孫懿君，房 良，徐桔密，羅 莉

(1.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233；2.上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院運營研究所，上海 200233；3.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學科學技術情報研究所，上海 201199)

分級診療制度對于優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升基層醫(yī)療機構服務能力、推動醫(yī)療服務均等化具有重要意義[1]。分級診療制度設計在于強基層[2]。但從目前的實踐情況來看，聚集優(yōu)質醫(yī)療資源的三級綜合醫(yī)院與基層服務體系間的需求匹配、機制協(xié)同并沒有完全達到分級診療的效果要求。分級診療體系中不同等級醫(yī)療機構間的“資源孤島”現(xiàn)象依然突出，三級綜合醫(yī)院與基層服務體系間的協(xié)同依然較為局限，需要進一步加強良性合作機制的構建。

全科醫(yī)學是面向社區(qū)與家庭的整合型概念，通過對臨床、預防、康復醫(yī)學以及人文社科的融合，將服務模式從“以疾病為中心”轉為“以患者為中心”，提供長期性、綜合性、整體性的健康服務[3]。全科醫(yī)師是全科醫(yī)學的踐行者，是居民健康的守門人[4]，是我國分級診療體系運行過程中最重要的參與者之一。

本研究旨在從全科醫(yī)學建設的視角，分析當前分級診療制度下三級綜合醫(yī)院與基層服務體系之間的協(xié)同情況，針對其中存在的問題提出建議，為分級診療制度下三級綜合醫(yī)院與基層服務體系良性合作機制的構建及全科醫(yī)學發(fā)展協(xié)同的策略提供參考。

1 三級綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療體系的現(xiàn)狀

1.1 三級醫(yī)院數(shù)量增速高于基層醫(yī)療機構

我國基層醫(yī)療機構主要由社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、衛(wèi)生院(街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn))、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務室)構成，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生院是承擔轉診職能的主要機構。衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心是我國基層醫(yī)療能力建設的核心。

2017-2019年我國三級醫(yī)院的數(shù)量逐年增加，年均增速為5.52%。其中，三級綜合醫(yī)院占三級醫(yī)院的比重為55%。社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)量增加緩慢(0.35%)，衛(wèi)生院數(shù)量略有減少(-0.42%)，三級醫(yī)院數(shù)量增長速度遠高于基層醫(yī)療機構。見表1。

表1 我國三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構數(shù)量的變化

三級綜合醫(yī)院數(shù)量上的快速增長(5.39%)，推動了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合，優(yōu)質醫(yī)療資源的可及性進一步提高，為三級綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療服務體系的聯(lián)動提供了良好的條件。三級醫(yī)院數(shù)量增速最高，社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)量增速平緩，衛(wèi)生院數(shù)量減少的現(xiàn)況說明人民的就醫(yī)需求層次在提升，也可能與城市化進程有關。

1.2 三級醫(yī)院診療量絕對值與增速均高于基層醫(yī)療機構

我國三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的診療量與增速也不盡相同。2017-2019年三級醫(yī)院診療人次數(shù)年均增速為6.0%，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心(4.4%)和衛(wèi)生院(1.8%)的年均增速相對較慢。這與大量患者選擇跳過基層醫(yī)療機構，直接去高等級醫(yī)院首診或隨訪有關，也提示雙向轉診的渠道目前尚不順暢，有序就醫(yī)格局尚未形成。三級醫(yī)院入院人數(shù)年均增速為7.7%，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心(-0.4%)和衛(wèi)生院(-1.2%)的住院人數(shù)增速與三級醫(yī)院相反。見表2。

表2 我國三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構業(yè)務量的變化

從以上宏觀數(shù)據(jù)的變化趨勢分析顯示當前我國的三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的數(shù)量變化趨勢并不一致，基層醫(yī)療機構診療人數(shù)和入院人數(shù)的增速與人民日益增長的就醫(yī)需求增速不匹配，更多的就醫(yī)需求直接流向三級醫(yī)院。一方面造成基層醫(yī)療機構醫(yī)療資源的浪費；另一方面將“看病難”問題轉變?yōu)椤暗饺夅t(yī)院看病難”的問題。上述問題亟待尋找原因、以求破局。

2 全科醫(yī)學在三級綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機構中的職能定位與現(xiàn)狀

