劉文蓮，何敏媚，武佳敏，劉 暢

(北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京 100029)

醫(yī)聯(lián)體，是由不同級別醫(yī)療單位組成的資源統(tǒng)一聯(lián)合體，可以促進高品質(zhì)的醫(yī)療資源向基層流動，解決現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、分配不當?shù)膯栴}。2009年，新醫(yī)改以來，基層首診、急慢分診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的分級診療制度逐漸成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革討論的熱點[1]。2017年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)，隨后全國各省(市、自治區(qū))頒布了具體的、適合本地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策，積極探索在區(qū)域范圍內(nèi)建立多種形式的醫(yī)聯(lián)體[2]。政策工具是政策目標與政策結(jié)果之間的中介，能夠?qū)⒐补芾淼哪繕宿D(zhuǎn)化為具體的行動路徑和治理機制[3]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策中所采用的政策工具是解決醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中的相關(guān)問題、促進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展、達到預期目標的重要途徑。當前利用量化方法開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策評價與分析的研究略顯不足，已有的文獻大多從二維角度進行分析，維度較為單一，鮮有文獻構(gòu)建三維分析框架研究醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策。本文基于已有研究成果，以省級醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為研究對象，利用基本政策工具、利益相關(guān)者、政策效力3個維度構(gòu)建三維(X-Y-Z)分析框架，對獲取的政策文本開展內(nèi)容分析和多維交叉分析，總結(jié)歸納出相關(guān)政策的優(yōu)勢及不足，以期為我國政府制定和優(yōu)化政策提供有效建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索時間限定為2015-2021 年。以 “醫(yī)聯(lián)體” “醫(yī)聯(lián)體建設(shè)” “醫(yī)聯(lián)體+(省市名稱)”等為關(guān)鍵詞在北大法寶數(shù)據(jù)庫、省政府官網(wǎng)、省級衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)等進行檢索，獲取與之相關(guān)的政策文件。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①發(fā)文單位為省級層面；②主要為本省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的規(guī)劃、通知、方案、意見等相關(guān)文件；③政策文本性質(zhì)為現(xiàn)行有效狀態(tài)。

排除標準：①政策內(nèi)容同本省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)性不強；②不能代表本省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的總體規(guī)劃和方向性。

按照上述2個原則，每個省級政府篩選出1項最具有代表性的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策，最終選定31份省級醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策作為研究分析樣本，覆蓋除港、澳、臺外的全國 31 個省份，其目錄示例如表1所示。

表1 各省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)政策文本

2 政策文本三維分析框架的建立

2.1 三維分析框架建立

對相關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)文獻進行梳理后發(fā)現(xiàn)，以往相關(guān)政策文本的量化研究主要基于一維或二維政策工具框架。如陳皓陽[4]等從基本政策工具和整合醫(yī)療2個維度構(gòu)建分析框架，湯少梁[5]等從基本政策工具和醫(yī)聯(lián)體利益相關(guān)者2個維度構(gòu)建分析框架。本文在借鑒前人研究成果的基礎(chǔ)上，以X維度(基本政策工具)作為主維度；Y維度(利益相關(guān)者)、Z維度(政策效力)作為輔助維度構(gòu)建了一個分析醫(yī)聯(lián)體政策文本的三維分析框架(見圖1)，并以此為基礎(chǔ)來深入探析各省級政府醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策文本的現(xiàn)狀、特點與問題[6]。

圖1 三維分析框架

2.2 X維度：基本政策工具維度

政策工具的分類有多種方式，本研究中采用的是Rothwell&Zegveld的思想，從需求、供給、環(huán)境3個方面對政策工具進行劃分[7](見圖2)。

圖2 基本政策工具對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的作用方法

其中，供給型政策工具對醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展起到直接推動作用，通過提供人才、財政、信息平臺等來增加醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各級醫(yī)療機構(gòu)的資源；需求型政策工具能夠拉動醫(yī)聯(lián)體的需方接受醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)，有效引導和分流患者有序就醫(yī)，提高醫(yī)聯(lián)體服務(wù)質(zhì)量；環(huán)境型政策工具能對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源存量進行有效分配，對整個醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)進行目標規(guī)劃和制度建設(shè)，并提供外部環(huán)境的輿論支持、宣傳指導等。各省醫(yī)聯(lián)體政策文本二級工具名稱及具體含義見表2。

