郭 佳

(中國社會科學院 西亞非洲研究所， 北京 100101)

“全民健康覆蓋”(UHC)是全球衛(wèi)生領域始終倡導的核心理念。①它于2005年由世界衛(wèi)生組織提出，并于2015年被聯(lián)合國列為《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》的目標之一，其含義和政策目標是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，讓每個人可獲得質(zhì)量良好的衛(wèi)生服務，不會面臨因付費治病帶來的經(jīng)濟困難風險。

盡管愿景美好，但全民健康覆蓋無疑是一項異常艱巨的工程，特別是對于非洲地區(qū)的中低收入國家。非洲作為全球衛(wèi)生發(fā)展與援助的重點地區(qū)，全民健康覆蓋的進展對全球健康事業(yè)產(chǎn)生重要影響。為響應這一全球性目標，非洲各國采取了一系列行之有效的措施，包括應用創(chuàng)新技術(shù)、改進統(tǒng)計和監(jiān)測方法、完善籌資體系等來促進衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展，并通過搭建國際對話平臺促進健康知識的跨國學習和經(jīng)驗分享。世界衛(wèi)生組織非洲區(qū)域辦事處也在可持續(xù)發(fā)展目標下，于2016年12月制定了該地區(qū)加強衛(wèi)生系統(tǒng)以實現(xiàn)全民健康覆蓋的行動框架，指導各國努力實現(xiàn)目標。不可否認，過去的十多年里，非洲通過加強本土治理，在全民健康覆蓋領域取得了實質(zhì)性進展，但與世界衛(wèi)生組織提出的目標相比，還存在一定差距。特別是在新冠肺炎疫情影響下，非洲基本衛(wèi)生服務受到影響，該地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)變得更加脆弱，貧富之間衛(wèi)生服務覆蓋范圍的差異以及經(jīng)濟風險保護方面的差距越發(fā)凸顯。

全民健康覆蓋與衛(wèi)生安全、社會發(fā)展息息相關(guān)。當前，國際社會正在經(jīng)歷世紀疫情與百年未有之大變局，嚴重影響了各國落實聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展議程的進程，發(fā)展中國家面臨的形勢尤其嚴峻。2020年以來，習近平總書記先后提出人類衛(wèi)生健康共同體理念、全球發(fā)展倡議和全球疫苗合作行動倡議，為回答這一時代之問提出了中國方案，發(fā)展中國家理應在其中扮演重要角色。中國是全球最大的發(fā)展中國家，非洲是擁有最多發(fā)展中國家的大陸，中非之間在衛(wèi)生領域加強合作、推動全民健康覆蓋目標的實現(xiàn)不僅必要，而且具有示范意義。

一、非洲全民健康覆蓋目標推進現(xiàn)狀

衡量全民健康覆蓋推進程度的兩個主要維度是“衛(wèi)生服務覆蓋”和“經(jīng)濟風險保護”，其中“衛(wèi)生服務覆蓋”應兼顧可及性與公平性；“經(jīng)濟風險保護”指的是減少災難性衛(wèi)生支出②的發(fā)生及因自費衛(wèi)生支出③導致的貧困。當前，非洲地區(qū)全民健康覆蓋的可及性較之前有了很大提升，但衛(wèi)生服務的公平性仍然不夠，個人自付費用占比較高，降低經(jīng)濟風險的努力沒有取得太大進展。

(一)衛(wèi)生服務覆蓋范圍有所擴大

世界衛(wèi)生組織以“服務覆蓋指數(shù)”(UHC SCI)作為“衛(wèi)生服務覆蓋”這一維度的監(jiān)測標準，包含四個方面的子指標：(1)生殖、孕產(chǎn)婦、新生兒和兒童健康(RMNCH)；(2)傳染病；(3)非傳染性疾病(NCDs)；(4)服務能力。服務覆蓋指數(shù)高低直接反映上述四個方面的綜合服務覆蓋水平，總分為100分，分數(shù)越高代表所在地區(qū)的衛(wèi)生服務覆蓋率越高。

2019年是可獲得數(shù)據(jù)的最近一年，從世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計來看，2000—2019年，世界衛(wèi)生組織非洲區(qū)域④的衛(wèi)生服務覆蓋指數(shù)取得了實質(zhì)性進展，分值從24提高到46，該地區(qū)所有國家的衛(wèi)生服務覆蓋指數(shù)均有增長，其中9個國家的指數(shù)增長超過25%，但整體距離“到2030年基本衛(wèi)生服務覆蓋率至少達到80%”的聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標仍有一定差距。[1]9通常認為，醫(yī)務人員的數(shù)量是衡量一國醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要因素。事實上，在非洲除了專業(yè)醫(yī)務工作者以外，還有數(shù)量可觀的非專業(yè)臨床工作者也是民眾就醫(yī)的重要選擇，比如當?shù)貍鹘y(tǒng)醫(yī)藥和醫(yī)療工作者，他們往往不被計入官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，如果把他們包括在內(nèi)，非洲的衛(wèi)生服務覆蓋率會更高一些。

