金寒濕癘氣直犯筋經(jīng)，由大絡別絡，內傷三陰，其病理變化總屬升降失常，陰陽逆亂。一方面寒燥濕之氣搏結克犯脾胃，升降失司，清濁相干，氣機逆亂，故吐瀉并作。同時燥金克犯肝木，肝脈布胸脅，寒邪凝注腹中臟腑經(jīng)脈，中陽被遏，脈絡痹阻，氣機壅滯，不通則痛，故可見胸脅疼痛、腹痛拘急，如《溫病條辨·補秋燥勝氣論》言：“既吐且瀉者，陰陽逆亂也。諸痛者，燥金濕土之氣所搏也。”另一方面陰邪格拒陽氣于外，陰迫陽浮，故見頭面俱赤、煩躁不寧，周身惡熱喜涼，“其頭面赤者，陰邪上逼，陽不能降，所謂戴陽也。其周身惡熱喜涼者，陰邪盤踞于內，陽氣無附欲散也?！标幨⒏耜?，陰盛于下，虛陽浮越，下焦陽虛不能蒸化津液，津液不能上承，故渴思冷飲，與少陰病自利而渴，引水自救者同理也。吳鞠通強調寒濕疫“陰病反見陽證，所謂水極似火，其受陰邪尤重也”，意在告誡醫(yī)者不可將其誤認為溫熱疫或濕熱疫，指出“諸陽證畢現(xiàn)，然必當臍痛甚拒按者，方為陽中見純陰，乃為真陰之證，此處斷不可誤?！?/p>

4 寒濕疫治療及方藥

針對寒濕疫的病機，吳鞠通以“溫通”為原則，“立方薈萃溫三陰經(jīng)剛燥苦熱之品，急溫臟真，保住陽氣。又重用芳香，急驅穢濁，”訂立“苦溫芳香，扶陽逐穢”之治法。《素問·至真要大論》言：“必伏其所主，而先其所因?！惫试凇皽赝ā钡幕A上，須審證求因，標本兼治，重在疏導通利，給邪氣以出路。一方面溫陽散寒，透邪外出，由內而外，出經(jīng)筋而達皮毛；一方面燥濕行氣，開竅逐穢，由上而下，通六腑而達九竅。正如《溫病條辨·補秋燥勝氣論》所言：“一面由臟真而別絡大絡，外出筋經(jīng)經(jīng)絡以達皮毛；一面由臟絡腑絡以通六腑，外達九竅。俾穢濁陰邪，一齊立解。大抵皆扶陽抑陰，所謂離照當空，群陰退避也?！盵11]

寒濕疫的用藥往往突出辛烈通氣、芳香避穢、氣味厚重。氣味辛烈之品多辛溫發(fā)散，走竄燥烈，針對疫氣由口鼻而入，痹阻氣機之特點，能行氣通竅，開通玄府，驅邪外出，如草果、細辛、丁香等藥物。芳香藥物多具宣透發(fā)散之性，而有辛香流氣，避穢化濁之用，疫氣多夾雜穢濁，侵犯上焦，芳香藥物其性升散，與人體上焦清陽之氣同氣相應[12]，而能驅除穢濁之邪，即《醫(yī)學心悟·卷三》所言：“邪客上焦，乃清虛之所，故用芳香以解之?！本唧w藥物如菖蒲、降香、雄黃等。寒濕疫邪其病證多在下焦，《素問·至真要大論》言：“補下治下制以急?！?張隱庵指出：“急則用氣味之厚者，厚則沉重易下?！贝藭r唯有氣味厚重之品方能直達病所，吳鞠通亦言：“治下焦如權，非重不沉。”邪入下焦，用藥必氣味俱厚，方能沉降。寒濕疫邪侵襲下焦，可酌情選用附子、肉桂等氣味俱厚之品溫陽散寒[13]。

吳鞠通以霹靂散為主方論治寒濕疫。本方出自《溫病條辨·上焦篇·補秋燥勝氣論》，其組成為：桂枝(六兩)、公丁香(四兩)、草果(二兩)、川椒(炒，五兩)、小茴香(炒，四兩)、薤白(四兩)、良姜(三兩)、吳茱萸(四兩)、五靈脂(二兩)、降香(五兩)、烏藥(三兩)、干姜(三兩)、石菖蒲(二兩)、 防己(三兩)、 檳榔(二兩)、蓽澄茄(五兩)、附子(三兩)、細辛(二兩)、青木香(四兩)、薏仁(五兩)、雄黃(五錢)，上藥共為細末，開水和服。其原條文云：“本方主治中燥吐瀉腹痛，甚則四肢厥逆，轉筋，腿痛，肢麻，起臥不安，煩躁不寧，甚則六脈全無，陰毒發(fā)斑，疝瘕等證，并一切凝寒固冷積聚?！?/p>

本方用附子、細辛、桂枝入少陰以溫陽助火；用烏藥、干姜、蓽澄茄、良姜、川椒、公丁香、草果入太陰以溫中散寒燥濕；用吳茱萸、小茴香入厥陰以散寒止痛，疏肝下氣；用青木香、薤白、檳榔、降香、五靈脂行氣散結，化瘀止痛；以石菖蒲、雄黃開竅避穢，薏仁、防己利水滲濕，疏筋緩急以治轉筋。全方融溫陽、散寒、燥濕、行氣、止痛、開竅、避穢諸法，集大隊溫陽散寒燥濕與辛香行氣止痛諸藥為一爐，專治燥金寒濕與穢濁異氣相參所致的寒濕疫[14]。同時從霹靂散的方證特點分析，方中溫肝散寒下氣與溫中散寒止痛之藥的數(shù)量與劑量最多，因此又可以治療肝與脾胃寒濕凝結，氣機阻滯，損傷真陽的內傷疾病，如胸脅痛、腹痛、腹瀉、疝瘕、嘔吐等證[15-16]，《吳鞠通醫(yī)案》中所記載的霹靂散案多是此類疾病。需要指出的是本方辛熱溫燥，有辛香耗氣，易損肝胃陰津之弊，臨證須慎用，“非實在純受濕、燥寒三氣陰邪者，不可服?！?/p>

5 小結

在溫疫學發(fā)展史上，明代吳又可著《溫疫論》，以雜氣致病，邪伏膜原立論，以達原飲開達膜原為主方治疫；而后清代楊栗山著《傷寒瘟疫條辨》，以表里兩感，火熱怫郁立論，訂升降散表里雙解為主方治疫；余霖著《疫疹一得》，以熱毒充斥，氣血兩燔立論，創(chuàng)清瘟敗毒飲清熱解毒、涼血救陰為主方治疫[17]。上述三家所論之疫均屬溫熱疫或濕熱疫，且所制方藥均以寒涼清解為主。而吳鞠通所論則為寒濕疫，以燥氣寒化，燥極而澤立論，制辛熱溫燥的霹靂散治療燥金寒濕夾雜穢濁癘氣直中臟真，陰陽逆亂之證。需要指出的是，在此次“新冠肺炎”的中醫(yī)診療中，眾多中醫(yī)學者認為其屬于“寒濕疫”的范疇，病機為疫毒濕寒與伏燥搏結，壅塞肺胸，損傷正氣，以透邪除濕，避穢化濁，解毒通絡諸法進行辨治[18-20]，收效卓著。由此可見，在中醫(yī)疫病學發(fā)展歷程中，吳鞠通“寒濕疫”理論進一步拓展了疫病辨治的范圍，具有重要的理論與臨床價值，值得進一步深入探討。