2.1 全科醫(yī)學在三級綜合醫(yī)院中的職能定位與現(xiàn)狀

三級綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學科承擔著引領我國全科醫(yī)學科在醫(yī)、教、研、管等全面發(fā)展的職能[4]。三級綜合醫(yī)院設置全科醫(yī)學科，其主要職能如下：一是日常提供預防保健服務、健康管理、雙向轉診等服務，該項職能應當與基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)學科實現(xiàn)制度上的對接；二是多病共存管理[5]、診斷不明、無明確歸屬?？萍膊?、復雜疑難病例的診治；三是在常見病、多發(fā)病診療、慢性病管理中作為基礎醫(yī)療機構的技術咨詢中心、遠程診療中心和培訓考核中心。

從技術發(fā)展的角度，職能二是目前三級綜合醫(yī)院全科發(fā)展的重心。三級綜合醫(yī)院作為基層醫(yī)療機構的業(yè)務指導機構，目前大多并未設置獨立的全科醫(yī)學門診或病房，而是通過將全科醫(yī)學服務功能掛靠在急診科、老年科、內分泌科等方式，提供全科醫(yī)學服務[6]。各?？贫嘁蚤_展多學科合作診療模式(Multi disciplinary team，MDT)來加強對某些疾病診療的系統(tǒng)性，提供更加適合患者個體特征的診療方案。該職能可以補足三級綜合醫(yī)院?？苿澐诌^細帶來的診療欠缺整體性的問題，符合“整合醫(yī)療”和“以人為中心”的新醫(yī)學服務模式理念[7]；在實踐該職能過程中，可以培養(yǎng)具有足夠“勝任力”的全科醫(yī)學人才、改善患者對全科醫(yī)學的認知，可以為基層醫(yī)療機構全科醫(yī)師的培養(yǎng)提供師資和教學場景；為了實現(xiàn)該職能，三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科需要與超聲醫(yī)學科、急診醫(yī)學科、內分泌科、心血管內科、中醫(yī)科等多個學科緊密聯(lián)合，有助于創(chuàng)新出更為科學合理的多病共存管理模式。

從與基層醫(yī)療機構全科醫(yī)學科配合的角度來看，職能一是目前政策體系建設應該關注的重點。職能三是目前三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學建設的新方向，在現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體等框架下，三級綜合醫(yī)院對基層全科的技術支撐以?？浦笇?、專家輪轉為主，仍缺乏三級醫(yī)院與基層機構全科醫(yī)學直接對應的技術咨詢中心、遠程診療中心和培訓考核中心。

2.2 全科醫(yī)學在基層醫(yī)療機構中的職能定位與現(xiàn)狀

全科醫(yī)學的主陣地在基層醫(yī)療機構，基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)學是分級醫(yī)療制度的關鍵環(huán)節(jié)，其核心任務是首診、愈后管理、轉診管理等。這些核心任務對全科醫(yī)師的綜合素質和經(jīng)驗的要求并不低于各種專科。因此踐行全科醫(yī)學，全科醫(yī)師需要掌握常見、多發(fā)、慢性疾病等涉及人體系統(tǒng)的多種疾病的識別與診療技能，需要清楚疑難雜癥的轉診技巧；同時需要投入大量的精力開展以“患者、家庭、社區(qū)”健康為核心的健康管理工作；還需要了解上級醫(yī)院的?？苿澐帧＜又鶎俞t(yī)療機構全科醫(yī)師的服務對象中，年齡高、文化程度低的人群占比遠高于其他科室，這對全科醫(yī)師的溝通能力提出了更高的要求。

常見病診療、慢性病長處方等是基層醫(yī)療機構全科醫(yī)學的主要業(yè)務。常見病診療實現(xiàn)了首診職能，慢性病長處方履行了部分愈后管理職能。綜上所述，當前基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)學科，開展的業(yè)務基本符合其學科設計的初衷，但處于初級階段，亟待打通與三級綜合醫(yī)院的業(yè)務指導、考核和有效雙向轉診的通道。

2.3 全科醫(yī)學在醫(yī)院與基層醫(yī)療機構中實踐的現(xiàn)狀

2019年我國醫(yī)療機構診療人次數(shù)構成中，全科占比為13.18%。其中，醫(yī)院中的全科診療人次數(shù)占醫(yī)院的1.44%，而三級醫(yī)院中的全科門診療人次數(shù)占比可能更低；社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科診療人次數(shù)占社區(qū)的51.08%。醫(yī)療機構的入院人數(shù)中，全科占比為4.28%。其中，醫(yī)院中的全科入院人數(shù)僅占醫(yī)院的0.85%，而三級醫(yī)院中的全科出院人數(shù)占比則可能更低；社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科入院人數(shù)占比為27.98%。說明全科醫(yī)療科的執(zhí)業(yè)主陣地是基層醫(yī)療機構，并非醫(yī)院。而基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)學科則是以門診診療為主。見表3。

