周明華，譚 紅，何思長(zhǎng)，邵 茂，駱昌全

(1.瀘州市人民醫(yī)院行政辦公室，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)口腔頜面修復(fù)重建與再生實(shí)驗(yàn)室/西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周粘膜病科，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院信息與統(tǒng)計(jì)部，四川 瀘州 646000)

“健康中國(guó)2030”提出，將健康融入所有政策，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求[1]。以成都市、重慶市為中心的成渝經(jīng)濟(jì)圈是西部人口最為稠密、產(chǎn)業(yè)最為集中的區(qū)域，促進(jìn)成渝經(jīng)濟(jì)圈地區(qū)間相互交流、實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)是未來(lái)的重要任務(wù)?！蛾P(guān)于印發(fā)成渝城市群發(fā)展規(guī)劃的通知》(發(fā)改規(guī)劃〔2016〕910 號(hào))把瀘州定位為成渝城市群第三大區(qū)域中心城市，因此加強(qiáng)與成渝地區(qū)的相互交流發(fā)展成為了瀘州市的重要目標(biāo)。瀘州市爭(zhēng)創(chuàng)全省經(jīng)濟(jì)副中心，積極發(fā)展衛(wèi)生健康事業(yè)，但是不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平發(fā)展不均衡，如何控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，是一種新的挑戰(zhàn)[2]。本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法對(duì)比分析重慶市、成都市和瀘州市的醫(yī)院門(mén)診病人和出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，以期為推動(dòng)成渝瀘區(qū)域控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究中成都市、瀘州市相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于2014-2016年《四川衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和2017-2018年《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》；重慶市相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于2015-2018年《重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和2019年《重慶市衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。提取醫(yī)院門(mén)診病人和出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用(包括藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)和其他費(fèi)用)、出院病人檢查治療費(fèi)(包括手術(shù)費(fèi))和其他費(fèi)用(包括掛號(hào)費(fèi)、診察費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi))等。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法綜合反映了醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部各組成部分結(jié)構(gòu)變化的活躍程度，有助于預(yù)判結(jié)構(gòu)變化的趨勢(shì)，包括結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率3個(gè)指標(biāo)。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(VSV)指各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值之差，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為VSV>0為正向變動(dòng)，反之為負(fù)向變動(dòng)[3]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(DSV)指各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值差值的絕對(duì)值總和，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為其值越大表示結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大[4]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率指各組成部分的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占的比重，反映各部分變動(dòng)對(duì)整體變動(dòng)的影響大小。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用

從絕對(duì)數(shù)來(lái)看，門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用呈現(xiàn)出成都市>重慶市>瀘州市的特點(diǎn)，除成都市的藥費(fèi)出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)以外，其余費(fèi)用均出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。從年均增長(zhǎng)率來(lái)看，門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用重慶市、成都市和瀘州市年均增長(zhǎng)率分別為6.37%、6.75%和6.19%，其中瀘州市的其他費(fèi)用增長(zhǎng)率最高，為14.42%，見(jiàn)表1。

2.2 出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用

從絕對(duì)數(shù)來(lái)看，出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用呈現(xiàn)出成都市>瀘州市>重慶市的特點(diǎn)，除藥費(fèi)全部出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)外，其余費(fèi)用總體出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。從年均增長(zhǎng)率來(lái)看，出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用重慶市、成都市和瀘州市年均增長(zhǎng)率分別為2.89%、3.22%和1.69%，其中重慶市其他費(fèi)用增長(zhǎng)最快，為15.47%，重慶市藥費(fèi)下降得最快，為-11.72%，見(jiàn)表2。

表2 成渝瀘區(qū)域醫(yī)院出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用 單位：元

2.3 門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)值來(lái)看，重慶市、成都市和瀘州市的藥費(fèi)均為負(fù)數(shù)，提示藥費(fèi)為負(fù)向變動(dòng)；除2016年成都市的檢查治療費(fèi)和2018年瀘州市的檢查治療費(fèi)以外，其余均為正數(shù)，呈正向變動(dòng)。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)度來(lái)看，3個(gè)地區(qū)的數(shù)值為2.12%～7.35%，2017年的數(shù)值較其他年份大，見(jiàn)表3。

