鐘港棚，徐 偉，汪 寧，曹 婷，何仁鑫

(中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇 南京 211198)

補充醫(yī)療保險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在滿足參保人不同層次醫(yī)療需求中有重要作用[1]。2020年3月，中共中央、國務院印發(fā)實施《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)，強調(diào)了補充醫(yī)療保險在多層次醫(yī)療保障體系中的作用。補充醫(yī)療保險是指基本醫(yī)療保險制度外的所有醫(yī)療保險形式，即由企業(yè)或個人，根據(jù)自己的經(jīng)濟狀況和醫(yī)療需求，自愿或強制參加并對基本醫(yī)療保險起補充作用的各種醫(yī)療保險措施的總稱。補充醫(yī)療保險種類繁多、形式多樣，按照覆蓋項目可以分為保障基本醫(yī)療保險限額之上的費用、基本醫(yī)療保險限額內(nèi)的自付費用和基本醫(yī)療保險政策范圍外的自費費用3類[2]。

江蘇省A市職工自費醫(yī)療補充保險是A市設立的針對職工基本醫(yī)療保險政策范圍外的自費費用進行保障的強制性補充醫(yī)療保險制度，以滿足職工參保患者更高層次的醫(yī)療需求，防止參保人員因病返貧。從籌資機制來看，2017-2019年江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險籌資渠道為個人賬戶劃轉(zhuǎn)，籌資標準為在職人員繳費基數(shù)的0.4%。從補償水平政策來看，江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險不設起付線和封頂線，報銷比例為45%。

國內(nèi)對補充醫(yī)療保險的研究主要集中在兩方面，一是集中在補充醫(yī)療保險的功能定位和模式分析，并對補充醫(yī)療保險的發(fā)展提供建議[3-5]。二是對補充醫(yī)療保險的需求和參保影響因素進行分析[6，7]。部分學者對補充醫(yī)療保險待遇現(xiàn)狀進行定性分析[8]，并對補充醫(yī)療保險降低個人負擔的實施效果進行分析論述[9]?；诖?，本研究以江蘇省A市為例，通過職工自費醫(yī)療補充保險實際報銷數(shù)據(jù)，綜合運用文獻評價、TOPSIS等方法對自費醫(yī)療補充保險實際補償水平進行評價，從而為我國自費醫(yī)療補充保險補償政策的設計提供理論和數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于江蘇省A市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和明細數(shù)據(jù)，獲取2017-2019年A市自費醫(yī)療補充保險基金收支的統(tǒng)計數(shù)據(jù)；以1%作為抽樣比例，按在職人員、退休人員和傷殘人員的占比進行分層抽樣，隨機抽取2019年江蘇省A市職工住院自費費用醫(yī)保結(jié)算明細數(shù)據(jù)，共9765條。排除自費費用小于0的數(shù)據(jù)后將全部數(shù)據(jù)納入研究，共納入9171條有效數(shù)據(jù)。并對職工住院自費費用抽樣數(shù)據(jù)進行單樣本t檢驗，以判斷樣本均值和總體均值是否存在顯著性差異。在顯著性水平α=0.05的情況下，t=1.448，P>0.05，即樣本均值和總體均值之間無顯著性差異，有效樣本數(shù)據(jù)具有代表性。

1.2 研究方法

1.2.1 評價指標的確定

本研究參考國家社科基金后期資助項目《我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系完善研究》中補償水平評價部分的評價指標，鑒于自費醫(yī)療補充保險對基本醫(yī)療保險的補充作用，在原有評價指標的基礎上，引入醫(yī)療負擔比指標，作為患者在享受自費醫(yī)療補充保險后個人負擔的評價標準。即確立了受益人群比例、基金結(jié)余金額、住院實際報銷比、人均籌資標準及醫(yī)療負擔比5個評價指標，從患者和醫(yī)?；?個維度對自費醫(yī)療補充保險補償水平進行評價，在提高患者補償水平的同時維持基金的平穩(wěn)運行[10]。國外一些文獻認為，風險儲備金的提取比例通常占保險費的4%～8%，本研究以5%的比例提取風險基金[11]。

①受益人群比例=發(fā)生住院自費費用并獲得補償人數(shù)÷住院發(fā)生自費費用總?cè)藬?shù)