2000年與2019年的數(shù)據(jù)相比，2000年有13個非洲國家的衛(wèi)生服務覆蓋指數(shù)低于20，有3個國家的衛(wèi)生服務覆蓋指數(shù)高于40，只有1個國家的衛(wèi)生服務覆蓋指數(shù)超過60；到2019年，沒有一個非洲國家的衛(wèi)生服務覆蓋指數(shù)低于20，35個非洲國家的衛(wèi)生服務覆蓋指數(shù)高于40，6個國家的衛(wèi)生服務覆蓋指數(shù)超過60。其中東非是20年間進展最迅速的區(qū)域，其次是西部和南部非洲。[1]9

從區(qū)域來看，北部和南部非洲的衛(wèi)生服務覆蓋率最高，其次是東部、西部和中部非洲，12個衛(wèi)生服務覆蓋率最低的國家(指數(shù)在20～39之間)，都集中在薩赫勒地區(qū)，包括埃塞俄比亞、南蘇丹、中非、乍得、尼日爾、貝寧、幾內(nèi)亞、幾內(nèi)亞比紹等。[1]8研究表明，衛(wèi)生服務覆蓋指數(shù)與人均國民總收入之間存在很強的相關(guān)性，表明收入水平與基本衛(wèi)生服務覆蓋率之間存在密切關(guān)系，非洲衛(wèi)生服務覆蓋指數(shù)地圖恰好印證了這一點。

從四個子指標看，傳染病指數(shù)在2000—2019年間改善最快(分值從6到48)，特別是2005年后顯著加速。生殖、孕產(chǎn)婦、新生兒和兒童健康指數(shù)也取得了進展，2000年時是42，2019年上升至57，而慢性非傳染性疾病方面則進展緩慢。[1]12這表明非洲近些年來在艾滋病、瘧疾、結(jié)核病等傳染病防治方面取得了一定成效，但慢性非傳染性疾病負擔正在加重。

(二)衛(wèi)生服務的公平性及質(zhì)量有待提高

盡管非洲衛(wèi)生服務的覆蓋率持續(xù)提高，但基本衛(wèi)生干預措施的覆蓋面在國家內(nèi)部和國家之間都存在很大差異。在國家內(nèi)部，富人階層、受教育程度較高的精英階層、城市居民的覆蓋率往往高于貧困人口和農(nóng)村地區(qū)居民的覆蓋率。世界衛(wèi)生組織對非洲區(qū)域16個低收入國家的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，最富有的五分之一人口的衛(wèi)生服務覆蓋率中位數(shù)為70%，而最貧窮的五分之一人口的衛(wèi)生服務覆蓋率中位數(shù)為46%，二者相差24個百分點，[1]13這種衛(wèi)生服務覆蓋率的不平等也表現(xiàn)在不同受教育水平、不同居住地以及不同性別的人群中。據(jù)世界衛(wèi)生組織研究，在那些報告有醫(yī)療保健需求的人群中，社會經(jīng)濟是影響衛(wèi)生服務覆蓋可及性的主要障礙，這也解釋了為何收入最低的五分之一人口是衛(wèi)生服務最難以覆蓋到的群體。[1]15

此外，在關(guān)注衛(wèi)生服務覆蓋率的同時，也不應忽視醫(yī)療服務的質(zhì)量，因為只有當治療100%有效時，衛(wèi)生服務覆蓋率的指標才有意義。在非洲，由于醫(yī)療培訓質(zhì)量參差不齊，而且臨床知識和臨床實踐中存在著巨大的“知—行”差距，即使經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員也不一定能提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務。隨著醫(yī)療基礎設施和藥品供應的改善，衛(wèi)生服務覆蓋范圍擴大了，到醫(yī)療機構(gòu)就診的人數(shù)增加了，但執(zhí)行不力、診治延誤、照護不連續(xù)等仍然是造成病人高死亡率和高殘障率的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，非洲國家的公立和私立醫(yī)療機構(gòu)都存在誤診、濫用抗生素及其他用藥問題，醫(yī)生不重視那些價廉但有效的檢查和治療措施，從而對治療效果和醫(yī)療費用造成惡劣影響。⑤

(三)經(jīng)濟風險保護能力較為脆弱

非洲國家由于缺乏穩(wěn)定的籌資來源，衛(wèi)生籌資水平偏低，加上政府對衛(wèi)生事業(yè)投入不足，嚴重依靠外部援助，導致醫(yī)療和個人自付費用占比偏高，經(jīng)濟風險較大。2010—2014年，非洲各國的衛(wèi)生總支出平均占國內(nèi)生產(chǎn)總值的5%左右，其中，政府衛(wèi)生支出占比不到50%，外部援助占比10%，自付費用約占30%。