表3 成渝瀘區(qū)域醫(yī)院門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2.4 出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)值來(lái)看，重慶市、成都市和瀘州市的藥費(fèi)均為負(fù)數(shù)，提示藥費(fèi)為負(fù)向變動(dòng)；除2016年重慶市的檢查治療費(fèi)和瀘州市的其他費(fèi)用以外，其余均為正數(shù)，呈正向變動(dòng)。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)度來(lái)看，重慶市在2016年最高，為19.41%，2017年下降后到2018年有所增長(zhǎng)；成都市和瀘州市在2017年最高，分別達(dá)到8.45%和9.08%，2018年下降到了5%以內(nèi)，見(jiàn)表4。

表4 成渝瀘區(qū)域醫(yī)院出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2.5 門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)重慶市的藥費(fèi)貢獻(xiàn)率占了50.00%，結(jié)構(gòu)變動(dòng)活躍；檢查治療費(fèi)貢獻(xiàn)率逐漸增大，其他費(fèi)用貢獻(xiàn)率逐步下降。成都市的藥費(fèi)貢獻(xiàn)率從2016年的40.24%上升到了2018年的50.00%，結(jié)構(gòu)變動(dòng)活躍；檢查治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)逐漸活躍。2018年瀘州市的藥費(fèi)和檢查治療費(fèi)貢獻(xiàn)率下降到43.13%和6.87%，結(jié)構(gòu)變動(dòng)活躍逐漸降低；其他費(fèi)用貢獻(xiàn)率2018年上升到了50.00%，結(jié)構(gòu)變動(dòng)活躍，見(jiàn)表5。

表5 成渝瀘區(qū)域醫(yī)院門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 單位：%

2.6 出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用重慶市的藥費(fèi)貢獻(xiàn)率約占50.00%，結(jié)構(gòu)變動(dòng)活躍。成都市的藥費(fèi)貢獻(xiàn)率占50.00%，結(jié)構(gòu)變動(dòng)活躍；檢查治療費(fèi)貢獻(xiàn)率逐漸上升，到2018 年為37.16%，結(jié)構(gòu)變動(dòng)較為活躍。瀘州市的藥費(fèi)貢獻(xiàn)率上升到了50.00%，結(jié)構(gòu)變動(dòng)活躍，見(jiàn)表6。

表6 成渝瀘區(qū)域醫(yī)院出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論

3.1 成渝瀘區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用差異顯著

成都市門(mén)診和出院病人的醫(yī)藥費(fèi)用是最高的，2018年成都市的門(mén)診和住院人均費(fèi)用分別比瀘州市、重慶市多了98.01元、36.76元和2529.16元、2664.44元；成都市的費(fèi)用年均增長(zhǎng)率是最快的，3個(gè)區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用的差異顯著。出院病人費(fèi)用中，重慶市的藥費(fèi)降幅最大，成都市的檢查治療費(fèi)增幅最大，3個(gè)區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用的變化差異顯著。各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同、衛(wèi)生政策不全相同和居民的醫(yī)療支付能力不同，最終體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用的差別上[5]。成都市是西部重要的中心城市，城鎮(zhèn)化率較高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，人均國(guó)民生產(chǎn)總值較高，居民醫(yī)療費(fèi)用支付能力較強(qiáng)；近年來(lái)城市化進(jìn)程加快導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)不完善，居民看病就醫(yī)往大醫(yī)院聚集，再加上社會(huì)辦醫(yī)走入中高端市場(chǎng)等，這些原因可能導(dǎo)致了成都市費(fèi)用增長(zhǎng)迅速；藥品零差價(jià)政策后未及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格導(dǎo)致檢查治療費(fèi)上漲明顯，醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)錯(cuò)位現(xiàn)象。重慶市是長(zhǎng)江上游地區(qū)經(jīng)濟(jì)中心，雖然工商業(yè)發(fā)達(dá)但是少數(shù)民族較多導(dǎo)致城鎮(zhèn)化率相對(duì)較低，整體醫(yī)療費(fèi)用水平較低；在藥品零差價(jià)基礎(chǔ)上要求各級(jí)各類公立醫(yī)院基本藥物采購(gòu)金額占藥品采購(gòu)總金額比例不低于30%，對(duì)藥品監(jiān)控嚴(yán)格導(dǎo)致藥費(fèi)降幅明顯。瀘州市人均國(guó)民生產(chǎn)總值與成都市和重慶市相比較低，但近年來(lái)大力發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，使當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)有明顯提升及改善，醫(yī)療衛(wèi)生資源總體配置較好，同時(shí)也存在醫(yī)療水平相對(duì)較差、醫(yī)療費(fèi)用處于偏高水平?？傮w來(lái)說(shuō)，成都市醫(yī)療市場(chǎng)較為發(fā)達(dá)，居民支付能力較強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)明顯，但是監(jiān)管水平相對(duì)較弱；重慶市城市和鄉(xiāng)村醫(yī)療水平差距較大、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控嚴(yán)格導(dǎo)致整體醫(yī)療費(fèi)用水平較低；瀘州市醫(yī)療水平相對(duì)較差，醫(yī)療費(fèi)用變化處于跟隨相關(guān)政策狀態(tài)。