②基金結(jié)余金額=自費醫(yī)?；鹗杖虢痤~-自費醫(yī)保基金支出金額，自費醫(yī)?；鹬С鼋痤~=(自費醫(yī)療費用-自費起付線)×報銷比例

③實際報銷比=自費醫(yī)?；鹬С鼋痤~÷自費醫(yī)療總費用

④人均籌資標準=(自費醫(yī)?；鹬С鼋痤~+風險儲備金)÷繳費人數(shù)=自費醫(yī)保基金支出金額÷(繳費人數(shù)×0.95)

⑤醫(yī)療負擔比=(實際發(fā)生的醫(yī)療費用-基本醫(yī)療保險報銷的費用-大病醫(yī)療統(tǒng)籌報銷的費用-個人賬戶支付的費用-自費醫(yī)療補充保險報銷的費用)÷(家庭可支配收入-食品支出)

1.2.2 TOPSIS模型

TOPSIS法又稱優(yōu)劣解距離法，是一種有效的多指標評價方法。TOPSIS是在有限方案中進行多目標決策分析的一種決策方法，它從歸一化的原始數(shù)據(jù)矩陣找出有限方案中的最優(yōu)解和最劣解，然后通過評價對象與最優(yōu)解和最劣解之間的距離，求出評價方案與最優(yōu)解和最劣解的相對接近程度[12]。

具體步驟如下：

①根據(jù)模擬測算，得出各個方案綜合評價指標的原始資料。建立原始資料矩陣Xij(i=1，2…；j=1，2…)。

③根據(jù)Z矩陣確定最優(yōu)向量Z+和最劣向量Z-。

最優(yōu)向量Z+由Z中每列中的最優(yōu)值構(gòu)成：

Z+=(maxZi1，maxZi2，maxZi3，minZi4，minZi5)；

最劣向量Z-由Z中每列中的最劣值構(gòu)成：

Z-=(minZi1，minZi2，minZi3，maxZi4，maxZi1)。

其中，受益人群比例越大效果越好，實際報銷比越大效果越好，人均籌資標準越小效果越好，醫(yī)療負擔比越小效果越好，基金適度結(jié)余效果最好。馮俊[13]在研究廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余合理化水平時，發(fā)現(xiàn)在有大量基金結(jié)余的情況下，基金的當年結(jié)余率控制在-0.5%～0.5%比較合適；原國家衛(wèi)計委要求新農(nóng)合醫(yī)療保險基金當年結(jié)余率不超過當年籌資總額的15%[14]。本研究以當年基金結(jié)余率在-0.5%～0.5%作為合適結(jié)余率，15%作為最大容忍結(jié)余率。

④根據(jù)Z、Z+、Z-計算各方案指標值與最優(yōu)向量Z+和最劣向量Z-的距離D+和D-。其中：

⑤計算各評價方案與最優(yōu)方案的相對接近程度Ci，并按Ci大小值排序：

Ci值越大，綜合評價效果越好。

2 結(jié)果

2.1 基金收支情況

江蘇省A市2017-2019年自費醫(yī)療補充保險籌資標準為繳費基數(shù)的0.4%。從基金結(jié)余角度來看，自費醫(yī)療補充保險在現(xiàn)有的補償水平下，基金完全具有可持續(xù)發(fā)展能力?；谥袊t(yī)療保險研究會《基本醫(yī)療保險基金結(jié)余適宜度及動態(tài)平衡》課題，李常印[15]的研究指出，在考慮系統(tǒng)性風險、醫(yī)療費用增長等因素下，如果在95%的置信區(qū)間內(nèi)不出險，醫(yī)?；鸬睦塾嫿Y(jié)余率應為20%。2017年江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險由經(jīng)辦機構(gòu)征繳經(jīng)辦，歷年累計結(jié)余匯入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，對2017-2019年的基金運行情況進行梳理，由表1可知，2018年和2019年的基金累計結(jié)余率遠大于20%，2019年高達94.29%，從基金結(jié)余來看，自費醫(yī)療補充保險補償水平有提高的空間。