2019年，世界衛(wèi)生組織非洲區(qū)域國家，從國內(nèi)政府衛(wèi)生支出占當前衛(wèi)生支出的百分比來看，大多數(shù)政府的撥款不足衛(wèi)生預算的50%，只有博茨瓦納、塞舌爾、佛得角、阿爾及利亞、加蓬、南非、斯威士蘭7個國家高于50%，喀麥隆、幾內(nèi)亞比紹等14個國家少于20%。[1]18-19從政府衛(wèi)生預算占政府總預算的比例來看，2014年非洲各國的平均值約為10%，遠低于《阿布賈宣言》所承諾的將政府預算的15%分配給衛(wèi)生部門的目標。不僅如此，近年來的趨勢表明，該地區(qū)分配給衛(wèi)生部門的政府預算百分比還在逐步下降。2013年實現(xiàn)這一目標的國家有7個，到2014年，只剩岡比亞、埃塞俄比亞、斯威士蘭和馬拉維4個國家。2014年非洲人均政府衛(wèi)生支出為51.6美元，與美國(1 858.3美元)和歐洲(1 828.1美元)人均衛(wèi)生支出相比，相去甚遠。[2]

非洲的衛(wèi)生籌資嚴重依賴外部援助，2019年全球衛(wèi)生外部援助的前五個受援國均在非洲，分別是尼日利亞、埃塞俄比亞、坦桑尼亞、肯尼亞和莫桑比克。尼日利亞是最大的受援國，2019年衛(wèi)生援助總額達11億美元，占全球外部衛(wèi)生援助支出的6.5%。[3]然而，援助資金的到來并沒有給這些國家衛(wèi)生籌資帶來“遞增收益”，反而替代了政府本該在融資方面應做的努力，出現(xiàn)政府在國內(nèi)衛(wèi)生支出中的占比不升反降現(xiàn)象。

2000—2019年，大多數(shù)非洲國家的衛(wèi)生自付費用有所增加，經(jīng)濟風險保護能力沒有根本提升，災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率有所降低。世界衛(wèi)生組織非洲區(qū)域的47個國家中，有25個國家災難性衛(wèi)生支出的人口比例平均每年下降超過0.1個百分點，但也有9個國家每年增長超過0.1個百分點。在發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的國家中，有66%國家的衛(wèi)生自付費用支出比例超過家庭預算的25%。[1]18

(四)重大傳染病始終是全民健康覆蓋的主要威脅

2000—2019年，非洲的人均健康預期壽命從47.1歲提高到56.1歲，[1]22人均壽命提高幅度高于同期世界上的其他地區(qū)，證明非洲在改善全民健康和福祉方面作出了很大努力，但艾滋病、瘧疾、結(jié)核病等重大傳染病所帶來的疾病負擔依然是實現(xiàn)全民健康覆蓋的主要障礙。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2021年非洲艾滋病病毒感染者(HIV)人數(shù)約為2 560萬人，約占全球患者的67%，其中15～49歲成人艾滋病病毒感染率為3.4%，新增感染病例約86萬例，占全球新感染人數(shù)的一半以上，死亡42萬人，占全球死亡人數(shù)的65%。[4]世界衛(wèi)生組織《2021年世界瘧疾報告》顯示，2019—2020年，全球95%的瘧疾病例和96%的瘧疾死亡病例都來自世界衛(wèi)生組織非洲區(qū)域，而且該區(qū)域80%的死亡病例是5歲以下兒童。[5]262020年，尼日利亞(26.8%)、剛果民主共和國(12.0%)、烏干達(5.4%)、莫桑比克(4.2%)、安哥拉(3.4%)和布基納法索(3.4%)這6個國家的瘧疾病例占全球的55%。尼日利亞(31.9%)、剛果民主共和國(13.2%)、坦桑尼亞聯(lián)合共和國(4.1%)和莫桑比克(3.8%)這4個國家的瘧疾死亡人數(shù)占全球一半以上。[5]252020年，非洲結(jié)核病病例數(shù)為246萬例，占全球確診病例的四分之一，死亡病例約37.9萬例，約占全球死亡病例的三分之一。[4]在世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計的30個結(jié)核病高負擔國家中，非洲占了18個。[6]

新冠肺炎疫情使非洲在衛(wèi)生服務覆蓋方面取得的進展受到阻礙。從全球來看，非洲新冠肺炎疫情確診病例始終在低位徘徊，截至2022年9月2日，全球已確診病例超過6億例，非洲約929萬例，只占全球確診病例的1.5%，是全球各大洲中病例數(shù)量最少的地區(qū)。[7]但疫情仍導致非洲基本衛(wèi)生服務中斷、貧困加劇、收入差距擴大等問題，使得全民健康覆蓋進程受到挑戰(zhàn)。

二、非洲在全民健康覆蓋領域的本土治理

在實現(xiàn)全民健康覆蓋的進程中，非洲面臨許多短期內(nèi)無法解決的問題和無法根本扭轉(zhuǎn)的局面，諸如傳染病與非傳染病疊加的疾病負擔、衛(wèi)生人力資源的缺口、持久的資金匱乏、國家醫(yī)療保障制度的不完善等。盡管如此，非洲在全民健康覆蓋領域的本土治理方面還是作出了很大努力，如，通過啟動全民健康覆蓋的全國性對話并制定政策路線圖，從國家層面給予政策支持；對國家衛(wèi)生政策和衛(wèi)生部門發(fā)展戰(zhàn)略進行規(guī)劃，確立了未來幾年全民健康覆蓋的目標和方向；通過數(shù)字醫(yī)療、衛(wèi)生人員的管理與培訓、籌資體系的建立等本土努力，推動了整體衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展和全民健康覆蓋的進展。

