湯玉梅 張桂菊 馬靜

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科三病區(qū)，河南 鄭州 450003)

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是目前世界上發(fā)病率排名第三的癌癥，近年來隨著生活方式的改變，發(fā)病率逐年上升，全球平均每年發(fā)病率高達(dá)120萬例，死亡率約占50%〔1〕。腸造口術(shù)是外科常見的治療手段之一，分為臨時(shí)性造口和永久性造口。造口患者術(shù)后的護(hù)理至關(guān)重要，護(hù)理不當(dāng)可出現(xiàn)術(shù)后造口水腫、出血、脫垂、狹窄等并發(fā)癥，給患者帶來極大的身體、心理傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔2〕。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)治療目的不單單是挽救患者的生命，而是更重視生存質(zhì)量?！鞍Y狀群”成為近些年來癌癥患者癥狀管理領(lǐng)域的新熱點(diǎn)，指的是2個(gè)或2個(gè)以上同時(shí)發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)的癥狀集合，且癥狀間不需要共同病原學(xué)機(jī)制〔3〕。既往的研究多重視單一癥狀，對(duì)腸造口患者癥狀群的研究較少，尤其是缺乏針對(duì)老年腸造口患者康復(fù)過程中的癥狀群研究〔4〕。本研究通過探討大腸癌腸造口術(shù)后患者康復(fù)過程中的癥狀類型，分析生活質(zhì)量與癥狀群的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣法，對(duì)2020年1月至2021年3月于河南省人民醫(yī)院就診的腸造口術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②病理學(xué)檢查確診為大腸癌且不伴有其他癌癥；③行造口術(shù)后1個(gè)月；④認(rèn)知功能正常，能獨(dú)立或在他人幫助下完成問卷；⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；②伴有全身感染或合并其他嚴(yán)重疾病者；③已經(jīng)參加其他臨床試驗(yàn)或相關(guān)治療。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷150份，回收有效問卷134份(89.33%)。134例腸造口患者的年齡60～82〔平均(72.89±6.35)〕歲，男80例，女54例，文化程度：初中及以下72例，高中及中專34例，大專及以上28例；人均月收入：<1 000元55例，1 000～2 000元58例，>2 000元21例；有醫(yī)保119例；病理診斷：腺癌111例，黏液癌18例；腺瘤惡變3例，類癌2例；職業(yè)：在職29例，非在職：105例；臨床分期：A 1例，B 81例，C 45例，D 7例；造口類型：臨時(shí)性造口82例，永久性造口52例；造口部位：回腸造口74例，乙狀結(jié)腸造口47例，橫結(jié)腸造口13例。

1.2研究方法 采用問卷調(diào)查法。①一般情況調(diào)查表。由研究團(tuán)隊(duì)自行編制，包括社會(huì)人口學(xué)資料(性別、年齡、職業(yè)、文化程度、人均月收入及醫(yī)保類型)和疾病相關(guān)資料(病理診斷、Dukes臨床分期、造口類型、造口部位)。②中國大腸癌造口患者癥狀評(píng)估量表〔5〕。由郝建玲編制，共包含46個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說明患者癥狀越嚴(yán)重。總量表 Cronbach α為 0.910，分量表在0.731～0.937。③歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心問卷(EORTC QLQ-C30)〔6,7〕。該量表共有30個(gè)條目，分為9個(gè)部分即癥狀量表(疲勞、惡心嘔吐和疼痛)、功能量表(認(rèn)知、情緒、軀體、角色、和社會(huì)功能)、癥狀子量表(疲倦、氣促、食欲喪失、惡心嘔吐、失眠、疼痛、腹瀉、便秘、經(jīng)濟(jì)困難)和總體生活質(zhì)量。功能量表和生活質(zhì)量維度為得分越高越好；癥狀量表和癥狀子量表為得分越高該癥狀越嚴(yán)重。

1.3資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員對(duì)納入患者進(jìn)行一對(duì)一的問卷調(diào)查。選擇患者出院或復(fù)查時(shí)進(jìn)行資料的收集，調(diào)查前與患者有效溝通，簽署知情同意書；調(diào)查時(shí)采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，避免資料收集時(shí)出現(xiàn)不一致；填寫完成后當(dāng)場(chǎng)回收并查缺補(bǔ)漏隨時(shí)解答患者的疑問；數(shù)據(jù)錄入時(shí)進(jìn)行雙人核對(duì)，確保資料的準(zhǔn)確性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，癥狀群與生存質(zhì)量的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1老年腸造口患者的癥狀群 按照嚴(yán)重程度主要分為：心理癥狀群、能量缺乏癥狀群、消化系統(tǒng)癥狀群、疼痛癥狀群。心理癥狀群的嚴(yán)重程度均分為(1.98±0.73)分，主要包括自卑、主觀幸福感下降、情緒低落、悲傷、注意力過度集中于造口、社交障礙、焦慮不安、失眠、自身魅力減小、精神緊張；能量缺乏癥狀群的嚴(yán)重程度均分為(1.61±0.67)分，主要包括口干、體重下降、乏力、發(fā)熱、出汗；消化系統(tǒng)癥狀群的嚴(yán)重程度均分為(1.48±0.65)分，主要包括食欲下降、(造口袋中)糞便帶黏液、原肛門排出黏液、排尿困難；疼痛癥狀群的嚴(yán)重程度均分為(1.43±0.58)分，主要包括腹痛、臀部肛門直腸疼痛、造口周圍皮膚疼痛、肛門或直腸下墜感。老年腸造口患者前20位癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度，見表1。

