李毅力，孫宜保，楊勇，梅偉，代耀軍，王申

（1.鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱骨科，河南鄭州 450052；2. 淅川縣中醫(yī)院骨科，河南南陽 474450）

腰椎管狹窄癥多見于老年人，表現(xiàn)為椎管內隱窩、側隱窩以及椎間孔區(qū)域狹窄，其中以側隱窩區(qū)域狹窄較為多見[1]。側隱窩狹窄常由前方椎間盤突出、椎體后緣骨贅形成，或后方黃韌帶皺褶肥厚、椎間小關節(jié)增生內聚等病理改變造成，會造成典型的間歇性跛行，引起下肢神經源性疼痛。在保守治療無效時，往往需手術治療。傳統(tǒng)腰椎開放術式效果顯著，可以對側隱窩進行良好的減壓，但其創(chuàng)傷大，嚴重影響脊柱穩(wěn)定性，術后易出現(xiàn)椎管瘢痕粘連、感染等并發(fā)癥[2]，且老年人脊柱退變嚴重、全身基本情況較差，開放手術并發(fā)癥發(fā)生率較高，術中全身麻醉風險也相對較高[3]。

隨著脊柱內鏡技術的發(fā)展，經皮內鏡技術逐漸應用于治療腰椎側隱窩狹窄手術中，其具有創(chuàng)傷小、臨床療效明顯、康復快等優(yōu)勢。目前，經典TESSYS 技術應用廣泛，但該技術在使用環(huán)鋸切除上關節(jié)突尖部進行椎間孔成形時，易造成關節(jié)突骨折、關節(jié)面破壞，存在損傷神經的風險，且術中需要反復透視，增加了醫(yī)患射線暴露時間[4-5]。本研究運用可視化椎間孔成形技術治療腰椎側隱窩狹窄癥，鏡下能夠精確解除側隱窩區(qū)域狹窄，神經減壓安全、有效，獲得了良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月－2019年1月期間，本院收治腰椎側隱窩狹窄癥患者518例，根據納入和排除標準，共52例患者納入本研究。其中，男30 例，女22 例，年齡63～77 歲，平均（69.10±10.70） 歲，手術節(jié)段：L3/43例，L4/535例，L5/S114例。

納入標準：①腰椎側隱窩狹窄癥診斷明確者；②表現(xiàn)為單側神經根癥狀者；③嚴格保守治療3個月以上無效者；④成功獲得隨訪者。

排除標準：①責任病變節(jié)段≥2 的側隱窩狹窄者；②臨床表現(xiàn)與影像學資料不符者；③合并有腰部骨折、腫瘤、畸形和感染等疾病者；④責任節(jié)段存在不穩(wěn)者；⑤凝血功能異常者；⑥患有精神或神經性疾病、影響療效評估者。

1.2 手術方法

本組病例均由同一術者完成手術操作。

1.2.1 麻醉與體位本組患者均采用局部麻醉，術中配合靜脈應用止痛及鎮(zhèn)靜藥物。取俯臥位，腹部墊枕懸空，G臂透視定位手術節(jié)段，標記術側髂嵴體表投影線。選擇髂嵴上緣或椎間隙水平旁開10 cm（根據患者的手術節(jié)段及肥胖情況調整旁開的距離及穿刺角度）為手術穿刺點，根據上述標記線畫出穿刺基本路徑。

1.2.2 工作通道置入及顯露常規(guī)術區(qū)皮膚消毒、鋪單，應用0.5%利多卡因在穿刺點行局部麻醉，選用18G 穿刺針在透視下經穿刺點向手術椎間隙穿刺，邊進針邊推注麻藥對穿刺路徑進行浸潤麻醉。G臂透視顯示正位穿刺針尖在上關節(jié)突外側緣，側位穿刺針尖位于椎間孔區(qū)域內，此時局部注射0.5%利多卡因10 mL。置換導絲，沿著導絲切長度為7 mm 的切口，置入工作通道，連接脊柱內鏡系統(tǒng)。見圖1。

