李偉 趙翠 王國玉 蔣海森

慢性心力衰竭是多種心血管疾病病人死亡的主要原因之一，慢性心力衰竭發(fā)展到一定程度會出現(xiàn)心源性惡病質(zhì)，而惡病質(zhì)是一種營養(yǎng)不良綜合征[1]。胰島素樣生長因子1(IGF-1)是影響心血管疾病主要的生長素介質(zhì)，屬于心源性激素，心功能越弱，IGF-1水平越低[2]。另外心力衰竭導(dǎo)致缺氧時會產(chǎn)生并釋放大量的炎性因子，IL-17分泌于淋巴細(xì)胞，可通過結(jié)合受體釋放大量的黏附因子、趨化因子等，引發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)病人心肌重構(gòu)[3]。臨床研究顯示營養(yǎng)治療可改善心力衰竭病人的免疫功能，降低病人炎性反應(yīng)[4-5]，因此本研究旨在探討不同營養(yǎng)狀態(tài)老年慢性心力衰竭病人血清IGF-1及IL-17的表達(dá)及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2016年12月至2018年12月我院收治的60歲以上的老年慢性充血性心力衰竭病人200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Framinghan診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人LVEF<40%；病人根據(jù)NYHA心功能分級屬于Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用抗精神疾病藥物病人；嗜酒病人；肝腎功能嚴(yán)重障礙病人；自身免疫性疾病病人；患有惡性腫瘤或處于腫瘤晚期病人；伴有血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病等病人；合并中毒、代謝、傳染及嚴(yán)重感染等其他可能會引起腦病的病人；伴有甲狀腺功能障礙病人；精神疾病病人；生活完全不能自理病人。

1.2 IGF-1和IL-17含量測定 于入組第2天，抽取病人空腹靜脈血，離心后取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定病人血清中IGF-1和IL-17水平，IGF-1試劑盒購于德國DRG公司，IL-17試劑盒購于上海酶聯(lián)生物。

1.3 營養(yǎng)狀態(tài)評估 于入組第2天，采用微型營養(yǎng)評估量表(MNA)評估病人營養(yǎng)狀態(tài)[6]，MNA評分<17分表示病人營養(yǎng)不良，MNA評分≥24分表示病人營養(yǎng)狀態(tài)良好。將納入的病人根據(jù)MNA評分情況分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良組(營養(yǎng)不良組)(MNA<24分)和營養(yǎng)正常組(MNA≥24分)。

1.4 人體指標(biāo) 于入組第2天，測量病人身高和體質(zhì)量并計(jì)算病人BMI，用軟皮尺測量病人上臂圍(AMC)和小腿圍(CC)，用皮褶厚度計(jì)計(jì)算三頭肌皮褶厚度(TSF)。

1.5 生物學(xué)指標(biāo) 于入組第2天，抽取病人空腹靜脈血，離心后取上清，采用7600血生化自動分析儀測定病人血清中總蛋白(TP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)、TC、TG和Hb水平。

2 結(jié)果

2.1 病人營養(yǎng)狀態(tài)分組 根據(jù)MNA評分結(jié)果，99例病人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良，101例病人營養(yǎng)狀況正常。

2.2 2組IGF-1和IL-17水平比較 營養(yǎng)正常組IGF-1水平顯著高于營養(yǎng)不良組，IL-17水平顯著低于營養(yǎng)不良組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人IGF-1和IL-17水平比較

2.3 2組人體指標(biāo)比較 營養(yǎng)正常組BMI、AMC、CC和TSF水平均顯著高于營養(yǎng)不良組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組病人人體指標(biāo)水平比較

2.4 2組生物學(xué)指標(biāo)比較 營養(yǎng)正常組TP、TRF、PA、TC、TG和Hb水平均顯著高于營養(yǎng)不良組(P<0.01)。見表3。

表3 2組病人生物學(xué)指標(biāo)水平比較

2.5 營養(yǎng)指標(biāo)與IGF-1和IL-17水平的相關(guān)性分析 病人BMI、AMC、CC、TSF、TP、PA、Hb與IGF-1水平呈正相關(guān)，與IL-17水平呈負(fù)相關(guān)，見表4。

表4 營養(yǎng)指標(biāo)與IGF-1和IL-17水平的相關(guān)性分析

2.6 IGF-1和IL-17水平的影響因素分析 以 IGF-1及IL-17分別作為因變量，以BMI、AMC、CC、TSF、TP、PA、Hb作為自變量，采用逐步回歸法進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果表明BMI、AMC、CC、TSF、TP、PA、Hb均是IGF-1和IL-17的獨(dú)立影響因素，見表5及表6。