表1 老年腸造口患者常見癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度

2.2老年腸造口患者生存質(zhì)量 各維度及總分依從為：功能量表(31.40±5.46)分、癥狀量表(13.93±4.13)分、癥狀子量表(9.58±3.18)分、總生存質(zhì)量(7.58±3.14)分。老年腸造口患者各癥狀群與功能量表和總生存質(zhì)量得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，各癥狀群與癥狀量表和癥狀子量表得分呈正相關(guān)(P<0.001)，見表2。

表2 老年腸造口患者癥狀群與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析(r值)

3 討 論

彭雪〔8〕通過聚類分析得到能量缺乏癥狀群、胃腸道癥狀群、疼痛心理癥狀群和體液缺失癥狀群。郝建玲〔5〕通過探索性因子分析得到能量缺乏癥狀群、心理癥狀群、疼痛癥狀群和食欲下降-排泄相關(guān)癥狀群，且隨造口時(shí)間的延長，癥狀群嚴(yán)重程度均而降低。本次調(diào)查分析得到的心理癥狀群、能量缺乏癥狀群、消化系統(tǒng)癥狀群、疼痛癥狀群與既往研究基本一致，同時(shí)主觀幸福感下降、情緒低落、悲傷、注意力過度集中于造口、社交障礙、焦慮不安是本次調(diào)查得到的癥狀中發(fā)生率較高的幾個(gè)，它們同屬于心理癥狀群，說明面對(duì)腸造口患者時(shí)除了解決患者的造口相關(guān)問題，還應(yīng)尤其注意患者的心理健康。腸造口改變了患者的生活方式，同時(shí)造口相關(guān)并發(fā)癥也為患者帶來很大程度的困擾，例如：造口缺血壞死、出血、皮膚黏膜分離、感染、周圍皮膚炎癥、腸造口回縮、狹窄不全梗阻、造口旁疝等，需要患者積極尋求治療和護(hù)理〔9〕。但是在實(shí)際過程中，患者預(yù)后受到多種因素影響，例如：經(jīng)濟(jì)水平、自理程度、過去有無經(jīng)歷過負(fù)性事件、造口術(shù)后時(shí)間等因素的影響，臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，綜合評(píng)估患者的癥狀發(fā)生情況，有針對(duì)性地制定醫(yī)療措施〔10〕。

胡芳等〔11〕采用第3版歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心量表調(diào)查60例腸造口患者，結(jié)果患者出院時(shí)、出院1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)期生活質(zhì)量得分分別為(6.68±1.490)分、(9.12±1.474)分和(10.80±1.695)分。陸鳳清等〔12〕用炎癥性腸病問卷(中文版)對(duì)門診腸造口患者評(píng)估，患者的生存質(zhì)量在(192.05±13.75)分。岳愛學(xué)等〔13〕對(duì)103例腸造口患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果患者術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量水平顯著低于國內(nèi)常模。本次調(diào)查得到的生存質(zhì)量總分為(7.58±3.14)分，與胡芳等〔11〕的結(jié)果一致。與健康相關(guān)的生活質(zhì)量是一種多維結(jié)構(gòu)〔14〕，指在疾病或治療情況下的身體、情感、社會(huì)、認(rèn)知和精神功能狀態(tài)。在我國，每年約有10萬例患者接受腸造口手術(shù)。由于腸造口并發(fā)癥，患者的生活受到很大程度限制，健康的心理和社會(huì)功能也可能因身體形象的改變和社會(huì)互動(dòng)的缺乏而受到破壞。Nichols〔15〕認(rèn)為腸造口患者在心理健康、精神活力、社會(huì)功能和角色情感方面受損。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述還顯示，造口帶來的相關(guān)問題，如抑郁、氣味、便秘、外表變化、疲勞感等問題深刻影響患者的生存質(zhì)量。

楊慧茹等〔16〕對(duì)膀胱癌造口患者的生存質(zhì)量研究顯示，與造口相關(guān)的生理問題和心理功能對(duì)生存質(zhì)量有顯著影響。Zajc等〔17〕對(duì)直腸癌造口患者的生存質(zhì)量調(diào)查分析，結(jié)果造口對(duì)患者社交功能和男性的性功能(主要是勃起和射精功能障礙)有明顯的負(fù)面影響。本研究中老年腸造口患者的各癥狀群與生存質(zhì)量密切相關(guān)，其中癥狀群嚴(yán)重程度越低，患者的功能量表和總生存質(zhì)量得分越高；癥狀群嚴(yán)重程度越高，癥狀量表和癥狀子量表得分越高。癥狀群通過影響患者的生理功能、心理狀態(tài)和生存質(zhì)量來影響預(yù)后，長期的癥狀困擾、慢性疼痛等均會(huì)對(duì)患者的生活產(chǎn)生不同程度的影響，并且患者的癥狀群越多，預(yù)后越差。但也有研究顯示，≥55歲的患者生存質(zhì)量并未受到癥狀的顯著影響〔18〕，認(rèn)為年齡的增加有利于患者保持良好的心理狀態(tài)。

更好的應(yīng)對(duì)癥狀群帶來的負(fù)面影響需要腸造口患者擁有較高的自我管理能力，但是目前，我國腸造口患者的自我管理能力有待提高〔19〕。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增加評(píng)估，同時(shí)制訂個(gè)體化的健康教育方案，以提升患者的疾病自我管理能力，改善生存質(zhì)量。目前，腸造口技術(shù)日新月異，腸造口門診也在部分地區(qū)設(shè)立〔20〕，傷口造口門診采用先進(jìn)的造口傷口?？萍夹g(shù),為患者出院后的延續(xù)性醫(yī)療提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高提高患者的生存質(zhì)量。未來在傷口造口領(lǐng)域，需要不斷壯大造口專科人才隊(duì)伍，開發(fā)更經(jīng)濟(jì)適宜的耗材，以更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來提高腸造口患者的生存質(zhì)量。