覃小華，程 澍，劉姍姍，文亦磊

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院病理科，廣西 南寧 530023)

聚丙烯酰胺水凝膠(奧美定)曾在我國一些醫(yī)療單位應(yīng)用多年，其注射隆乳后會引起乳房硬結(jié)、感染、凝膠移位、乳房變形、乳腺增生等并發(fā)癥，因此要求行注射物取出或同時進行再次隆乳的患者較多。聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后引起的并發(fā)癥與部分乳腺癌癥狀相類似，從而導(dǎo)致早期診斷乳腺癌非常困難。2020年，本科診治了1例在外院行聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)的病例，經(jīng)病理活檢發(fā)現(xiàn)伴發(fā)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，57歲，因發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)2個月余就診。查體：右乳乳頭8：00-9：00時鐘位下方，可觸及一大小約1.5 cm×0.8 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，邊界清楚，活動一般，無壓痛；右腋窩觸及一大小約1.7 cm×0.7 m結(jié)節(jié)，邊界清，無壓痛，余未見特殊。乳腺鉬靶攝片及磁共振成像平掃+增強均提示：(1)右乳外下象限病變，乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級3級；(2)右腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)；(3)雙乳豐乳術(shù)后改變。患者自述2001年在外院行聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)，術(shù)后未取出?；颊咭鸦椋幸蛔?，正常哺乳，無特殊家族史。實驗室檢查：性激素6項、甲功5項及腫瘤5項未見異常。

巨檢帶梭形皮膚及乳頭乳腺標本1份，大小20.0 cm×19.0 cm×4.5 cm，皮膚面積12 cm×4 cm。皮膚表面光滑，乳頭未見凹陷，距乳頭下方3 cm見一手術(shù)切口，長1 cm。書頁狀切開乳腺組織，切面見一囊腔，大小15 cm×10 cm×4 cm，囊壁見較多大小不等灰黃色息肉狀突起，最大徑約3 cm(圖1)。緊鄰囊腔見一質(zhì)硬區(qū)，大小約1.5 cm×1.0 cm，切開切面灰白實性質(zhì)硬。質(zhì)硬區(qū)顯微鏡下見腫瘤細胞呈實性及腺樣排列，以實性為主(約75%)(圖2)，細胞核圓形、泡狀，大小不一，部分可見大核仁，呈中度異型性，核分裂象9個/10 HPF，可見病理性核分裂象。腫瘤組織旁可見較多片狀、淡藍色、均勻一致的隆乳填充物，填充物周圍可見異物巨細胞(圖3)，間質(zhì)纖維組織增生，腫瘤組織周圍可見較多淋巴細胞、漿細胞浸潤。腫瘤細胞中，ER(約90%)、Her-2、AR(約90%)、E-Cad、P120細胞膜、Ki67(約40%)均為陽性，PR、CD31、CD34、P63、Calponin均為陰性。見圖4～6。病理診斷：非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，乳頭、皮膚、四周脂肪及基底切緣均未見癌累及；腋窩淋巴結(jié)21枚，其中12枚可見癌轉(zhuǎn)移(12/21)，癌灶最大徑1.8 cm，癌細胞突破淋巴結(jié)浸潤周圍脂肪組織。緊鄰癌組織見一大小15 cm×10 cm×4 cm的囊腔，鏡下見大量隆乳填充物滲出，伴有炎性反應(yīng)及異物巨細胞聚集。

圖1 囊壁

圖2 腫瘤細胞(20×)

圖3 可見異物巨細胞(20×)

圖4 ER陽性(20×)

圖5 PR陰性(20×)

圖6 Her-2陽性(20×)

2 討 論

自1895年有隆乳手術(shù)記錄開始[1]，隆乳手術(shù)已成為目前女性整形手術(shù)中最受歡迎的手術(shù)之一[2]。聚丙烯酰胺水凝膠是一種似果凍狀的注射型化學物質(zhì)，其化學成分是親水性聚丙烯酰胺凝膠[3]。該材料曾一度被認為具有安全、穩(wěn)定的性質(zhì)，但后期大多數(shù)注射者均出現(xiàn)了不同程度的局部不良反應(yīng)。聚丙烯酰胺水凝膠注射后并發(fā)乳腺癌的文獻國內(nèi)外均有報道[4-6]。

