丁斌，石青

（1.九江市第一人民醫(yī)院消化內科，江西九江 332000；2. 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院浙江省重型肝胰疾病診治重點實驗室，浙江溫州 325000）

痔瘡分為內痔、外痔和混合痔，是最常見的良性肛腸疾病之一。據(jù)悉，39.0%的成年人有痔瘡，且好發(fā)于45～65 歲，其中44.7%的人群有臨床癥狀[1]。痔瘡形成考慮與直腸肛門靜脈叢壓力增加有關[2]，還與肥胖、懷孕、慢性腹瀉和肝硬化腹水等相關[2-4]。內痔的臨床表現(xiàn)為：便后出血、脫肛和肛周不適等，導致上述癥狀的主要原因可能是肛門靜脈血流瘀滯以及肛墊結締組織下移、退化[5]。針對內痔的治療主要依賴于臨床癥狀及其嚴重程度[6]，治療方法主要有內鏡下硬化術、膠圈套扎術和外科手術等[7]。本研究旨在探討內痔內鏡下硬化術的特點、治療效果和患者滿意度，并與外科吻合器痔上黏膜環(huán)切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析九江市第一人民醫(yī)院2015年3月－2020年8月因“便血、肛門不適等”就診的，完善腸鏡檢查并診斷為內痔及混合痔的患者的臨床資料，根據(jù)采取的手術方式和納入排除標準選擇100 例患者，將施行內鏡下硬化術的患者作為硬化組，施行PPH的作為PPH 組，兩組各50 例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。硬化組50 例（男24 例，女26 例），平均年齡為（48.4±15.0）歲；PPH 組50 例（男16例，女34 例），平均年齡為（50.4±12.1）歲，兩組患者性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準為符合2018年美國痔瘡臨床實踐管理指南[8]中內痔的診斷標準，且符合兩種手術方式的適應證。排除標準：①對聚桂醇過敏者；②妊娠哺乳期婦女；③合并精神障礙無法配合治療者；④合并心、腦、肺、肝腎功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病或者凝血功能障礙者。

表1 兩組患者性別和年齡比較Table 1 Comparison of gender and age between the two groups

1.2 手術方法

1.2.1 硬化組硬化組行內痔內鏡下硬化術治療。術前灌腸3次，患者取左側臥位，碘伏消毒肛門及其周圍，腸鏡前端帶透明帽進鏡，觀察痔核數(shù)量和部位，用5 mL 注射器抽取聚桂醇注射液，以4 mm 23G內鏡一次性注射針（針頭斜面向上30°～45°）在齒狀線以上對內痔黏膜下層注射，針刺入后回抽無血可注入聚桂醇，以觀察到痔體腫脹且呈灰白色水泡狀隆起、血管紋理清晰為準。注射完抽出針頭，用透明帽壓迫2 或3 min，繼續(xù)上述方法完成其他痔核注射。術后24 h內常規(guī)使用抗生素預防感染。

1.2.2 PPH 組PPH組采用常規(guī)PPH術。硬膜外麻醉后取截石位，充分擴肛還納內痔，置入肛門擴張器，放入荷包縫合器，距齒狀線上約3～5 cm處行環(huán)狀荷包縫合，旋松環(huán)形吻合器，收緊、結扎縫合線，激發(fā)吻合器并保持其關閉狀態(tài)后，松開吻合器并取出，止血，結束手術。術后行鎮(zhèn)痛和預防感染等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標和療效判斷

比較兩組患者手術時間、住院時間、住院費用和患者滿意度。記錄術后1～7 d 的疼痛程度與并發(fā)癥（包括出血、感染、排便困難和肛門失禁等）情況，疼痛程度采用數(shù)字分級評分法（numerical rating scale，NRS）判定[9]。隨訪6個月并評估療效，治愈：患者痔核與臨床癥狀完全消失，肛管恢復正常解剖結構；好轉：臨床不適癥狀較治療前明顯改善，痔核明顯縮小無脫出；無效：治療前后癥狀無改善；復發(fā)：術后隨訪癥狀再發(fā)，并需再次行藥物或手術治療[10]；有效率= （治愈+好轉）/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；對不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗處理；計數(shù)資料用例（%）表示，采用四表格χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

硬化組手術時間短于PPH 組，術中出血量少于PPH 組，住院時間短于PPH 組，住院費用少于PPH組，且硬化組患者滿意度明顯較高，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PPH組在術后使用鎮(zhèn)痛泵，患者均有不同程度的肛門不適和疼痛，術后1～7 d NRS 評分仍明顯高于硬化組（P＜0.05）。見表2。硬化組在大便不盡感、墜脹、急便和便頻等方面優(yōu)于PPH組，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者臨床指標比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者臨床指標比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups （±s）

注：?為Z值

組別硬化組（n=50）PPH組（n=50）t/Z值P值肛門NRS評分/分1（1）6（3）-10.42?0.000手術時間/min 10.5±3.8 15.6±4.9 0.88 0.000術中出血量/mL 8.6±2.9 21.3±5.7 1.26 0.000住院時間/d 5（2）9（4）-15.14?0.000住院費用/萬元0.9±0.4 1.8±0.4 0.12 0.000患者滿意度/%97（2）86（8）-82.91?0.000