圖1 術中透視圖像Fig.1 Intraoperative fluoroscopy image

1.2.3 減壓鏡下辨認結構關系，找到椎間隙位置，判斷關節(jié)突和上下椎體后緣。按需使用鏡下環(huán)鋸磨除增生關節(jié)突，對椎間孔進行有效成形，擴大操作視野。向內側推進工作通道，顯露黃韌帶，再向腹側旋轉通道，顯露椎間盤，暴露盤黃間隙。使用鏡下環(huán)鋸對側隱窩區(qū)域增生骨質進行磨除，顯露側隱窩區(qū)域。旋轉通道顯露椎間隙，先行腹側減壓，切除突出變性的椎間盤與椎間隙上下緣增生的骨贅，消除椎間盤上下緣呈階梯狀的增生，解除硬膜囊及神經根腹側壓迫。從腹側暴露神經根后，再將工作通道向背側移動，從頭側到尾側沿神經根走行，使用髓核鉗、藍鉗等去除致壓黃韌帶，完成神經根背側減壓。再次探查側隱窩區(qū)域，檢查是否存在神經根壓迫，使用鏡下環(huán)鋸、磨鉆和椎板鉗等進行側隱窩區(qū)域成形減壓。沿著神經根走行探查神經根減壓情況，減壓標準為神經根搏動可，無明顯張力。檢查是否存在活動性出血。取出工作套管，清點器械無誤后，皮內縫合切口。見圖2。

圖2 術中操作圖像Fig.2 Intraoperative operation image

1.3 術后處理

術后常規(guī)應用抗生素預防感染。術后3 h 后即可佩戴腰圍下床行走，術后第2天復查腰椎MRI了解減壓情況。術后1個月內需在腰圍保護下活動并適當增加活動量；1個月后逐漸行腰背肌鍛煉，逐步恢復正?；顒?。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床效果記錄手術時間、術中透視次數、有無并發(fā)癥等。采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評價治療效果；采用健康調查量表36（short form 36，SF-36）[6]評價患者生活質量；使用MacNab標準[7]評估臨床療效。

1.4.2 影像學采用側隱窩角評估側隱窩狹窄減壓情況。測量方式為：骨性側隱窩角于腰椎CT 骨窗測量，側隱窩處間盤或椎體后壁的切線與關節(jié)突關節(jié)內壁的切線相交于側隱窩，所形成的夾角即為骨性側隱窩角；軟性側隱窩在腰椎軸位MRI T2加權像上，側隱窩處椎間盤或椎體后壁的切線與關節(jié)突關節(jié)囊或黃韌帶內壁的切線相交于側隱窩，所形成的夾角為軟性側隱窩角[8-9]。

1.5 術后隨訪

所有患者術后均獲得隨訪。

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0 軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，術前及術后各時段VAS和ODI 行方差分析（Dunnett-t檢驗）；手術前后SF-36評分、影像學參數比較行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況

手術時間36～58 min，平均（43.60±17.10）min。術中透視次數為2～4 次。隨訪時間為24～33 個月，平均（26.70±6.80）個月。

2.2 手術前后下肢痛VAS及ODI比較

術后1、3、6 和12 個月及末次隨訪時，下肢痛VAS 及ODI 較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（F=259.16，P=0.000；F=162.06，P=0.000）。見表1。

表1 手術前后下肢痛VAS及ODI比較 （±s）Table 1 Comparison of leg pain VAS and ODI before and after surgery （±s）

表1 手術前后下肢痛VAS及ODI比較 （±s）Table 1 Comparison of leg pain VAS and ODI before and after surgery （±s）

時間術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月末次隨訪F值P值下肢痛VAS評分/分6.25±1.23 2.38±0.84 1.67±0.47 1.31±0.90 1.33±0.79 1.12±0.88 259.16 0.000 ODI/%54.83±16.14 21.85±9.27 16.87±6.26 15.02±5.40 13.60±5.03 12.06±4.47 162.06 0.000

2.3 手術前后SF-36評分比較

末次隨訪SF-36評分為（65.94±8.75）分，較術前的（35.35±11.85）分明顯提高，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-14.92，P=0.000）。

2.4 手術前后側隱窩角比較

術后骨性側隱窩角和軟性側隱窩角較術前明顯增大，術前術后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=-16.10，P=0.000；t=-11.22，P=0.000）。見表2。

表2 手術前后側隱窩角比較 [（°），±s]Table 2 Comparison of lateral recess angle before and after surgery [（°），±s]

表2 手術前后側隱窩角比較 [（°），±s]Table 2 Comparison of lateral recess angle before and after surgery [（°），±s]

時間術前術后t值P值骨性側隱窩角17.90±6.28 32.62±4.67-16.10 0.000軟性側隱窩角15.02±6.52 28.31±5.57-11.22 0.000

