喻思源，李 攀

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點實驗室,重慶 400000)

超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺是麻醉醫(yī)生必備的一項操作技能，也是每次臨床教學(xué)活動中重要的示教內(nèi)容。傳統(tǒng)的現(xiàn)場教學(xué)模式一般位于手術(shù)室內(nèi)，這限制了臨床學(xué)員的觀摩人數(shù)和距離。而數(shù)字化手術(shù)示教系統(tǒng)可以實現(xiàn)各種麻醉操作視頻信息的高清采集，在脫離傳統(tǒng)臨床教學(xué)限制的同時，為學(xué)員提供良好的教學(xué)環(huán)境[1-5]。本研究探討了基于數(shù)字化手術(shù)示教系統(tǒng)的遠程教學(xué)模式與傳統(tǒng)現(xiàn)場教學(xué)模式在超聲引導(dǎo)小兒中心靜脈穿刺教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué)2018級麻醉專業(yè)見習(xí)學(xué)生40名，其中男12名，女28名。根據(jù)不同教學(xué)模式將研究對象隨機分成傳統(tǒng)教學(xué)組和遠程教學(xué)組，每組20名。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 2組臨床操作者在小兒中心靜脈穿刺過程中使用的超聲均為同一型號。遠程教學(xué)組在教學(xué)活動中使用的數(shù)字化手術(shù)示教系統(tǒng)為美迪蘭南京醫(yī)療設(shè)備有限公司提供的MediCORe手術(shù)室一體化整合系統(tǒng)。

1.2.1.1遠程教學(xué)組 手術(shù)室內(nèi)的視頻信號由高清信號采集設(shè)備對中心靜脈穿刺過程進行采集和錄制，音頻信號由通話耳機和通話腰包進行采集，采集到的高清視頻信號和音頻信號傳輸?shù)叫盘栔行目刂剖疫M行編碼、轉(zhuǎn)碼及存儲，控制室將高清視頻信號和音頻信號轉(zhuǎn)為數(shù)字信號，通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)绞窘淌?。手術(shù)室內(nèi)的視頻信號共有3個：第1個視頻信號連接4K全景攝像頭，播放中心靜脈穿刺的過程；第2個視頻信號連接超聲機，播放靜脈穿刺過程中超聲影像的實時變化；第3個視頻信號播放穿刺過程中麻醉機參數(shù)設(shè)置和監(jiān)護儀上生命體征的變化。3個視頻信號可以以分屏的形式同時出現(xiàn)在示教室的屏幕中。2位帶教教師負責(zé)學(xué)員的教學(xué)，具體分工如下：位于手術(shù)室內(nèi)的教師負責(zé)按照教學(xué)大綱講解中心靜脈穿刺的過程，調(diào)整穿刺過程中攝像鏡頭的距離和角度；位于示教室內(nèi)教師負責(zé)維持課堂秩序，根據(jù)穿刺過程的進展，實時提醒手術(shù)內(nèi)教師將鏡頭距離和角度調(diào)整至最佳位置，對手術(shù)室內(nèi)教師在講解過程中遺漏的細節(jié)與要點，及時進行補充說明并回答學(xué)生在觀摩過程中提出的疑問。

1.2.1.2傳統(tǒng)教學(xué)組 2位帶教教師分別帶領(lǐng)一定數(shù)量學(xué)員(每次進入手術(shù)室的人數(shù)不超過規(guī)定人數(shù))進入手術(shù)室，并在手術(shù)室內(nèi)規(guī)定區(qū)域觀摩中心靜脈穿刺過程。帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱講解中心靜脈穿刺過程并現(xiàn)場為學(xué)員答疑。

1.2.2考核指標(biāo) 觀摩結(jié)束后，采用問卷調(diào)查學(xué)員對教學(xué)的滿意度。觀摩后第2天，比較2組中心靜脈穿刺理論考試成績(滿分為100分)和操作成功率(于模擬人上完成)，其中操作考試時間為10 min，未在規(guī)定時間內(nèi)完成操作則記為失敗。

2 結(jié) 果

2.12組測試成績比較 遠程教學(xué)組理論考試成績、操作成功率均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組測試成績比較