3.2 藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)活躍，但仍是結(jié)構(gòu)調(diào)整的重點(diǎn)

3個(gè)地區(qū)門(mén)診病人次均藥品費(fèi)用緩慢增長(zhǎng)，增幅明顯小于檢查治療費(fèi)和其他費(fèi)用；出院病人次均藥品費(fèi)用逐年下降，次均醫(yī)藥費(fèi)用無(wú)明顯上升，提示取消藥品加成后次均藥品費(fèi)用降幅大，政策效果明顯，但是各地區(qū)政策配套措施的實(shí)施情況不同，引起部分指標(biāo)結(jié)果不一致[6]。3個(gè)地區(qū)藥品費(fèi)用為負(fù)向變動(dòng)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率均超過(guò)了40%，提示藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)活躍，藥品費(fèi)用下降對(duì)降低患者負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用，但藥費(fèi)占比在醫(yī)療費(fèi)用中仍較大。人口老齡化進(jìn)程加快、老年患者比例增加導(dǎo)致藥物需求增加；藥品費(fèi)用與病情嚴(yán)重程度呈正比，病情越嚴(yán)重藥品費(fèi)用越高[7]；醫(yī)生合理用藥能力的不同導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；取消藥品加成后醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未及時(shí)有效調(diào)整等因素，間接造成了醫(yī)院成本控制困難、財(cái)務(wù)壓力較大[8]。所以藥品費(fèi)用仍是結(jié)構(gòu)調(diào)整的重點(diǎn)。各地區(qū)對(duì)藥品處方的管理不同，重慶市加大了基本藥物采購(gòu)金額的使用比例并增加了出院患者藥事服務(wù)費(fèi)用項(xiàng)目，在實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)基礎(chǔ)上藥事服務(wù)費(fèi)用由個(gè)人、財(cái)政和醫(yī)保分?jǐn)?，進(jìn)一步降低了住院患者藥品費(fèi)用；成都市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集，急危重癥患者較多，藥品零差價(jià)后雖然藥品費(fèi)用下降，但是幅度相對(duì)較??；瀘州市藥費(fèi)逐步下降，相關(guān)配套措施正在逐步完善中?？傮w來(lái)說(shuō)，重慶市藥事服務(wù)費(fèi)改革較為快速，一定程度上補(bǔ)償了藥品零差價(jià)帶來(lái)的不足；成都市和瀘州市的政策相對(duì)緩慢，藥品費(fèi)用下降幅度相對(duì)較小。