(一)數(shù)字醫(yī)療助力全民健康“云時代”

非洲公立醫(yī)院多集中在首都等大城市，由于分級診療推進緩慢，交通基礎設施落后，農(nóng)村等偏遠地區(qū)的人口很難被醫(yī)療系統(tǒng)全面覆蓋，即使是城市居民，也常面臨因醫(yī)療信息系統(tǒng)不健全、紙質(zhì)醫(yī)療記錄查閱困難而延誤就診的情況。因此，連續(xù)、便捷、智慧，又省時、省力、省錢的數(shù)字化醫(yī)療服務特別適合非洲。當前，非洲各國紛紛推出數(shù)字健康戰(zhàn)略，加緊數(shù)字化信息平臺的建設，民間還涌現(xiàn)出了許多數(shù)字初創(chuàng)企業(yè)，將互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化賦能健康管理，用創(chuàng)新的解決方案填補非洲全民健康覆蓋的空白。如納米比亞的數(shù)字衛(wèi)生戰(zhàn)略已經(jīng)通過并啟用，馬拉維和烏干達制定了各自的健康信息和數(shù)字健康戰(zhàn)略，幾內(nèi)亞通過了該國“2021—2025年數(shù)字健康發(fā)展戰(zhàn)略計劃”，尼日利亞于2021年制定了“國家數(shù)字衛(wèi)生政策文件”“2021—2025年國家數(shù)字衛(wèi)生戰(zhàn)略”“2022年國家數(shù)字衛(wèi)生運營計劃”。[1]39

非洲各國豐富和更新了世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站平臺下“綜合非洲衛(wèi)生觀察站”(IAHO)⑥和“國家衛(wèi)生觀察站”(NHO)⑦的數(shù)據(jù)包。這是兩個涉及非洲區(qū)域、次區(qū)域和非洲國家的戰(zhàn)略性衛(wèi)生情報平臺，通過收集數(shù)據(jù)、深度分析綜合、監(jiān)測和評估各國衛(wèi)生戰(zhàn)略的實施以及衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展情況，提供該地區(qū)人口健康狀況進展的實時視圖，同時促進醫(yī)學知識的跨國交流和信息共享，在新冠肺炎疫情期間發(fā)揮了重要作用。

被稱為“窮人大數(shù)據(jù)”的“地區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)”(District Health Information System,DHIS2)⑧得到了非洲各國的有效利用。2021年，博茨瓦納、萊索托等國更新了DHIS2的關(guān)鍵數(shù)據(jù)；乍得、馬達加斯加等國對技術(shù)團隊進行了培訓；馬拉維對140家醫(yī)療機構(gòu)中的135家進行了年度數(shù)據(jù)質(zhì)量審查，以解決數(shù)據(jù)從紙質(zhì)傳輸?shù)诫娮覦HIS2系統(tǒng)時的計算錯誤；利比里亞制定了非傳染性疾病指標以納入DHIS2平臺；博茨瓦納將用于死亡原因醫(yī)學證明的應用程序(MCCOD)上傳到DHIS2，肯尼亞使用國際疾病分類標準在這個應用程序(MCCOD)中對死因進行編碼和報告。[1]38-39

如果說國家層面的數(shù)字戰(zhàn)略具有宏觀性、系統(tǒng)性，那么來自非洲民間的數(shù)字初創(chuàng)企業(yè)則更具創(chuàng)新性。如，贊比亞的ZamCG同時對多名艾滋病患者進行交流互動并給出臨床指導的智能應用程序；尼日利亞拉各斯的電子醫(yī)療初創(chuàng)公司Helium Health，從建立電子病歷起步，如今已成為西非地區(qū)最大的數(shù)字醫(yī)療服務供應商，提供線上撰寫醫(yī)囑、預約看診等多項服務；南非科技企業(yè)家加比·洛班(Gaby Lobban)于2015年創(chuàng)建的Zumbudda，是一個類似于國內(nèi)“好大夫”的遠程醫(yī)療咨詢平臺，它通過收取合理的費用，為沒有保險或無法及時獲得線下醫(yī)療服務的消費者提供與醫(yī)療專業(yè)人士實時線上聊天的機會，從而快速獲得健康信息和建議；⑨喀麥隆工程師阿瑟·贊格(Arther Zang)發(fā)明的Cardiopad是非洲第一臺醫(yī)用平板電腦，醫(yī)生可以在觸摸屏醫(yī)療平板電腦上記錄患者的心臟數(shù)據(jù)，然后通過移動電話網(wǎng)絡無線傳輸給城市醫(yī)學專家進行解釋、診斷和處方治療，它將患有心臟病的農(nóng)村患者與喀麥隆少數(shù)主要居住在城市的心臟病專家聯(lián)系起來，將高質(zhì)量的心臟護理帶到了喀麥隆的鄉(xiāng)村診所。⑩而上述這些只是近年來雨后春筍般涌現(xiàn)的非洲民間數(shù)字初創(chuàng)企業(yè)的一部分。