2.22組教學(xué)滿意度比較 遠程教學(xué)組教學(xué)滿意度為90.0%(18/20)，高于傳統(tǒng)教學(xué)組的65.0%(13/20)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員在教學(xué)過程中雖然能近距離觀摩各種臨床操作過程，但是在手術(shù)室開展現(xiàn)場教學(xué)模式必然會面臨諸多的限制。首先，手術(shù)室作為一個無菌區(qū)域，過多的教學(xué)人員進入手術(shù)室，必然會增加患者院內(nèi)感染的風(fēng)險；其次，學(xué)員在觀摩過程中，也會因為手術(shù)室內(nèi)的空間限制而產(chǎn)生觀察角度和觀察距離的差異[6-7]。本研究中，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的病例均為接受擇期手術(shù)的患兒，在場地、院感因素的限制下，傳統(tǒng)教學(xué)難以全面、無差別地展示給現(xiàn)場觀摩的學(xué)員。這些因素會導(dǎo)致教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的非同質(zhì)化，從而無法保證相應(yīng)的教學(xué)質(zhì)量。數(shù)字化手術(shù)示教系統(tǒng)可以實現(xiàn)各種臨床操作視頻信息采集、視頻點播、視頻加工、存儲、檢索等功能，學(xué)員不僅可以全過程實時觀看，還可以通過示教系統(tǒng)將視頻錄制后反復(fù)觀看。此外，手術(shù)室配置有4K全景高清攝像機，超聲影像信息接口、麻醉機及監(jiān)護儀數(shù)據(jù)信息接口等。特別是4K全景高清攝像機，經(jīng)全光纖無損無延時傳播，可在顯示器上形成的全4K完整方案。該技術(shù)可根據(jù)手術(shù)室內(nèi)血管穿刺的進程和示教室內(nèi)學(xué)員的反饋，實時通過控制平臺對4K全景攝像機視野進行不同方位和角度的控制操作。超聲影像信息接口可以讓學(xué)員近距離同步地觀察超聲影像在穿刺過程中的實時變化。這些先進的信息化技術(shù)為學(xué)員提供了全方位的教學(xué)視野。本研究結(jié)果顯示，遠程教學(xué)組理論考試成績和操作成功率均顯著優(yōu)傳統(tǒng)教學(xué)組。

傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員雖然能近距離地觀摩臨床操作的過程，理論上也能更好地實現(xiàn)師生間在教學(xué)中的互動，但對于一些視野較小的教學(xué)目標(biāo)，如嬰幼兒血管穿刺部位，超聲顯示屏中的影像變化，觀摩過程中的部分學(xué)員必然會因為在現(xiàn)場教學(xué)中觀察位置的不佳影響其學(xué)習(xí)效果并降低該組的教學(xué)滿意度[8-10]。在遠程教學(xué)組中，示教室內(nèi)的師生之間，示教室與手術(shù)室之間都可以通過現(xiàn)場的音頻系統(tǒng)實施良好的教學(xué)互動。示教室內(nèi)的學(xué)員可以隨時向示教室或手術(shù)室內(nèi)的教師提出問題和意見，而接收到學(xué)員反饋的2位教師都可以第一時間利用音頻系統(tǒng)答疑解惑。示教室內(nèi)的學(xué)員不僅可以通過數(shù)字化手術(shù)示教系統(tǒng)實時觀看臨床教學(xué)過程，還可以根據(jù)現(xiàn)場教學(xué)的需求在同一顯示屏上切換不同來源的視頻信息。遠程教學(xué)組學(xué)員不僅沒有因為遠離手術(shù)室而降低師生間教學(xué)互動的效果，反而利用現(xiàn)場的音視頻系統(tǒng)等新技術(shù)提升了學(xué)員的教學(xué)滿意度。本研究結(jié)果顯示，遠程教學(xué)組教學(xué)滿意高于傳統(tǒng)教學(xué)組。

隨著各級醫(yī)院逐漸推動數(shù)字化手術(shù)室的建設(shè)，手術(shù)室的數(shù)字化程度成為了醫(yī)院現(xiàn)代化和信息化的重要標(biāo)志。一些視野較小、操作復(fù)雜、不能重復(fù)、比較難以實地、實景、實體操作訓(xùn)練的教學(xué)內(nèi)容可在通過數(shù)字化手術(shù)示教系統(tǒng)進行全新的教學(xué)[11]。本校的麻醉學(xué)專業(yè)目前并沒有將基于數(shù)字化手術(shù)示教系統(tǒng)的遠程教學(xué)模式作為常規(guī)的教學(xué)手段，其原因是遠程教學(xué)模式中存在教學(xué)時間分配不合理，示教室教師與現(xiàn)場教學(xué)教師溝通不暢、配合不默契等一系列問題，這些問題也一直制約著遠程教學(xué)模式在臨床教學(xué)特別是臨床見習(xí)中的應(yīng)用推廣[11]。因此負責(zé)臨床教學(xué)的教師需要在了解各種信息技術(shù)的前提下，摸索并制訂出一套切實可行并為師生廣泛接受的遠程教學(xué)方案。本文制訂了詳細的教學(xué)方案以確保教學(xué)活動的流暢性。該教學(xué)方案明確了2位教師的具體分工、教學(xué)任務(wù)的完成順序及時間分配。手術(shù)室內(nèi)的教師負責(zé)講解臨床操作，調(diào)整最優(yōu)的教學(xué)視野；示教室內(nèi)的教師除了維持課堂秩序，還要把握好教學(xué)活動中講解部分與互動部分的時間分配，并為學(xué)員解答現(xiàn)場教學(xué)中遺漏的教學(xué)要點。對于互動環(huán)節(jié)中學(xué)員提出的問題，示教室內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)的教師都可以根據(jù)現(xiàn)場實際情況予以解答。教學(xué)方案的制定有效地解決了遠程教學(xué)模式中存在的問題，并為教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)滿意度的提升提供了有力的保障。

綜上所述，基于數(shù)字化手術(shù)示教系統(tǒng)的遠程教學(xué)模式不僅可以取得優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)效果和教學(xué)滿意度，而且擺脫了傳統(tǒng)示教模式在時間、空間、人數(shù)及安全性上的限制。