表1 A市2017-2019年自費醫(yī)療補充保險基金收支情況

2.2 方案設計

2.2.1 起付線

現(xiàn)有文獻研究中，對起付線的設置方法如下：①平均醫(yī)療費用參照法。以平均門診自費醫(yī)療費用的2～3倍或日均住院自費費用作為起付線[16]。②醫(yī)療費用百分位法。以95%以上的住院病人可獲得補償為原則設計起付線，則以住院自費費用的第5百分位數(shù)作為起付線[17]。③經(jīng)驗借鑒法。其他地市商業(yè)補充保險中，起付線一般設置為2萬元。起付線的設置，擬采用如下方案試行：

方案1：起付線設置為住院自費費用的第5百分位數(shù)；

方案2：起付線設置為住院自費費用的第10百分位數(shù)；

方案3：起付線設置為次均門診自費費用的2倍左右；

方案4：起付線設置為次均門診自費費用的3倍左右；

方案5：起付線設置為日均住院自費費用；

方案6：起付線設置為2萬元。

基于江蘇省A市的數(shù)據(jù)，將各個方案起付線數(shù)值取整。

2.2.2 封頂線

現(xiàn)有文獻研究中，封頂線的設定方法如下：①醫(yī)療費用百分位法。將職工住院自費費用由小到大進行排序，封頂線取第90或95百分位數(shù)病人自費費用的2倍[17]。②人均收入?yún)⒄辗ā覍β毠めt(yī)療保險封頂線設置要求為職工工資的6倍，則自費醫(yī)療補充保險封頂線設置為城鎮(zhèn)非私有單位在崗職工平均工資的6倍。③經(jīng)驗借鑒法。其他地市商業(yè)補充醫(yī)療保險封頂線一般設置為60萬、100萬，則自費醫(yī)療補充保險封頂線設置為60萬、100萬。封頂線設定，擬采用如下方案試行：

方案1：封頂線設置為第90百分位數(shù)病人住院自費醫(yī)療費用的2倍；

方案2：封頂線設置為第95百分位數(shù)病人住院自費醫(yī)療費用的2倍；

方案3：封頂線設置為第95百分位數(shù)的累積住院自費醫(yī)療費用；

方案4：封頂線設置職工工資的6倍；

方案5：封頂線設置為100萬元。

基于江蘇省A市的數(shù)據(jù)，將各封頂線的值取整數(shù)。

2.2.3 報銷比例

基于江蘇省A市報銷比例設計實際情況，采用固定式報銷比例，即不區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)等級和費用段統(tǒng)一設置報銷比例。一般認為報銷比例在20%以下時，基本沒有保險刺激作用，人們通常將20%作為有效補償起點。國際普遍認為個人自付醫(yī)療費用的比例在20%～25%比較適宜，即實際報銷比應控制在75%～80%才能起到緩解參保人群的疾病經(jīng)濟負擔作用，以個人自付費用比例最大化為基準，即報銷比例最高設置為75%[11]。本研究借鑒江蘇省A市2016年對自費醫(yī)療補充保險報銷比例的調(diào)整幅度，以5%作為自費醫(yī)療補充保險的調(diào)整幅度，報銷比例設計方案具體見表2。

表2 A市職工自費醫(yī)療補充保險報銷比例設計方案

2.3 指標評價結(jié)果

2.3.1 起付線

根據(jù)上述方案，以2019年住院醫(yī)療自費費用數(shù)據(jù)為基礎，基于2019年自費醫(yī)療補充保險補償水平政策，以報銷比例為45%，最高支付限額不封頂為條件進行數(shù)量分析模型測算，考慮其對受益人群和實際報銷比的影響，計算基金結(jié)余和人均籌資標準及居民疾病負擔的緩解程度。測算中，保持模型其他參數(shù)不變，其中X1～X5分別是受益人群比例、基金結(jié)余金額、實際報銷比、人均籌資標準及醫(yī)療負擔比，見表3。

表3 起付線調(diào)整對補償水平不同指標的影響情況分析

通過以上實證分析可見，單從起付線的調(diào)整來看，起付線的提高與降低對基金運行風險、繳費負擔以及醫(yī)療負擔均無較大影響，而受益人群比例對起付線調(diào)整較為敏感。

