任英杰 汪桂青 趙美英 李平

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

纖支鏡吸痰灌洗是治療重癥肺炎的重要方法，能夠直觀清除病變部位分泌物，緩解患者氣道阻塞，改善患者通氣功能〔1〕。但由于老年重癥肺炎患者病情較重，加上多種因素影響，導(dǎo)致纖支鏡吸痰灌洗治療的效果欠佳，最終引起呼吸衰竭、低氧血癥等并發(fā)癥，甚至造成心臟、腎臟損傷，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化〔2,3〕。因此，對(duì)老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的影響因素進(jìn)行分析，并加以干預(yù)治療，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。本研究擬分析老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2019年10月至2020年10月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的60例重癥肺炎經(jīng)纖支鏡吸痰灌洗治療有效的老年患者臨床資料，納入預(yù)后良好組；將同期我院收治的60例重癥肺炎纖支鏡吸痰灌洗治療無(wú)效的老年患者臨床資料納入預(yù)后不良組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》〔4〕中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受纖支鏡吸痰灌洗治療；③入院后生存期>2 w；④臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心律失常等疾??；②存在活動(dòng)性大咯血癥狀；③合并主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重高血壓；④合并膿毒性休克、腎衰竭等疾?。虎莅准?xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L；⑥近期內(nèi)接受過(guò)糖皮質(zhì)激素治療。預(yù)后良好組男37例，女23例；年齡60～85歲，平均(72.83±2.59)歲；病程2～12 d，平均(6.83±1.96)d。預(yù)后不良組男38例，女22例；年齡61～83歲，平均(72.78±2.51)歲；病程2～13 d，平均(6.88±2.02)d。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 所有患者接受纖支鏡吸痰灌洗治療：使用纖支鏡(海醫(yī)光儀器有限公司，型號(hào)：XZ-10)置入患者氣管內(nèi)，吸出病變處痰液后送檢，并將纖支鏡末端送至支氣管開(kāi)口處，使用30 ml生理鹽水(37℃)沖洗，采用負(fù)壓吸引進(jìn)行3～4次灌洗；灌洗后根據(jù)患者具體情況注入抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物，每周治療2～4次，連續(xù)治療2 w。

1.3基線資料收集方法 查閱120例老年重癥肺炎患者的病歷資料，統(tǒng)計(jì)患者合并基礎(chǔ)疾病〔高血壓(血壓≥140/90 mmHg)、糖尿病(隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L)〕、合并腦梗死、吸煙史、體重指數(shù)、體溫、血清前白蛋白、血清膽堿酯酶、病原微生物、機(jī)械通氣情況。

1.4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 采集患者空腹靜脈血5 ml，使用H2500R型離心機(jī)(3 500 r/min)離心10 min，采用散射比濁法測(cè)定血清前白蛋白水平(試劑盒購(gòu)自浙江藍(lán)怡醫(yī)藥有限公司)，采用比色法測(cè)定血清膽堿酯酶水平(試劑盒購(gòu)自廣東環(huán)凱生物技術(shù)有限公司)；正常值：血清前白蛋白213.0～441.9 mg/L，血清膽堿酯酶130～310 U/L。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組吸煙史、體重指數(shù)、體溫、病原微生物差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組合并基礎(chǔ)疾病、腦梗死比例明顯高于預(yù)后良好組，血清前白蛋白、膽堿酯酶水平明顯低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的單項(xiàng)Logistic回歸分析 將纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，將結(jié)果2.1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，其中合并基礎(chǔ)疾?。?=有，0=無(wú)；合并腦梗死：1=有，0=無(wú)。經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病、合并腦梗死是老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，血清前白蛋白水平高、血清膽堿酯酶水平高是老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的單項(xiàng)Logistic回歸分析

2.3老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的多元Logistic回歸分析 將纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，并將基線資料檢驗(yàn)結(jié)果P值放寬至<0.2，納入符合條件的自變量及體溫，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，血清前白蛋白水平高、血清膽堿酯酶水平高是老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的多元Logistic回歸分析

3 討 論

重癥肺炎是老年人的常見(jiàn)病，可引起痰液分泌增多，阻塞氣道，若治療不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高〔5〕。臨床常使用纖支鏡吸痰灌洗清除局部黏液、痰栓，改善患者通氣功能，但部分患者的治療效果有限〔6〕。因此，分析老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的影響因素至關(guān)重要。