3.3 檢查治療費(fèi)和其他費(fèi)用3個(gè)地區(qū)的活躍程度不一致

門(mén)診病人中，重慶市和成都市的檢查治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率逐漸增大；出院病人中，成都市和瀘州市的檢查治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率超過(guò)了30%；雖然各地區(qū)的檢查治療費(fèi)活躍程度不一致，但仍要積極發(fā)揮檢查治療費(fèi)調(diào)節(jié)醫(yī)療費(fèi)用的杠桿作用。值得注意的是瀘州市門(mén)診病人的其他費(fèi)用和重慶市出院病人的其他費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率超過(guò)了35%，提示衛(wèi)生材料費(fèi)用逐漸成為了結(jié)構(gòu)變動(dòng)的重要影響因素。藥品零加成后，醫(yī)療費(fèi)用中的藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)移到了檢查治療費(fèi)和其他費(fèi)用中，以彌補(bǔ)藥品收入下降、醫(yī)療成本支出增加對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)狀況的影響，減輕醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力，這在成都市和瀘州市的住院病人費(fèi)用中比較明顯，提示成都市和瀘州市一方面要轉(zhuǎn)移藥品零差價(jià)后的經(jīng)濟(jì)壓力，在政策允許的范圍里合理擴(kuò)展業(yè)務(wù)；另一方面提示醫(yī)療監(jiān)管相對(duì)不嚴(yán)，并沒(méi)有對(duì)檢查治療費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)等進(jìn)行監(jiān)管。隨著惡性腫瘤等疾病發(fā)病情況和骨科、心血管內(nèi)科等科室衛(wèi)生耗材費(fèi)用增多，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)和結(jié)構(gòu)隨之也發(fā)生了變化，特別是瀘州市隨著醫(yī)療水平的整體提升、介入等科室相繼開(kāi)設(shè)后，衛(wèi)生材料費(fèi)用有所上漲。當(dāng)前監(jiān)管的重點(diǎn)在藥品和耗材費(fèi)用，3個(gè)地區(qū)都對(duì)檢查費(fèi)用和其他雜費(fèi)監(jiān)管較為缺乏，導(dǎo)致其他費(fèi)用變動(dòng)逐漸活躍?？傮w來(lái)說(shuō)，成都市和瀘州市因?yàn)椴牧腺M(fèi)上漲、監(jiān)管相對(duì)不嚴(yán)等原因?qū)е缕渌M(fèi)用變動(dòng)活躍。

4 建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管

成渝瀘地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用差異顯著，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。各地區(qū)要積極發(fā)展社會(huì)經(jīng)濟(jì)，培育醫(yī)療市場(chǎng)，落實(shí)分級(jí)診療政策，推動(dòng)人民群眾合理分級(jí)就醫(yī)。在區(qū)域協(xié)同方面，可以借鑒京津冀地區(qū)探索建立醫(yī)療費(fèi)用一體化監(jiān)控體系[9]，通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生資源的共享機(jī)制，配合異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)施，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增幅進(jìn)行聯(lián)合管控。在落實(shí)藥品零差價(jià)的基礎(chǔ)上，逐步加大基本藥物采購(gòu)品種數(shù)占比和基本藥物采購(gòu)金額占藥品采購(gòu)總金額比例，推進(jìn)藥品使用的集中采購(gòu)化。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保政策重點(diǎn)開(kāi)展支付方式改革，通過(guò)醫(yī)保政策調(diào)整以減少不必要醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，逐步達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量與控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

4.2 逐步落實(shí)藥品零差價(jià)配套措施

3個(gè)地區(qū)住院病人的藥品費(fèi)用下降明顯，結(jié)構(gòu)變動(dòng)活躍，需持續(xù)加強(qiáng)藥品費(fèi)用的管理。藥品零差價(jià)政策主要是通過(guò)其配套措施間接影響醫(yī)療費(fèi)用[10]，要進(jìn)一步協(xié)調(diào)同步落實(shí)相關(guān)配套措施，逐步落實(shí)藥事服務(wù)費(fèi)等措施，進(jìn)一步減少藥品費(fèi)用對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響；不斷擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整的范圍，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值，以提升醫(yī)院的成本控制能力，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性?？商剿饕猿捎褰?jīng)濟(jì)圈一體化建設(shè)加強(qiáng)衛(wèi)生政策之間的銜接，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)和合理用藥考核，減少不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生。

4.3 醫(yī)院要加強(qiáng)精細(xì)化管理

隨著醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管政策的逐步完善，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，通過(guò)精細(xì)化管理提升醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)行效率，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理水平，促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展?？梢酝ㄟ^(guò)異地就醫(yī)結(jié)算政策打通成渝經(jīng)濟(jì)圈醫(yī)療服務(wù)供給壁壘，逐步實(shí)現(xiàn)患者分流。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用要把握“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則[11]，堅(jiān)持合理檢查、合理治療及合理用藥。政府部門(mén)要持續(xù)加強(qiáng)對(duì)檢查費(fèi)用和材料費(fèi)用的監(jiān)管，逐步建立一個(gè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間的利益相容機(jī)制，提升成渝經(jīng)濟(jì)圈整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的公益性。