目前，雖然沒有直接證據(jù)證明聚丙烯酰胺水凝膠與乳腺癌之間有確切聯(lián)系，但有學者已證實合成聚丙烯酰胺水凝膠的丙烯酰胺單體對人體有神經(jīng)毒性[7]及致癌性[8-10]?；裘先A等[11]在聚丙烯酰胺水凝膠皮下埋置的大鼠腎臟病理學檢查中發(fā)現(xiàn)，腎小管上皮有腫脹變性壞死等病理變化，其具有2級以上的細胞毒性，存在持續(xù)的炎性反應(yīng)，而慢性刺激可引起組織增生而誘發(fā)癌變[12]。國際癌癥研究機構(gòu)將聚丙烯酰胺水凝膠列為2A組，即“可能人類致癌物”[13]。本案例患者有雙側(cè)乳房聚丙烯酰胺水凝膠注射史，術(shù)后未訴不適，術(shù)后20年后發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)，診斷為右乳非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級。經(jīng)詢問病史，確定該患者無特殊家族史，激素水平未見異常。該乳腺癌的發(fā)生是否與聚丙烯酰胺水凝膠的丙烯酰胺單體的致癌性有關(guān)，尚有待進一步臨床觀察和試驗研究。本案例患者浸潤性癌細胞免疫組化結(jié)果示：Her-2、ER陽性，PR陰性，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)合本例及文獻[4-6,14-17]復(fù)習聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)乳腺癌，結(jié)果顯示，12例患者均為浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級及以上，其中行淋巴結(jié)清掃術(shù)7例，淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移7例。該12例患者免疫組化結(jié)果為：ER陽性7例、PR陽性8例、Her-2陽性6例。

綜上所述，聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)乳腺癌的臨床分期均較晚，其原因可能有以下3點：(1)由于聚丙烯酰胺水凝膠對影像有干擾，會掩蓋腫瘤的臨床表現(xiàn)和影像學特點，增加了臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生的診斷難度；(2)聚丙烯酰胺水凝膠在體內(nèi)降解為丙烯酰胺單體，可能與丙烯酰胺的致癌性較隱匿有關(guān)，但有待大量臨床研究數(shù)據(jù)進一步證實；(3)隆乳術(shù)后合并乳腺癌在臨床上不一定以乳房包塊為特征，應(yīng)引起高度重視。而不以乳房包塊為特征的乳腺癌多為早期乳腺癌。結(jié)合文獻[18-20]復(fù)習458例未觸及腫塊的乳腺癌,包括非浸潤性癌、早期浸潤性癌、特殊型和非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌，其中特殊型浸潤性導(dǎo)管癌包括高分化腺癌、乳頭狀癌和黏液腺癌，非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌120例，約占26%。非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌的臨床癥狀可表現(xiàn)為：(1)乳頭溢液，特別是血性溢液；(2)局限性腺體增厚，經(jīng)藥物治療不能改善，或絕經(jīng)后出現(xiàn)一側(cè)乳房不適或增大；(3)乳房皮膚輕度腫脹；(4)近期乳頭朝向發(fā)生改變；(5)乳頭濕疹或糜爛等。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)增加隆乳后可合并乳腺癌的觀念意識，對臨床癥狀予以更詳細的鑒別。總結(jié)2019年1月至2020年9月本院75例非隆乳術(shù)患者非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌發(fā)現(xiàn)，大部分患者均可觸及乳房腫塊，其中2例病理學分級為Ⅰ級，其余均為Ⅱ級及以上，另有35例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隆乳術(shù)后患者、非隆乳術(shù)患者非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌的組織學分級相似，以Ⅱ級及以上為主，但隆乳術(shù)后患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。該結(jié)論仍需要大量臨床數(shù)據(jù)進一步研究證實。