2.5 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

本組出現(xiàn)并發(fā)癥4 例（7.69%）。2 例術中使用藍鉗處理黃韌帶時剪破神經根外膜，術中未訴明顯不適，未予以處理，術后絕對臥床，行股四頭肌鍛煉，密切觀察患者生命體征變化，術后第3 天囑患者下地活動未訴明顯不適；另2 例術后第1 天出現(xiàn)小腿后外側麻木，給予營養(yǎng)神經、減輕神經水腫治療，配合局部理療，2 周后癥狀逐漸緩解。未發(fā)生節(jié)段錯誤、神經根撕裂和類脊髓高壓綜合征等并發(fā)癥。術后均未出現(xiàn)椎間隙感染、切口感染和椎管內血腫等并發(fā)癥。

2.6 優(yōu)良率

末次隨訪時，根據MacNab 標準評估為優(yōu)39 例、良10例、可3例，優(yōu)良率為94.23%。

2.7 典型病例

患者女，63 歲，采用可視化椎間孔成形技術治療L4/5側隱窩狹窄癥。術前腰椎CT示L5上關節(jié)突增生內聚，造成右側側隱窩骨性狹窄，骨性側隱窩角22.5°；術前腰椎MRI T2加權像示L4/5黃韌帶明顯增厚，右側側隱窩狹窄，軟性側隱窩角為16.6°。術后第2天腰椎MRI T2加權像示右側側隱窩軟性狹窄徹底改善，軟性側隱窩角變?yōu)?6.1°；術后1個月腰椎CT 示L5上關節(jié)突部分切除，椎間孔擴大成形，L4/5右側側隱窩骨性狹窄明顯解除，骨性側隱窩角變?yōu)?3.7°，且關節(jié)面無破壞。見圖3。

圖3 典型病例Fig.3 A typical case

3 討論

3.1 可視化椎間孔成形技術治療腰椎側隱窩狹窄癥的可行性

隨著脊柱微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經皮內鏡技術逐漸應用到腰椎退行性疾病的治療中，其具有創(chuàng)傷小、術后康復快以及效果顯著等優(yōu)勢，并可在局部麻醉下實施，避免了全身麻醉帶來的風險，得到了脊柱外科醫(yī)生的好評和推廣[10-14]。KAMBIN 等[15]首次利用關節(jié)鏡經椎間孔入路對腰椎側隱窩狹窄進行減壓治療，臨床療效好。但由于當時技術及設備的限制，該術式僅能對椎間盤病變造成的軟性側隱窩狹窄進行處理，無法處理因關節(jié)突增生肥厚、椎體后緣骨性增生而導致的側隱窩狹窄，所以未被推廣應用。SCHUBERT 和HOOGLAND[5]發(fā)展了TESSYS 技術，該技術可摘除突出到椎管內的髓核組織，以上關節(jié)突為穿刺靶點，利用骨鉆或環(huán)鋸逐級切除上關節(jié)突腹側部分骨質并擴大成形椎間孔，對椎管內神經根組織直接減壓，取得了良好的療效，并廣泛應用于臨床，但在椎間孔成形時易損傷出口神經根和硬膜囊，無法根據手術需要對關節(jié)突進行磨除，容易損傷到關節(jié)突關節(jié)，破壞脊柱穩(wěn)定性，也很難對側隱窩進行有效減壓，術中需要反復透視，增加了患者及醫(yī)生的射線暴露[16]。

本研究在直視下對椎間孔擴大成形，按需磨除上關節(jié)突，均可有效控制磨除范圍和程度，還可對椎間孔進行安全和有效的成形，同時，鏡下能清楚辨認結構關系，降低了神經根及硬膜囊的損傷風險，并可對側隱窩進行安全精準的減壓。術中透視次數為2～4 次，明顯少于傳統(tǒng)TESSYS 技術，術中置入通道后，于直視下對椎間孔進行成形，無需反復透視確認位置，減少了醫(yī)患雙方的射線暴露，且可在局部麻醉下進行，術中能結合患者反饋，避免神經損傷[17]。

可視化椎間孔成形技術也可用于治療常見的腰椎退行性疾病（如：腰椎間盤突出癥、腰椎間盤脫出游離和腰椎中央管狹窄等）和腰椎手術術后復發(fā)等，但學習曲線陡峭，要求術者了解鏡下解剖結構，能準確辨別磨除關節(jié)突時環(huán)鋸的角度及磨除范圍。

3.2 可視化椎間孔成形技術治療腰椎側隱窩狹窄癥的臨床療效

本組患者術后各隨訪時間段下肢痛VAS 及腰椎ODI較術前得到明顯改善，術后SF-36評分較術前明顯提高，末次隨訪時優(yōu)良率為94.23%，表明該術式臨床療效好。分析其原因為：本研究術中完全可視化，可以精準地對椎間孔成形，安全地解除神經根壓迫，緩解患者臨床癥狀，提高患者生活質量。