2.2 兩組患者治療情況比較

硬化組有3 例患者術后1 周內再次便血，經過局部藥物治療后癥狀緩解；PPH 組有9 例患者術后1～10 d內反復出現(xiàn)便血，經反復換藥及局部用藥后癥狀逐漸緩解，未再次行手術處理。硬化組出現(xiàn)1 例感染；PPH 組術后出現(xiàn)4 例合并感染，其中1 例引起全身膿毒血癥，給予抗生素治療、局部用藥等治療后癥狀逐漸緩解。PPH 組有1 例患者術后第2 天出現(xiàn)排尿困難、尿道刺激痛，有2例患者出現(xiàn)肛門失禁、肛門狹窄，而硬化組無此類并發(fā)癥。硬化組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.0%，PPH組為32.0%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。硬化組術后出血及感染的發(fā)生率低于PPH 組，但兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P值為0.065和0.170）。術后隨訪6個月，硬化組治愈36 例，好轉11 例，無效3 例，PPH 組治愈28 例，好轉16 例，無效6 例，兩組患者總體療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較 例（%）Table 3 Comparison of treatment effects between the two groups n（%）

3 討論

近年來，痔的發(fā)病率逐年上升，且隨年齡的增長而逐漸加重。內痔是肛墊的支持結構，亦是動靜脈吻合及血管叢發(fā)生的病理性改變和移位[11]。針對痔的病因和發(fā)病機制主要有靜脈曲張學說、肛墊下移學說、細菌感染學說和血管增生學說等[12]。指南[8]將內痔分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度，對于Ⅰ度、Ⅱ度及部分Ⅲ度內痔，若藥物治療無效，首選內鏡套扎和硬化劑治療。

內鏡下套扎術后常合并疼痛，還會出現(xiàn)出血、排尿功能障礙和感染等并發(fā)癥[13]。隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡下硬化術逐漸成為最常用的治療內痔的方法，尤其適用于Ⅰ度和Ⅱ度內痔。聚桂醇作為一種新型硬化劑已運用于治療內痔的內鏡下硬化術中[14]，它的作用機制如下：通過痔核內注射聚桂醇，使痔內血管周圍形成纖維化，保護薄弱的血管，避免因排便等因素損傷痔內血管而出血；硬化劑可使結締組織形成瘢痕樣改變，也可上提松弛的直腸黏膜或下移的肛墊，起固定和懸吊作用；通過血管內注射硬化劑刺激血管，引起不可逆的血管內皮細胞損傷，痔核周圍黏膜組織中會產生無菌性炎癥反應，形成肉芽組織，使血管閉塞和纖維化，緩解痔靜脈的擴張和充血，使痔核發(fā)生萎縮，從而達到治療的目的[14-15]。一方面，因PPH手術必須在脊柱麻醉下完成，所以PPH組必須行術前評估，完善術前相關檢查，通過麻醉評估后才能實施，而內鏡下硬化術無需任何麻醉，也就不需麻醉評估；另一方面，PPH組必須口服瀉藥清潔腸道，而硬化組只需2 或3 次直腸灌腸即可。同時，本研究也表明硬化組手術時間、住院時間、住院費用均明顯少于PPH 組，且患者滿意度明顯高，說明內鏡下硬化術治療內痔具有操作簡單、住院時間短、費用低、患者接受度高的優(yōu)勢。

有研究[16]表明，PPH術后發(fā)生吻合口狹窄的概率為0.8%～8.8%，也有發(fā)生傷口疼痛、尿潴留、出血、潰瘍、感染和壓力性尿失禁等并發(fā)癥風險[17-18]。本研究觀察術后1～7 d患者疼痛程度及各種并發(fā)癥發(fā)生情況，結果表明，硬化組的治療效果優(yōu)于PPH 組，與其他研究[19]結果一致。PPH術后疼痛的原因考慮與吻合口位置過低有關，因齒狀線以下有大量脊神經支配，手術過程中容易損傷齒狀線以下組織，引起神經損傷，導致術后出現(xiàn)劇烈疼痛，雖然術后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，但吻合釘會反復刺激，引起疼痛及肛周不適，甚至需要持續(xù)使用止痛藥[20]；而硬化組在齒狀線以上自主神經支配區(qū)域行黏膜下注射，術中及術后幾乎沒有任何疼痛和不適感，同時輔以透明帽保持內鏡下視野，操作不受肛門括約肌松弛度的影響。PPH術后出血的原因可能是：術中直腸黏膜切除不夠完整以及吻合口滲血等，硬化組采用硬化劑注射至痔核或黏膜下組織，直接發(fā)揮藥物作用，內鏡前端帶有透明帽，可以直視下準確把控操作角度、方向和深度，最大程度地避免了硬化劑異位注射所致的醫(yī)源性損傷，且患者術中出現(xiàn)活動性滲血時，還可使用透明帽壓迫止血，安全有效[21]。本研究中，硬化組術后出血的發(fā)生率略低于PPH 組，可能與PPH 術后僅常規(guī)使用止血紗布局部止血有關。PPH 術后吻合釘外露、腸道準備不充分，可能導致術后感染，而硬化組幾乎無感染發(fā)生，但兩組患者感染發(fā)生率均很低，考慮與術后使用抗生素預防感染有關。PPH 術可引起吻合口狹窄，從而導致術后肛門狹窄和排便困難，麻醉也可引起術后膀胱逼尿肌功能障礙，患者會陰部常有不適，而床上排尿會帶來心理壓力，這些因素導致排尿困難，出現(xiàn)尿潴留，而硬化組保留了肛墊的生理功能，不需要麻醉，手術無切口，創(chuàng)傷小，術后不會發(fā)生感覺性排便失禁和肛門狹窄等，減少了患者的痛苦，恢復快速，第2 天即可投入到工作生活當中。兩組患者的治療效果相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明兩種手術方式均可達到較好的治療效果，與其他研究[22]結果一致。

綜上所述，內鏡下硬化術與PPH 治療內痔比較，前者住院時間縮短，住院費用減少，術后疼痛減輕，并發(fā)癥發(fā)生率降低，患者接受度及滿意度升高，操作簡單，恢復快，安全性高，治療效果好，值得臨床推廣應用。