表3 2019年全科醫(yī)學在醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務量情況

3 全科醫(yī)學在三級綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機構中合作機制的構建

3.1 鼓勵三級綜合醫(yī)院設置獨立的全科醫(yī)學科

全科醫(yī)學在三級綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機構中的核心任務與執(zhí)業(yè)素質需求存在較大差異。三級綜合醫(yī)院缺乏專門機構對接基層醫(yī)療機構的技術支持與人才培養(yǎng)需求，這是全科醫(yī)學發(fā)展的核心矛盾之一。全科醫(yī)學強調“全”，而三級綜合醫(yī)院同樣缺乏制度培養(yǎng)全才。全科醫(yī)學應當強調“診斷”，而非?？浦委?，這與現(xiàn)狀主流的MDT模式并不相同。

建議三級綜合醫(yī)院設立以綜合診療為主要任務的全科醫(yī)學科，獨立設置全科醫(yī)學病房與門診，逐步建立全科醫(yī)學科在三級綜合醫(yī)院獨立的運行機制，促進醫(yī)、教、科、管的協(xié)同發(fā)展[8]，以全面實現(xiàn)三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的職能。為各級醫(yī)院全科醫(yī)師系統(tǒng)培養(yǎng)提供更好的條件，為基層醫(yī)療機構全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)前教學質量提供基礎保障，為基層機構全科醫(yī)學提供強有力的技術指導和執(zhí)業(yè)后人才培養(yǎng)方案。

3.2 加強基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)，以勝任力突破“信任危機”

患者下沉難的重要原因之一就是對基層醫(yī)療機構人員能力的信任不足。培養(yǎng)出具有良好勝任力的全科醫(yī)師，其培養(yǎng)難度不低于專科醫(yī)師。只有建立基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，加強其獨立執(zhí)業(yè)前的質量培養(yǎng)、建立獨立執(zhí)業(yè)過程中持續(xù)培養(yǎng)的機制，增強其培養(yǎng)力度，才能逐步突破“信任危機”。

全科醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)前教學，在獨立設置全科醫(yī)學科規(guī)范化培訓基地(往往是三級綜合醫(yī)院)進行教學管理，以獲得全科思維、整體觀念等全科醫(yī)學的理念。通過到三級綜合醫(yī)院各專科輪轉，培養(yǎng)其亞專長，完善醫(yī)療體系中?？频饺浦g的盲點[9]。從而獲得基層獨立執(zhí)業(yè)的勝任力[6]。

全科醫(yī)師到基層醫(yī)療機構獨立執(zhí)業(yè)后，定期接受執(zhí)業(yè)后教育能夠為其解決日常診療工作中面對的疑惑，是持續(xù)提升其勝任力的關鍵。目前全科醫(yī)師規(guī)范化培訓后的技術提升路徑尚不清晰，繼續(xù)醫(yī)學教育存在知識更新不及時、培訓內容或形式與社區(qū)需求不匹配等問題[10]。建議基層醫(yī)療機構與三級綜合醫(yī)院建立長期的執(zhí)業(yè)后培訓交流機制，保障基層全科醫(yī)師的學習交流時間，將工作中的思考和問題與全科或亞專長?？啤皩煛边M行及時、深入交流，提升其執(zhí)業(yè)“勝任力”，從而架起基層醫(yī)療機構的基本服務與上級醫(yī)療機構服務的橋梁。

3.3 健全配套制度，保障全科醫(yī)學的橋梁作用

目前的雙向轉診制度體系中，配套制度主要是醫(yī)保制度對住院報銷比例的控制。從上轉視角來看，患者大都可以自由選擇到基層首診或到三級醫(yī)院首診。而選擇從基層醫(yī)療機構全科門診首診再向上轉診的患者，其獲得的三級綜合醫(yī)院專家掛號資源、報銷比例提升、減少重復檢查等激勵不足。所以患者往往選擇放棄從基層向上轉診的就醫(yī)路徑，自行前往上級醫(yī)院首診。從下轉視角來看，在向下轉診的過程中，由于基層醫(yī)療機構缺乏患者既往診療資料和技術指導，基層醫(yī)療機構特別是其全科醫(yī)學科，往往“接不住”患者的診療需求，患者仍然更愿意選擇回三級醫(yī)院進行隨訪。

因此，建議進一步健全上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構全科門診首診配套的醫(yī)保制度、掛號制度、檢查檢驗互認、信息流轉等制度，讓患者從分級診療中獲得方便和實惠，進一步推動全科醫(yī)學和分級診療的發(fā)展，為發(fā)揮全科醫(yī)學的橋梁和紐帶作用提供制度保障。