本組患者術后骨性側隱窩角及軟性側隱窩角均增大。原因為：運用可視化椎間孔成形技術時，術中對側隱窩區(qū)域暴露良好，便于精準去除側隱窩區(qū)域的致壓物，保證了側隱窩充分的減壓。

既往文獻[18-20]報道，經皮椎間孔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%～8.5%。本研究中，4 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為7.69%。其中，2 例為藍鉗切除黃韌帶時剪破神經根外膜，筆者認為，在處理黃韌帶時，需先顯露神經根，沿著神經根走行方向，耐心分離后再去除致壓黃韌帶，避免盲目鉗夾；另2 例術后第1 天出現(xiàn)小腿后外側麻木，因側隱窩狹窄患者多為老年人，脊柱經過長時間的退變，神經根多與周圍組織存在粘連，在處理神經根致壓物時，難免會對神經根造成牽拉刺激，術后給予營養(yǎng)神經和減輕神經水腫等對癥治療后緩解。

3.3 手術操作技巧及注意事項

對不同手術節(jié)段進行可視化椎間孔成形時，應根據局部解剖差異進行不同的操作。一般來說，遠端節(jié)段上關節(jié)突磨除的范圍相對較廣，頭傾及外傾角度逐漸增大，術中應根據手術節(jié)段不同調整環(huán)鋸角度，避免造成無效成形或過度成形。

該技術最為關鍵的操作是鏡下對組織結構關系的辨認。根據筆者的經驗，術前穿刺針針尖正位于上關節(jié)突外側緣、側位于椎間孔區(qū)域內時，可指向側隱窩椎體后壁，這樣可在鏡下順利找到椎間隙位置，清晰辨認組織結構關系，也可對側隱窩進行處理。置入內鏡系統(tǒng)后，首先用射頻對鏡下出血、脂肪組織進行處理，保證清晰的操作視野，找到椎間隙位置后，向背側移動通道，找到關節(jié)突，然后沿關節(jié)突骨面向尾側移動，辨認下位椎體后緣及側隱窩；將鏡下視野向頭側移動，找到上位椎體后緣。使用鏡下環(huán)鋸、椎板鉗等器械去除上關節(jié)突腹側面，對椎間孔進行有效的成形，應注意僅使用一半環(huán)鋸或者三分之一環(huán)鋸，而非整個環(huán)鋸磨除關節(jié)突腹側骨質，以保證全程可視化操作，同時結合操作手感，緩慢旋轉環(huán)鋸，當環(huán)鋸阻力減少、骨柱隨環(huán)鋸轉動、骨柱本身晃動時，可使用髓核鉗鉗夾骨塊隨內鏡一并取出，以免直接取出骨塊時損壞鏡頭。切記寧可二次或多次成形，也要避免一次過度成形。

側隱窩狹窄癥多見于老年人，椎間盤多伴有變性突出，黃韌帶均有不同程度增厚，使神經根與黃韌帶間隙變小甚至消失，使用椎板咬骨鉗及藍鉗咬除黃韌帶時，容易造成神經根或者硬膜囊損傷[21]。筆者認為，可優(yōu)先處理前方變性突出的椎間盤，對神經根腹側減壓后釋放一定的空間，這樣有利于顯露神經根與黃韌帶毗鄰關系，為去除黃韌帶創(chuàng)造條件。

處理側隱窩時，術中采用可視化椎間孔成形，對上關節(jié)突腹側面進行有效磨除，擴大神經根入口通道，解除側隱窩部分骨性壓迫。在使用環(huán)鋸磨除側隱窩增生骨質時，建議先暴露出盤黃間隙，當環(huán)鋸深度到達盤黃間隙平面時，可以撬動環(huán)鋸，使骨性結構分離，避免過深磨除局部骨質，導致破壞硬膜及椎體骨質。待充分顯露神經根并解除壓迫后，再次探查側隱窩區(qū)域，若局部存在神經根受壓、搏動受限，可使用環(huán)鋸、鏡下骨刀和椎板鉗等器械對側隱窩做進一步的成形減壓。

綜上所述，可視化椎間孔成形技術在治療腰椎側隱窩狹窄癥時具有安全、高效和射線暴露風險低的優(yōu)勢，同時可以很好地改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量。由于本研究為回顧性研究，缺少對照組，隨訪時間亦相對較短，還需進一步行隨機對照試驗及更長期的隨訪來證實該術式的臨床療效、安全性和實用性。