表2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)基本政策工具的分類及解釋

2.3 Y維度：利益相關(guān)者維度

利益相關(guān)者分析，是通過分析利益相關(guān)者對組織可能產(chǎn)生的潛在影響，進而制定與之相適應(yīng)的政策。一個政策的實施和落實必然需要通過多方利益者之間的相互協(xié)作，以達成目標任務(wù)。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策制定過程中，往往會與多方面的利益相關(guān)者產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，并且相關(guān)者之間的關(guān)系也是越來越錯綜復雜。如何協(xié)調(diào)各利益方，實現(xiàn)整個醫(yī)聯(lián)體的良性發(fā)展，顯得越來越重要。本研究將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)存在的利益相關(guān)者劃分為醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保、醫(yī)藥、患者、醫(yī)務(wù)人員和政府6個方面。

2.4 Z維度：政策效力即醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目的

本研究根據(jù)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標將Z維度劃分為利益共同體、管理共同體、責任共同體和服務(wù)共同體。管理與服務(wù)共同體是為了實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的組織行政管理與良好持續(xù)性的服務(wù)，而責任與利益共同體是要達到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)在同等享受醫(yī)療資源、人才服務(wù)等利益時，也能共擔風險、共同盡責、同氣連枝。這四大維度的內(nèi)在邏輯在相互依存的同時又層層遞進，反映了建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的客觀規(guī)律與客觀要求。

3 數(shù)據(jù)分析

3.1 政策文本編碼

3.1.1 編碼過程

本文按照 “省份編號-政策編號-章節(jié)編號/內(nèi)容分析單元編號 ”原則進行編碼，形成政策文本單元編碼表，如“4-3-3”表示第四份政策文件“山西省關(guān)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)指導意見”中第三部分“保障措施”的第三條”完善人員保障和激勵機制”提出的“要合完善與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的職稱晉升辦法，實行科學評價，拓展醫(yī)務(wù)人員績效工資、進修、晉升等掛鉤”。需要指出的是，在所有的政策編碼中，不是所有條目都涉及到了利益相關(guān)者維度以及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目的維度，故在Y維度以及Z維度編碼過程中排除了與其政策工具含義明顯不同的政策條目，所以與總編碼條數(shù)有所差異。按照以上步驟原則，共獲得編碼664 條(見表3)。

表3 各省市政策文本編碼

3.1.2 信度與效度檢驗

本文的編碼由兩位研究人員同步開展，在正式編碼前需要認真學習相關(guān)細分內(nèi)涵，在政策編碼過程中始終遵循獨立自主和可操作性原則，保證編碼結(jié)果的科學性和有效性。由于主觀原因與醫(yī)聯(lián)體政策文本條目所涉及內(nèi)容種類較多等因素影響，故需要檢驗編碼人員所得編碼結(jié)果的一致性。利用k系數(shù)對編碼信度和一致性進行檢驗，可以探討其觀測值是否一致[8]。將研究人員的編碼結(jié)果導入分析軟件，結(jié)果顯示k值分別為0.81和0.79，表明本次編碼結(jié)果信度和一致性較高，適用于進一步分析。

3.2 三維分析框架下的單維度分析

3.2.1 X維度的統(tǒng)計分析

基本政策工具共篩選664個文本編碼，覆蓋三大政策工具及其細分款項的全部內(nèi)容，但呈現(xiàn)出明顯的不均衡態(tài)勢。在政策工具類型中供給型、環(huán)境型、需求型工具分別占比為7.38%、16.42%和76.20%。具體分析二級工具指標，在供給型政策工具中人才流動和信息平臺完善政策條目較多而財政保障政策較少，可見政府對醫(yī)聯(lián)體實際的財政支持力度不夠；在需求型政策工具中，支持患者有序就醫(yī)的政策條目較多，而藥品供應(yīng)保障最少(占0.90%)，可見在政策工具的使用上還存在明顯的不均衡不充分的情況，需要進一步加強協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌。而在環(huán)境型政策工具中資源共享占比最多(占31.78%)，政策宣傳占比最少(占4.07%)。其余二級工具保持基本平衡，各類政策工具主要應(yīng)用于醫(yī)聯(lián)體參與主體的基礎(chǔ)保障和協(xié)同參與階段。具體統(tǒng)計結(jié)果見表4。