2.3.2 封頂線

根據(jù)上下文起付線評估結(jié)果，起付線設置選擇最優(yōu)方案不設置起付線，報銷比例以現(xiàn)行方案45%作為職工自費醫(yī)療補充保險的報銷比例，并保持模型其他參數(shù)不變。本研究通過分析模型對封頂線的變化作進一步分析，其中X1～X5分別是受益人群比例、基金結(jié)余金額、實際報銷比、人均籌資標準及醫(yī)療負擔比，見表4。

表4 封頂線調(diào)整對補償水平不同指標的影響情況分析

由表4可以看出封頂線的調(diào)整對受益人群比例等所有指標均產(chǎn)生顯著影響。此外，從醫(yī)療保障的角度看，設置封頂線是不合理的，因為越是高額的醫(yī)療費用，越需要基金的支持。但是，從經(jīng)濟學角度看，自費醫(yī)療補充保險基金是有限的，考慮到基金的承受能力，保障大部分人的醫(yī)療需求，設置封頂線是有必要的。

2.3.3 報銷比例

根據(jù)上述方案，即根據(jù)上下文起付線和封頂線的設計評估結(jié)果，選擇最優(yōu)起付線設計方案不設起付線和最優(yōu)封頂線方案不設置封頂線，以2019年住院醫(yī)療自費費用為基礎，測算基金結(jié)余金額、實際報銷比、人均籌資標準以及醫(yī)療負擔比等指標，見表5。

表5 報銷比例調(diào)整對補償水平不同指標的影響情況分析

從表5可知，報銷比例的提高對基金結(jié)余金額、住院實際報銷比、人均籌資標準及醫(yī)療負擔比均有較大影響。提高報銷比例有助于提高職工自費醫(yī)療補充保險的補償水平，但補償水平的提高，則必然帶來籌資負擔加重，通過數(shù)值很難判定哪一方案能帶來效用最大化，所以本研究將進一步通過TOPSIS法評選最優(yōu)的報銷比例方案。

2.4 TOPSIS評價結(jié)果

2.4.1 起付線

前文已對起付線、報銷比例、封頂線的不同補償方案進行分析，單一影響因素變化時各個指標會發(fā)生不同的變化，很難從數(shù)值上判斷哪一個方案能帶來效用最大化，所以本研究將進一步通過TOPSIS法評選最優(yōu)補償水平方案。

以起付線指標評價結(jié)果作為各個方案評價的原始資料，通過構(gòu)建原始矩陣和歸一化矩陣，確定最優(yōu)向量Z+和最劣向量Z-，計算D+，D-和Ci，并按Ci大小值排序，見表6。

表6 起付線調(diào)整對補償水平綜合影響情況

由表6可知，針對起付線的調(diào)整方案綜合評價最好的為原方案，其次為方案1，最差為方案6，即起付線設置越低，效果越好。

2.4.2 封頂線

將封頂線指標評價結(jié)果進行TOPSIS法進行評價，結(jié)果見表7。

表7 封頂線調(diào)整對補償水平綜合影響情況

根據(jù)指標綜合評價，針對封頂線的調(diào)整，原方案和方案4、方案5最優(yōu)，方案1最差。最優(yōu)方案的封頂線為50萬元以上，封頂線越高，綜合評價效果越好。

2.4.3 報銷比例

將報銷比例指標評價結(jié)果進行TOPSIS法進行綜合評價，結(jié)果見表8。

表8 報銷比例調(diào)整對補償水平綜合影響情況

根據(jù)指標綜合評價，針對報銷比例的調(diào)整，方案8最優(yōu)，方案1最差。最優(yōu)方案的報銷比例為55%。

3 討論與建議

3.1 補償水平方案設計

補償水平方案設計包括起付線、封頂線和報銷比例3方面，本研究通過對現(xiàn)有文獻研究成果的梳理，總結(jié)歸納合理補償水平的設計方案，并運用評價指標和TOPSIS法對設計方案進行綜合評價。研究結(jié)果顯示，起付線方案設計中，基金結(jié)余金額、實際報銷比、人均籌資標準及醫(yī)療負擔比等指標對起付線調(diào)整不敏感，而受益人群比例對起付線調(diào)整較為敏感，TOPSIS評價結(jié)果也顯示起付線設置為0元的方案綜合評價效果最好，提示自費醫(yī)療補充保險應不設置起付線；封頂線方案設計中，受益人群比例等指標均對封頂線調(diào)整敏感，TOPSIS評價結(jié)果顯示封頂線在50萬元以上的方案綜合評價效果最好，提示自費醫(yī)療補充保險封頂線應設置為50萬元以上或不設置封頂線；報銷比例方案設計中，基金結(jié)余金額等指標均對報銷比例調(diào)整敏感，TOPSIS評價結(jié)果顯示報銷比例最優(yōu)方案為55%，提示自費醫(yī)療補充保險報銷比例應設置為55%左右。