(二)大數(shù)據(jù)和職業(yè)培訓賦能衛(wèi)生人力資源發(fā)展

2013年第三屆全球衛(wèi)生人力資源論壇通過的《累西腓衛(wèi)生人力資源政治宣言》，確認了衛(wèi)生人力資源在推動全民健康覆蓋方面的核心作用。它指出，只有有了衛(wèi)生工作者，衛(wèi)生系統(tǒng)才能運轉(zhuǎn)；擴大衛(wèi)生服務覆蓋和實現(xiàn)享有可獲得的最高衛(wèi)生標準的權(quán)利，取決于衛(wèi)生工作者提供服務的可獲得性、可及性、可接受性和高質(zhì)量。非洲承擔著全球近四分之一的疾病負擔，但只有全球3%的衛(wèi)生工作者，[8]衛(wèi)生人員管理的無序和衛(wèi)生人力資源的缺乏，極大阻礙著全民健康覆蓋的進程。近年來，非洲多國制定了未來幾年衛(wèi)生人力資源戰(zhàn)略規(guī)劃，注重加強收集、分析和處理衛(wèi)生人力數(shù)據(jù)的能力，通過各類職前和在職培訓提升基層衛(wèi)生保健人員的專業(yè)素養(yǎng)，推進全民健康覆蓋的進程。

非洲多國從國家層面對衛(wèi)生勞動力市場和衛(wèi)生從業(yè)人員的背景、需求和供應因素進行調(diào)研分析，以便為本國衛(wèi)生人力資源(HRH)政策制定提供信息。僅在2021年，馬里為準備衛(wèi)生勞動力市場分析召開了工作會議；埃塞俄比亞在9個地區(qū)和2個城市開展了衛(wèi)生勞動力市場分析；萊索托完成了衛(wèi)生勞動力市場分析，并利用調(diào)查結(jié)果制定了招聘信息和人力資源開發(fā)指南；津巴布韋開展了衛(wèi)生勞動力市場分析研究，重點關(guān)注?？漆t(yī)生、護士、藥劑師和實驗室技術(shù)人員，用來估算培訓需求。[1]34

2021年，共計17個非洲國家建立了“國家衛(wèi)生人力賬戶”(NHWA)。厄立特里亞為NHWA召開了宣傳會議；坦桑尼亞、莫桑比克、喀麥隆、中非共和國、塞內(nèi)加爾、萊索托、烏干達和剛果民主共和國對官員進行了培訓，以指導NHWA的建立和制度化發(fā)展；塞內(nèi)加爾和埃塞俄比亞建立了NHWA技術(shù)工作組，對各自的平臺進行監(jiān)督；布隆迪確認了衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)來源并驗證了NHWA的數(shù)據(jù)收集工具；斯威士蘭利用集成化的人力資源信息系統(tǒng)(iHRIS)對護理人員進行科學化和高效率的管理。[1]34

非洲國家展開了各類醫(yī)學職前培訓和在職培訓。2021年，科摩羅大學設立了醫(yī)學院；盧旺達為醫(yī)學院的教學機構(gòu)制定了標準，撰寫了臨床實習手冊；塞拉利昂為即將畢業(yè)的衛(wèi)生專業(yè)人員制定了大學后戰(zhàn)略計劃草案及其服務計劃草案；南蘇丹完成了國家醫(yī)學教育培訓課程的審查和更新；坦桑尼亞制定和調(diào)整了針對青少年健康的職前課程和在職培訓數(shù)據(jù)包；莫桑比克制定了社區(qū)衛(wèi)生工作者培訓手冊；加納對衛(wèi)生部門的55名高級成員進行了領導和管理方面的培訓；毛里求斯制定了針對全國400名實驗室人員的系列培訓計劃，對58名感染、預防人員以及1 845名衛(wèi)生保健工作者進行了培訓，對21名衛(wèi)生部官員進行了血液警戒培訓，以支持建立國家血液警戒系統(tǒng)；馬里培訓了442名社區(qū)衛(wèi)生工作者及332名預防和管理非傳染性疾病(糖尿病和高血壓)的衛(wèi)生工作者；南非對社區(qū)工作者進行了針對COVID-19的培訓；坦桑尼亞的500名衛(wèi)生工作者在篩查、分診、急診和重癥監(jiān)護等方面接受了指導。[1]36

(三)衛(wèi)生籌資體系初成形成

健全有效的衛(wèi)生籌資體系是一個國家實現(xiàn)全民健康覆蓋的基礎條件，大多數(shù)實現(xiàn)全民健康覆蓋的發(fā)達國家，或通過稅收形式籌集衛(wèi)生經(jīng)費，或通過社會醫(yī)療保險制度以及稅收兼醫(yī)保的混合機制進行籌資，然而對于發(fā)展中國家來說，通常需要采取一些過渡措施，包括建立醫(yī)療保險預付機制或基于社區(qū)的醫(yī)療保險等。非洲國家近些年在衛(wèi)生籌資領域進行了改革，在籌資戰(zhàn)略框架下，通過全國性或基于社區(qū)的醫(yī)療保險計劃，以及加強衛(wèi)生資金的數(shù)據(jù)分析和管理等途徑，減少個人現(xiàn)金支付，使民眾獲得更加公平的醫(yī)療服務。