表5 IGF-1影響因素的多元線性回歸分析

表6 IL-17影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

慢性心力衰竭臨床主要表現(xiàn)為心排血量減少和體循環(huán)淤血，會降低病人食欲，引起消化不良癥狀，進(jìn)而造成病人營養(yǎng)不良，且病人營養(yǎng)狀態(tài)對病人的預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要影響[7]。MNA方法是1994年提出的，比較適用于老年病人營養(yǎng)狀態(tài)的評價及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[8]。慢性心力衰竭營養(yǎng)狀態(tài)不良主要表現(xiàn)為體質(zhì)量降低、貧血及出現(xiàn)低蛋白血癥，營養(yǎng)不良發(fā)生的主要病理生理機(jī)制有：心力衰竭發(fā)生時會使胃腸道細(xì)胞缺血缺氧，損傷胃黏膜細(xì)胞，減少各種消化酶的分泌，嚴(yán)重影響食物消化和吸收；慢性心力衰竭會伴有機(jī)體炎性反應(yīng)，大量的炎性因子引起肌肉萎縮及心室重構(gòu)，進(jìn)一步加重病人營養(yǎng)不良狀態(tài)[7,9]。用于評價病人營養(yǎng)狀態(tài)的血清生化指標(biāo)主要有PA、TRF等，PA半衰期較短，對病人營養(yǎng)狀態(tài)的反映比較敏感，TRF可用于反映早期營養(yǎng)障礙[10]。本研究結(jié)果顯示營養(yǎng)正常組BMI、AMC、CC、TSF、TP、TRF、PA、TC、TG和Hb水平均顯著高于營養(yǎng)不良組。

IGF-1是胰島素家族中多肽的一種，生長激素可通過刺激靶組織如肝臟、外周血管組織及心臟等產(chǎn)生大量的IGF-1，其受胰島素、生長激素和營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)控[11]。IGF-1結(jié)合受體后可發(fā)揮與胰島素類似的作用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成、組織生長等，并對血管內(nèi)皮功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而抵抗細(xì)胞的凋亡和機(jī)體炎癥反應(yīng)[12]。此外，IGF-1作為一種心源性激素在多種心臟病理及生理過程具有重要的作用，主要包括增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮能力、預(yù)防左室重構(gòu)、正性肌力、抑制心肌細(xì)胞的凋亡，同時增加血管平滑肌細(xì)胞增殖，使心肌修復(fù)能力增強(qiáng)；對新生血管形成具有直接促進(jìn)作用，建立心肌側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而對心肌缺血狀態(tài)進(jìn)行改善[13]。血中IGF-1水平越低表示心功能越差。

慢性心力衰竭時會出現(xiàn)缺血缺氧狀態(tài)，引發(fā)大量的炎性因子合成釋放，誘導(dǎo)并加重心肌細(xì)胞纖維化及凋亡壞死，導(dǎo)致心室重構(gòu)，加重心力衰竭的發(fā)生發(fā)展[14]。IL-17分泌于活化的CD4+淋巴細(xì)胞，結(jié)合特異性受體后對炎性反應(yīng)具有促進(jìn)作用，且對免疫應(yīng)答有重要影響，會增加心肌纖維化，引起心肌重塑。

機(jī)體獲得充足的能力和營養(yǎng)底物，可維持正常的腸道功能，提高機(jī)體免疫功能，抑制炎性反應(yīng)，維持微生態(tài)平衡，改善病人預(yù)后[15]。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)正常組IGF-1水平顯著高于營養(yǎng)不良組，IL-17水平顯著低于營養(yǎng)不良組。多重線性回歸分析結(jié)果顯示病人BMI、AMC、CC、TSF、TP、PA、Hb與IGF-1水平與呈正相關(guān)，與IL-17水平呈負(fù)相關(guān)，提示病人BMI、AMC、CC、TSF、TP、PA、Hb水平是IGF-1和IL-17水平的獨(dú)立影響因素。

綜上，在老年慢性心力衰竭病人中，IGF-1和IL-17水平與營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系密切，在臨床中應(yīng)早期對病人進(jìn)行營養(yǎng)評估，糾正營養(yǎng)不良，改善病人預(yù)后。