表4 基本政策工具分布

3.2.2 Y維度的統(tǒng)計分析

摘編納入的548個政策編號中，分別從醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、政府等6個層面對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策進行評估，其具體領(lǐng)域的分布也呈現(xiàn)出明顯的不均衡。根據(jù)Y維度統(tǒng)計結(jié)果，醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)的政策工具占比最多(261條、占47.63%)，醫(yī)保(29條、占5.29%)和醫(yī)藥(12條、占2.19%)相關(guān)政策占比較少，提示現(xiàn)階段在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中主要發(fā)揮作用的是醫(yī)療機構(gòu)以及政府，政府應(yīng)加強自身對醫(yī)聯(lián)體的政策支持與建設(shè)，不同級別醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)之間加強合作與配合。而在醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)保及醫(yī)藥方面的政策工具還存在缺失，政策制定中體現(xiàn)以人為本原則的具體條目數(shù)偏少。具體指標分布見表5。

表5 Y維度政策文本條目分布

3.2.3 Z維度的統(tǒng)計分析

根據(jù)Z維度統(tǒng)計結(jié)果，總計55條政策工具中，建設(shè)管理共同體的政策工具占比最多(56.36%)，同其他要素的完備程度相比明顯較高，提示醫(yī)聯(lián)體單位協(xié)作及其管理在政策實施過程中占據(jù)重要地位，反映出我國醫(yī)聯(lián)體作為新興協(xié)作體以及優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉等作為關(guān)注熱點，合作模式尚未成熟，現(xiàn)階段在管理協(xié)同和資源投入大量的政策支持，構(gòu)建服務(wù)于醫(yī)聯(lián)體政策發(fā)展的基礎(chǔ)建設(shè)；其次是建設(shè)服務(wù)共同體的政策工具(21.82%)，占比最小的是建設(shè)責任共同體政策工具(9.09%)，提示現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要方向是加強醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一管理和統(tǒng)一規(guī)劃。在利益和責任方面的統(tǒng)一建設(shè)仍然處于滯后狀態(tài)。具體指標分布見表6。

表6 Z 維度政策文本條目分布

3.3 三維分析框架下的雙維度交叉分析

3.3.1 X-Y維度交叉分析

在X維度基本政策工具的基礎(chǔ)上加上Y維度的利益相關(guān)者，不僅利于了解省級醫(yī)聯(lián)體政策所使用的三大類型政策工具同 “利益相關(guān)者”理念的融合程度，也能夠通過其分布狀態(tài)明晰各利益相關(guān)者在各領(lǐng)域投入的傾向性，其整體交叉分布狀態(tài)見圖3。分析可知，供給型政策工具中醫(yī)務(wù)人員占比最多，提示在推進省級醫(yī)聯(lián)體的進程中醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮了關(guān)鍵作用；需求型政策工具中患者和醫(yī)療機構(gòu)占比最多，提示雙方聯(lián)動對實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體具有重要作用，但在藥品等基礎(chǔ)資源下沉方面有所欠缺。環(huán)境型政策在6個相關(guān)利益者中都有實施，且在醫(yī)療機構(gòu)中實施得最多，反映了各級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的重要作用。