一些國家，諸如肯尼亞、馬拉維、塞拉利昂、馬達加斯加、毛里塔尼亞、布隆迪等，就有效的公共財政管理進行了政策對話，以改善地方層面的戰(zhàn)略采購，并制定和啟動了衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略；利比里亞起草了《國家衛(wèi)生與社會福利籌資政策和計劃》；塞內(nèi)加爾制定了國家籌資戰(zhàn)略路線圖的監(jiān)測和評估計劃；馬里啟動了全民健康覆蓋籌資監(jiān)測委員會；烏干達對艾滋病、結(jié)核病、瘧疾、免疫和生殖、孕產(chǎn)婦、新生兒和兒童健康等項目進行了跨項目效率分析，同時對項目預算改革的過渡進行了評估。[1]47

在醫(yī)療保險制度建立方面，貝寧通過了有關(guān)醫(yī)療保險的評估報告，并將這一報告提升到國家戰(zhàn)略的高度；2021年11月岡比亞通過了《國家醫(yī)療保險計劃法案》，正式生成為法律；尼日利亞為伊莫州的健康福利計劃進行了成本核算，開始實施移動技術(shù)醫(yī)療保險計劃。[1]47在過去幾年，盧旺達社區(qū)醫(yī)療保險覆蓋率高達90%以上，是非洲為數(shù)不多的實行全民醫(yī)療保險的國家。

在國家衛(wèi)生賬戶(NHA)建設方面，盡管各國程度不同，但許多國家都邁出了重要的第一步。有些國家成立了NHA技術(shù)工作組，有些國家對NHA的相關(guān)工作人員進行了數(shù)據(jù)收集、分析和報告的培訓，有些國家最終完成了NHA的制定。[1]48

三、全民健康覆蓋領域的中非合作對策

中非衛(wèi)生合作歷久悠久，已走過了近60年歷程。中非衛(wèi)生合作與推動全民健康覆蓋、實現(xiàn)聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標的愿景高度契合，具有良好的合作基礎。全民健康覆蓋并不是一個獨立的領域，它幾乎涉及整個衛(wèi)生系統(tǒng)，包括衛(wèi)生服務體系、衛(wèi)生籌資體系、人力資源體系、衛(wèi)生信息體系、藥品供應體系、公共衛(wèi)生體系等。非洲國家只有加強整個衛(wèi)生系統(tǒng)的能力，使長板更長，短板不短，才能從根本上提升全民健康覆蓋水平。中非之間在全民健康覆蓋領域的合作應該以平等的視角，構(gòu)建衛(wèi)生健康共同體；同時中方可選取非洲重點推進國，設置與中國全民健康覆蓋相契合的議題，在非洲本土努力與創(chuàng)新的基礎上，助力非洲全民健康覆蓋走完最后幾公里。

(一)開拓中非數(shù)字醫(yī)療合作新方向

中國與非洲都是數(shù)字經(jīng)濟崛起的新興地區(qū)，數(shù)字領域的合作是中非合作共贏的新亮點。近些年來，中國的數(shù)字經(jīng)濟已滲透到醫(yī)療行業(yè)，基本實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的信息化管理，紙質(zhì)文件逐漸被淘汰，智能手機的普及改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)模式。非洲國家也紛紛制定了數(shù)字醫(yī)療戰(zhàn)略。中非雙方應加強信息技術(shù)、人工智能、大數(shù)據(jù)、云服務等領域的合作，特別可以在中國發(fā)展比較成熟的遠程醫(yī)療、在線問診、健康檔案管理、兒童免疫規(guī)劃等方面加強合作，促進非洲醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

此外，中國還應積極參與非洲的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡平臺建設，甚至可以“借力”多邊機構(gòu)參與。非洲目前影響力最大、衛(wèi)生數(shù)據(jù)最為豐富的“綜合非洲衛(wèi)生觀察站”和“國家衛(wèi)生觀察站”，就是在世界衛(wèi)生組織非洲區(qū)域辦公室、倫敦政治經(jīng)濟學院、歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)和政策觀察站以及比爾和梅琳達·蓋茨基金會幫助下創(chuàng)建的。類似這樣建成或在建的衛(wèi)生網(wǎng)絡還有很多，有些因為技術(shù)原因?qū)е戮W(wǎng)絡資源還沒有被充分利用，中國可在這方面幫助非洲有所作為。例如全民健康覆蓋聯(lián)合學習網(wǎng)絡(Joint Learning Network)就是一個由世界各地34個正式及非正式成員國組成的網(wǎng)絡社區(qū)，致力于全民健康覆蓋領域相關(guān)知識的分享和學習。非洲目前已有10個國家成為正式成員國，2個國家為非正式成員國，中國也是非正式成員國，中國可以在網(wǎng)絡數(shù)據(jù)包的開發(fā)使用等方面將自己的經(jīng)驗傳授給非洲國家。