本研究結(jié)果初步推測(cè)老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良可能受合并基礎(chǔ)疾病、合并腦梗死、血清前白蛋白、血清膽堿酯酶影響，且經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸進(jìn)一步證實(shí)。分析上述因素，合并基礎(chǔ)疾病及合并腦梗死：由于老年重癥肺炎患者中多伴有一種或多種合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、腦梗死等，可加重細(xì)菌感染程度，而多數(shù)患者在發(fā)生重癥肺炎后，會(huì)快速進(jìn)展為多器官衰竭，導(dǎo)致患者器官功能失代償〔7，8〕。另外，合并腦梗死的患者經(jīng)纖支鏡吸痰灌洗治療后，由于后顱窩神經(jīng)麻痹，易導(dǎo)致患者意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床等，使患者排痰能力降低，痰液易對(duì)支氣管造成阻塞，同時(shí)可增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果及預(yù)后〔9，10〕。但本研究經(jīng)多元回歸分析顯示，合并基礎(chǔ)疾病、合并腦梗死并非老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的影響因素，可能是受其他因素影響所致。針對(duì)老年重癥肺炎存在多種合并基礎(chǔ)疾病的患者，尤其是合并腦梗死患者，應(yīng)充分評(píng)估患者病情，在纖支鏡吸痰灌洗治療后，仍應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行吸痰處理，密切觀察痰液顏色、黏稠度，監(jiān)測(cè)患者氧飽和度、二氧化碳分壓等指標(biāo)，加強(qiáng)抗感染、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，以改善患者預(yù)后。

白蛋白主要由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，具有多種生理功能，如運(yùn)輸物質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)機(jī)體、維持血漿膠體滲透壓等，而前白蛋白與白蛋白相比，敏感性更高，可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況〔11〕。而老年重癥肺炎患者血清前白蛋白水平偏低，主要是由于患者多處于高分解代謝狀態(tài)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗過(guò)量，可導(dǎo)致蛋白分解增加，且會(huì)使機(jī)體內(nèi)多種蛋白酶活性受到影響，使患者食欲減退，更容易引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者預(yù)后〔12，13〕。同時(shí)，前白蛋白也具有代謝廢物、清除毒素、抑制炎癥等作用，在急性感染期易被大量消耗，導(dǎo)致其水平隨炎癥反應(yīng)的加重而降低〔14〕。因此，針對(duì)血清前白蛋白水平偏低者，在纖支鏡吸痰灌洗的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)可靜脈滴注白蛋白，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，抑制炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后。血清膽堿酯酶主要由肝臟合成，為假性膽堿酯酶，在重癥肺炎患者機(jī)體內(nèi)其水平主要由產(chǎn)生與消耗的比值決定，細(xì)菌、病毒感染后，可使中性粒細(xì)胞釋放蛋白類(lèi)物質(zhì)、蛋白酶及炎性遞質(zhì)等，導(dǎo)致肝臟合成膽堿酯酶的能力減弱〔15，16〕。而重癥肺炎患者胃腸功能降低，可導(dǎo)致負(fù)氮平衡，使合成膽堿酯酶的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少，同時(shí)肺部牽張感受器敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致大量乙酰膽堿釋放，抑制膽堿酯酶活性，從而使血清膽堿酯酶水平降低〔17〕。另外，血清膽堿酯酶能夠反饋性調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，通過(guò)“膽堿能抗炎通路”抑制重癥肺炎患者的炎癥反應(yīng)，使血清膽堿酯酶合成減少〔18〕。針對(duì)血清膽堿酯酶水平偏低者，在纖支鏡吸痰灌洗治療后，仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者炎癥反應(yīng)程度，一旦患者再次出現(xiàn)呼吸困難、二氧化碳潴留等情況，應(yīng)立即采取無(wú)創(chuàng)通氣治療，必要時(shí)行有創(chuàng)通氣，改善患者預(yù)后。

綜上，老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良受血清前白蛋白、血清膽堿酯酶水平的影響，可根據(jù)患者情況采取相應(yīng)干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。