圖3 X-Y維度政策工具分布圖

3.3.2 X-Z維度交叉分析

在X維度基本政策工具的基礎(chǔ)上加上Z維度的政策效力方向，可以分析省級醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策工具與政策實施作用點的交互關(guān)系。對X維度和Z維度展開交叉分析，可以探索省級醫(yī)聯(lián)體政策的具體執(zhí)行效果和要素分配，進而從更深入的角度推進多元主體參與醫(yī)聯(lián)體單位建設(shè)的協(xié)同重構(gòu)，其整體交叉分布狀態(tài)見圖4。分析可知，環(huán)境型政策在管理共同體方面涉及最多，但是在服務(wù)共同體方面卻存在缺失；服務(wù)型共同體主要集中在需求型政策中，且主要集中在有序就醫(yī)方面；在供給型政策方面幾大共同體的建設(shè)都是空白，這主要因為共同體的建設(shè)主要是政府為了調(diào)節(jié)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源[9]，能夠使資源上下流動，優(yōu)質(zhì)資源下沉，所以在環(huán)境型政策方面體現(xiàn)得更多而不是供給型政策。

圖4 X-Z維度政策工具分布圖

4 討論

4.1 供給型和需求型政策存在缺失和不足

根據(jù)Rothwell&Zegveld的思想，供給型和需求型政策工具能夠?qū)︶t(yī)聯(lián)體發(fā)展起到直接的推動和拉動作用。但根據(jù)本研究中的量化分析，目前各省級政府供給型政策工具的使用仍然不足。政策文本中如“財政部門要按規(guī)定落實財政補助政策，建立財政補助資金與績效評價結(jié)果掛鉤機制”等相關(guān)財政支持類政策工具只占1.05%，不僅數(shù)量較少，且缺少具體行之有效的補助方案與措施；而“在編制隸屬關(guān)系不變的前提下，探索推進人才縣管鎮(zhèn)用、鎮(zhèn)管村用，建立人才柔性流動機制”等相關(guān)人才流動政策工具雖然較為具體且有針對性但數(shù)量較少，只占3.61%，提示我國各省級政府在制定醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策時，行動力與支持程度仍然不足。供給型與環(huán)境型政策為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供了有力的保障，可以促進醫(yī)聯(lián)體的科技、環(huán)境、設(shè)備等發(fā)展、推動人才隊伍的建設(shè)，更好地滿足患者需求；供給型與需求型政策的過分欠缺，很可能弱化政策效力，給醫(yī)聯(lián)體建設(shè)帶來眾多阻礙。

4.2 環(huán)境型政策在各省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在過溢現(xiàn)象

環(huán)境型政策數(shù)量遠超供給型政策和需求型政策的總和。這可能是因為雖然我國醫(yī)聯(lián)體出現(xiàn)時間較早，但發(fā)展極為緩慢，前期個別省份對醫(yī)聯(lián)體模式的探索屢遭挫折，并沒有實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標[10]。目前各省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)意見中大量高屋建瓴的戰(zhàn)略規(guī)劃[11]也顯示出在有效的具體操作層面的政策工具還遠遠不足。其中，強調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)目標規(guī)劃政策較多(占17.95%)，如河南省人民政府文件中要求在城市至少建成1個有明顯成效的醫(yī)療集團，在縣域至少建成1個有明顯成效的醫(yī)共體；甘肅省人民政府要求所有省級公立醫(yī)院都要啟動?？坡?lián)盟建設(shè)工作，所有市級三級公立醫(yī)院都要啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，所有縣(區(qū))要啟動縣鄉(xiāng)村一體化管理建設(shè)工作。這樣的目標規(guī)劃政策雖然有一定作用，但從長遠來看，過度的制度規(guī)劃與監(jiān)管政策在一定程度上會阻礙醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮積極性和主觀能動性，會導致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員的責任心不強、積極性較低，很可能會導致事倍功半，無法達到預期的效果。