(二)拓寬中非衛(wèi)生領域的人力資源合作范圍

盡管中非衛(wèi)生領域的人力資源合作已持續(xù)多年，而且被多次寫進中非合作論壇官方文件，但是在我國國家衛(wèi)健委2020年對衛(wèi)生受援國所做的問卷調(diào)查中，人力資源培訓仍被列為援外醫(yī)療隊最需要加強改進的地方。同時衛(wèi)生領域人力資源也是非洲國家亟須援助的項目之一。為了提升非洲國家全民健康覆蓋水平，中非人力資源的合作不應僅限于醫(yī)療領域的合作，還應拓展到技術(shù)、經(jīng)濟、社會保障等領域，例如數(shù)字技術(shù)應用的培訓、醫(yī)療保險領域的培訓等。即便在醫(yī)療領域，除了培養(yǎng)專業(yè)臨床醫(yī)生和醫(yī)療管理人員以外，還應結(jié)合非洲醫(yī)療供需矛盾突出的特點，培養(yǎng)一些非專業(yè)但可以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務的人員，讓其分擔一部分醫(yī)療工作，例如鄉(xiāng)村醫(yī)院的麻醉助理師，護理艾滋病人的護士、護工，實驗室輔助人員等等。同時，還應加強中非醫(yī)療教育合作，加強中非醫(yī)學聯(lián)合研究，實行中非醫(yī)學院校與科研機構(gòu)的對口合作機制，在跨學科交流、疫苗研發(fā)等前沿領域?qū)で笸黄啤?/p>

(三)借鑒中國衛(wèi)生改革的成功經(jīng)驗

中國過去幾十年的實踐證明，實現(xiàn)全民健康覆蓋不是高收入國家的特權(quán)，世界各國可以根據(jù)自身條件，探索適合本國實現(xiàn)全民健康覆蓋的路徑和方法。在中華人民共和國建國伊始，以“預防為主”的衛(wèi)生工作方針使中國在短時期內(nèi)有效控制了危害人民健康的主要傳染病和地方病，摘掉了“東亞病夫”的帽子；改革開放后，通過基本社會醫(yī)療保險制度的建立和完善，于2013年實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障制度的人口全覆蓋；我國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃期間，中國基本建立了全民健康覆蓋的公共衛(wèi)生服務體系。中國實現(xiàn)全民健康覆蓋的經(jīng)驗可以總結(jié)為：重視發(fā)揮政府主導作用；堅持預防為主原則；以農(nóng)村為重點，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設，完善全民健康保障制度等。非洲許多國家當前的經(jīng)濟社會發(fā)展水平與中國全民健康起步時期相似，特別是廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療水平十分落后，中國的“關(guān)口前移、預防為主”、“赤腳醫(yī)生”、“愛國衛(wèi)生運動”、農(nóng)村分級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度等理念和實踐值得非洲國家借鑒。

(四)發(fā)揮中非雙方傳統(tǒng)醫(yī)學領域的合作優(yōu)勢

中非傳統(tǒng)醫(yī)學都擁有巨大寶庫，長期以來為中非人民的健康做出了重要貢獻，特別是在新冠肺炎疫情期間，傳統(tǒng)醫(yī)學在抗擊疫情中發(fā)揮了不容小覷的作用。此外，在當前復雜的國際形勢及輿論環(huán)境下，中非傳統(tǒng)醫(yī)學合作也可以“繞過”西方醫(yī)學合作的諸多挑戰(zhàn)和干擾，另辟蹊徑。

由于中非傳統(tǒng)醫(yī)療理論和文化風俗存在差異，其合作也面臨交流和傳播中的一些問題。因此，中非合作要注重文化傳播的雙向互動，淡化“以我為主”的觀念，消除傲慢與偏見，尋找共同點，選擇有益于中非文化相互理解和尊重的元素，并用現(xiàn)代語言明確地表達出來，便于普及、交流和達成共識。同時要做好輿論引導，淡化政府背景，少談文化，多談醫(yī)療，避免遭受“文化入侵”的詬病，利用外媒講好中國故事。中國醫(yī)藥監(jiān)管部門應制定、出臺相關(guān)政策，規(guī)范中醫(yī)藥出口標準，加強出口過程監(jiān)管，不讓假冒偽劣產(chǎn)品流入非洲市場。加強與非洲政府機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，建立審查機制，保證當?shù)刂嗅t(yī)從業(yè)者的專業(yè)素質(zhì)。順應世界醫(yī)藥發(fā)展趨勢，將中藥標準與國外主流市場藥品標準制定相融合，編寫說明詳細的藥品使用書，明確有效成分及其含量，闡明不良反應和注意事項，消除臨床醫(yī)生使用中的疑慮。研究當?shù)丶膊∽V，打出適合當?shù)氐娜^產(chǎn)品，經(jīng)典的藥物結(jié)合中醫(yī)的經(jīng)典應用方法，使中醫(yī)藥的療效發(fā)揮到極致。