3.2 江蘇省A市補償水平評價

江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險現(xiàn)有補償水平方案起付線為0元，封頂線為不封頂，報銷比例為45%。與最優(yōu)補償水平方案相比，A市自費醫(yī)療補充保險起付線和封頂線均為最優(yōu)方案，報銷比例略低于最優(yōu)方案，整體補償水平較為合理。2019年職工住院自費費用分布顯示，自費醫(yī)療費用主要集中在中間費用段，對基金運行風險、繳費負擔和醫(yī)療負擔等指標不敏感，進而受益人群比例最高的起付線為0元的方案為最優(yōu)方案。2019年職工住院自費費用最高為18.27萬元，高費用人數(shù)占比較少，因而封頂線設置不會對醫(yī)?；鹗罩胶猱a(chǎn)生重大影響，封頂線越高，綜合評價效果越好；A市自費醫(yī)療補充保險報銷比例低于最優(yōu)方案，但兩者相差不大，不會造成患者發(fā)生因病致貧的現(xiàn)象。綜上所述，A市自費醫(yī)療補充保險整體補償水平較為合理。

3.3 江蘇省A市補償水平方案建議

自費醫(yī)療補充保險補償水平方案設計和評價研究結(jié)果顯示，江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險起付線和封頂線均為最優(yōu)方案，報銷比例略低于最優(yōu)方案，同時醫(yī)?；鹗罩闆r顯示自費醫(yī)療補充保險補償水平有提高的空間。建議A市自費醫(yī)療補充保險在籌資標準為繳費率0.4%的水平下，保持不設置起付線和封頂線的補償水平，報銷比例在45%～55%進行適當調(diào)整。

3.4 合理性和局限性

本研究通過構(gòu)建自費醫(yī)療補充保險補償水平數(shù)量分析指標體系，從參保對象受益情況、醫(yī)?；疬\行情況、參保對象籌資標準及醫(yī)療負擔等幾方面，通過江蘇省A市醫(yī)保結(jié)算明細數(shù)據(jù)對職工自費醫(yī)療補充保險補償水平進行綜合評價。指標體系中，受益人群比例、住院實際報銷比、醫(yī)療負擔比代表參?；颊叩氖芤婷?、報銷程度和個人負擔水平，基金結(jié)余金額代表醫(yī)保基金平穩(wěn)運行能力，而人均籌資標準與醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展能力相關(guān)，在一定程度上也體現(xiàn)患者的待遇水平，5個指標從患者和醫(yī)?；饍煞矫鎸ψ再M醫(yī)療補充保險補償水平的合理性進行評價。設計方案對各指標反映程度不一，本研究通過TOPSIS法對各指標進行綜合評價，進而在保證醫(yī)保基金平穩(wěn)運行的基礎上評價自費醫(yī)療補充保險的補償水平。

國內(nèi)學者對門診統(tǒng)籌、門診大病的補償模式研究指出不設起付線或盡可能降低起付標準可以更好地解決中低收入家庭最基本的醫(yī)療問題[18]，合理提高補償比例可以提高門診患者的待遇水平[19，20]，高費用患者經(jīng)濟負擔最重，由于人數(shù)較少，因而設置封頂線并無必要[21]?？梢?，醫(yī)療保障的發(fā)展方向為合理提升患者待遇水平，前期研究結(jié)果和本研究較為一致。

最后，研究發(fā)現(xiàn)納入自費醫(yī)療補充保險報銷范圍的費用占患者自費總費用的84.55%，自費醫(yī)療補充保險可報銷費用是否合理，支付范圍如何科學合理地劃定，未來還需進一步進行調(diào)整和優(yōu)化，在保障患者補償水平不降低的情況下進一步明確自費醫(yī)療補充保險的職能定位。