4.3 對利益相關(guān)者各方實施的政策有較大差異

政府所制定的政策是為了實現(xiàn)公共利益，不同的政策措施會直接或間接地對各利益相關(guān)方產(chǎn)生作用，政策制定的過程就是在與各利益相關(guān)方相互博弈的過程。因此，在政策制定時，不能只關(guān)注某一利益相關(guān)方，必須要綜合考量，統(tǒng)籌全局。通過本研究統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策在利益相關(guān)者之間的分布存在不均勻不平衡的現(xiàn)象。一方面，以醫(yī)務(wù)人員為代表的供方和以患者為代表的需方，本應(yīng)是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的最大利益影響方，但政策工具數(shù)量卻沒有明顯體現(xiàn)。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)和政府作為政策工具數(shù)量體現(xiàn)最多的利益相關(guān)方，與之相關(guān)的政策卻大多集中于環(huán)境型政策工具中，如醫(yī)療機構(gòu)要建立精簡高效的管理組織制度、明確相關(guān)各方的責任、權(quán)利和義務(wù)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度等。環(huán)境型政策強調(diào)的是如何加強與鞏固醫(yī)聯(lián)體的制度建設(shè)，起到的是外部環(huán)境影響作用，是推動醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的間接作用而非直接作用。因此如果不能有效協(xié)調(diào)好各方利益群體責任與義務(wù)，即使實施大量政策也不能促進整個醫(yī)聯(lián)體的迅速發(fā)展。

4.4 對建設(shè)管理服務(wù)共同體更加偏重

近年來雖然各地都在嘗試構(gòu)建不同模式的醫(yī)院聯(lián)合體，其中包括3種主要模式，即緊密型、直管型(半緊密型)和松散型[12]。但是如武漢五院聯(lián)合體只是實現(xiàn)了在部分資源與服務(wù)上的統(tǒng)一，實質(zhì)上并未觸及責任利益等核心改革問題，所以在學術(shù)上還是稱這種醫(yī)聯(lián)體為半緊密型醫(yī)聯(lián)體。因此實踐中只存在緊密和松散兩種模式。組建如武漢五院聯(lián)合體這樣的松散型醫(yī)聯(lián)體較為容易，但是緊密型醫(yī)聯(lián)體更能發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體成為一個真正共同體的作用。通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在政策工具數(shù)量上，各地政府更偏重于管理服務(wù)方面的聯(lián)合，如積極推行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財、物統(tǒng)一管理模式。但較少觸及到建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體的核心方面，即利益和責任的合理享受和承擔，如因管理不善等原因造成的醫(yī)?；鸪潛p以及業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保基金的結(jié)余留用問題相關(guān)政策提及較少。這樣形成的醫(yī)聯(lián)體呈現(xiàn)外緊內(nèi)松的狀態(tài)，會阻礙醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮主觀積極性與能動性，對其長久穩(wěn)定發(fā)展顯然是極為不利的。

5 建議

5.1 優(yōu)化政策工具，調(diào)整政策結(jié)構(gòu)

適當降低環(huán)境型政策的使用頻率，優(yōu)化供給型政策的推動作用，提升需求型政策的拉動作用。首先，要適當降低環(huán)境型政策工具的比重。環(huán)境政策工具的完善會加快醫(yī)聯(lián)體單位協(xié)同化發(fā)展的進程，但過多使用環(huán)境類政策工具，會造成資源過度分配和權(quán)力濫用；其次，優(yōu)化供給型政策的推動作用。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息平臺，推廣電子病例，搭建遠程專家會診平臺，推動患者治療診斷信息共享以及檢查檢驗結(jié)果互認[13]；加大財政轉(zhuǎn)移支付和公共衛(wèi)生建設(shè)費用，建立適當?shù)莫剟顧C制，給予相應(yīng)的補償傾斜，促使上一級醫(yī)聯(lián)體單位積極參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；最后，提升需求型政策的拉動作用。要發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，調(diào)整總額預付單位、積極探索多元復合式支付方式，保障醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品供應(yīng)，促進患者有序就醫(yī)。省級政策文本在制定過程中應(yīng)注重科學合理的形成有利于省級醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的結(jié)構(gòu)比例，在政策條文及相關(guān)角色利益協(xié)調(diào)中發(fā)揮專家學者的智庫功能，提升政策對其發(fā)展的精準度。

5.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要處理好衛(wèi)生資源的存量與增量之間的關(guān)系