(五)加強中非雙方治國理政的交流

中國的經(jīng)驗固然重要，但非洲國家只有解決了自身發(fā)展中的問題，才能將中國經(jīng)驗最大化地利用。全民健康覆蓋歸根到底是發(fā)展的問題，而發(fā)展說到底需要實現(xiàn)自主發(fā)展。非洲國家要克服長期以來在國家治理中存在的一些問題，比如腐敗、盲目追隨西方的價值觀和政治模式等，同時要加強政府部門的領導能力與治理水平，提高非洲國家干部的素質(zhì)和解決問題的能力，保證政策的持續(xù)性與一致性，積極創(chuàng)造條件確保非洲的資源在促進國家發(fā)展和實現(xiàn)國家政治意愿的過程中發(fā)揮更大作用。只有這樣，才能為中非合作創(chuàng)造必要的條件和持續(xù)發(fā)展的空間。

中國在提供發(fā)展援助的時候，要秉持真實親誠的理念，遵循正確的義利觀，要將中國發(fā)展經(jīng)驗和優(yōu)勢同非洲發(fā)展特點和需求充分對接，加強治國理政經(jīng)驗交流，為非洲國家提供造血能力，使中非衛(wèi)生合作成為可持續(xù)的、具有自我更新和成長能力的合作。

結(jié) 語

全民健康覆蓋，不讓一個國家掉隊，是國際社會始終追求的目標。自2000年至今，非洲國家通過本土治理與創(chuàng)新，在全民健康覆蓋方面取得了實質(zhì)性進展，國家層面的整體服務覆蓋率有所提高，但在次國家層面仍然存在不平等現(xiàn)象，不同社會經(jīng)濟群體的覆蓋率也存在差異，經(jīng)濟風險仍然是該地區(qū)全民健康覆蓋進程中的最主要問題，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比例較低，大多數(shù)國家仍然在為《阿布賈宣言》中設定的國內(nèi)衛(wèi)生籌資目標而努力。

加強中非在全民健康覆蓋領域的合作，借鑒中國經(jīng)驗，探索適合非洲的健康發(fā)展路徑，加快解決非洲國家衛(wèi)生服務不平等現(xiàn)象，增強經(jīng)濟風險保護能力，建立多元化的籌資體系，關(guān)注COVID-19后非洲衛(wèi)生體系的復原力建設，提升非洲國家的治理能力，既符合非洲國家的切實需求，也為中國破解發(fā)展困局、提供全球公共產(chǎn)品以契機和動力，對于中非雙方都有重要意義。特別是在當今大國競爭、中美博弈、俄烏沖突的背景下，中非之間秉持真誠平等、互利共贏、公平正義、進步創(chuàng)新、開放包容的精神，全面推進中非合作落地，為今世后代打造更加美好的中非關(guān)系前景，對于推動全球減貧事業(yè)，促進世界和平，構(gòu)建人類命運共同體具有典范意義。

注釋：

①1978年，國際初級衛(wèi)生保健會議通過了《阿拉木圖宣言》，明確了初級衛(wèi)生保健的概念，將“2000年人人享有衛(wèi)生保健”作為一項全球戰(zhàn)略目標，指出初級衛(wèi)生保健是實現(xiàn)這一目標的關(guān)鍵和基本途徑；2000年聯(lián)合國通過的8項千年發(fā)展目標中，有3項目標涉及健康的普惠性，使得“人人享有衛(wèi)生保健”的愿景獲得了新的發(fā)展動力。上述倡議和目標雖然沒有明確提出“全民健康覆蓋”的概念，但其核心內(nèi)涵和工作內(nèi)容均是圍繞全民健康覆蓋展開的。

②按照世界衛(wèi)生組織的定義，當家庭衛(wèi)生支出超過家庭總支出或收入的10%時，就面臨著災難性衛(wèi)生支出的風險。

③研究表明，當自付費用所占比例下降到衛(wèi)生總費用的15%～20%時，發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率較低。

④世界衛(wèi)生組織非洲區(qū)域包括除摩洛哥、突尼斯、阿爾及利亞、埃及、蘇丹、吉布提、索馬里之外的47個非洲國家，上述7個國家雖然地理上屬于非洲，但在世界衛(wèi)生組織的分區(qū)中被劃分到中東區(qū)域。

⑤Rethinking assumptions about delivery of healthcare:implications for universal health coverage.https://www.bmj.com/content/bmj/361/bmj.k1716.full.pdf,p.2.

⑥該網(wǎng)站網(wǎng)址為：https://aho.afro.who.int/af.

⑦該網(wǎng)站網(wǎng)址為：https://aho.afro.who.int/data-by-country/af.

⑧這個系統(tǒng)是針對低資源地區(qū)基層工作者開發(fā)的，雖然名為“地區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)”，但它不僅僅是專為醫(yī)療領域而設計的，而是一個通用的數(shù)據(jù)采集、上報、分析和可視化平臺，方便基層工作者上傳數(shù)據(jù)，逐級上報，讓政府可獲得全國的分析報表，從各個維度掌握各級行政區(qū)域的狀況。

⑨Lionesses of Africa.Gaby lobban-the startup story of a South African techpreneur providing an innovative way of accessing professional healthcare advice online.https://www.lionessesofafrica.com/blog/2015/12/11/the-startup-story-of-gaby-lobban.

⑩HARRIS E.Cardiopad:au coe ur des communautés rurales d’Afrique.https://www.wipo.int/wipo_magazine/fr/2014/05/article_0002.html.