供給型政策工具的實施帶來的就是衛(wèi)生資源的增量，環(huán)境型政策工具是對存量進行合理配置[14]。分析可知各省對醫(yī)聯(lián)體提高衛(wèi)生資源的增量的政策較少，而對存量的配置政策較多，因此要合理分配3種類型工具的比例、調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)，正確處理好增量和存量之間的關(guān)系。在供給型政策工具方面，要加強政府對醫(yī)聯(lián)體的財政補助力度和人才支持力度，從而穩(wěn)定醫(yī)院經(jīng)濟來源，保障人才勞務(wù)價值；在需求型政策工具方面，要根據(jù)疾病譜的變化，以及實際臨床診療需求，選取采購量大、金額多、重合度高的藥品，編制“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品采購供應(yīng)目錄”，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一藥品采購配送中心，明確轉(zhuǎn)診用藥方案，保障下轉(zhuǎn)患者用藥的連續(xù)性[15]；進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，由高年資醫(yī)生護士與基層醫(yī)務(wù)人員組成簽約團隊，豐富簽約內(nèi)容，提高簽約對象的知曉率和就診率[16]；在環(huán)境型政策方面，減少政府對醫(yī)聯(lián)體過度的管理和規(guī)制政策，適當”簡政放權(quán)”，給予醫(yī)院相應(yīng)自主管理權(quán)，提高醫(yī)院建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的積極性，助力醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與發(fā)展。

5.3 重視醫(yī)務(wù)人員和患者相關(guān)政策工具的帶動性與輻射性

各省現(xiàn)有的政策工具中，對醫(yī)務(wù)人員和患者兩利益方的政策工具涉及過少，需要進行調(diào)整和優(yōu)化。在醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的政策工具方面，可以改革人事制度以及薪酬制度，構(gòu)建多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管評估體系，允許考核通過的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)；鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級及以上醫(yī)院主任專家與技術(shù)骨干到基層醫(yī)療機構(gòu)擔任出診醫(yī)生或管理負責人，對基層醫(yī)療工作提供指導與幫扶；加大財政投入力度，給予下沉到基層的醫(yī)務(wù)人員額外薪酬獎勵，并設(shè)立基層全科醫(yī)生專項培養(yǎng)資金，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉[17]。在患者相關(guān)的政策工具方面，可以加強有序就醫(yī)的各項政策的有效實施，如，提高家庭醫(yī)生處理簽約對象常見病和高發(fā)病的能力；對于常見慢性病患者，建立線上藥品配送平臺；擴充基本藥物目錄，允許醫(yī)聯(lián)體的基層醫(yī)院在一定比例內(nèi)與上級醫(yī)院同步使用目錄內(nèi)藥物，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院藥品處方實現(xiàn)互認，方便患者就醫(yī)與用藥[18]。通過這些措施進一步明確各利益方的責任與義務(wù)，增強利益相關(guān)方的凝聚力，更好地為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)服務(wù)。

5.4 加大責任與利益共同體相關(guān)政策工具的實施力度

對現(xiàn)有的管理共同體政策工具應(yīng)取其精華，防止因過度規(guī)制而導致激勵不足，妨礙了政策作用的發(fā)揮?？梢赃m當調(diào)整管理型共同體政策工具的比例，降低管理型共同體政策工具的使用頻率，減少管理制度給醫(yī)院帶來高度壓力的政策供給，加大責任與利益共同體相關(guān)政策工具的實施力度。在充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用的同時，也要加強對大型醫(yī)院的正確引導，防止大醫(yī)院產(chǎn)生“虹吸現(xiàn)象”，擠壓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社會辦醫(yī)發(fā)展空間，進一步明確龍頭醫(yī)院的功能定位，推動大型醫(yī)院從擴張式發(fā)展逐步向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變；同時鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)當?shù)厝罕娋歪t(yī)需求，加強基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，做好疾病預防控制工作。對因管理不善等原因造成的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)?；鸪У忍潛p情況，各級成員單位要共同承擔，使得龍頭醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)不僅僅是幫扶，更是全方位協(xié)同發(fā)展的利益共同體。通過探索醫(yī)聯(lián)體框架下的不同級別醫(yī)院的利益與責任平衡機制，使醫(yī)聯(lián)體形成可持續(xù)的、榮辱與共的聯(lián)合體。