黃 葳，羅 玲，熊 宇

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，重慶 400038)

醫(yī)學(xué)研究生教育擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才和發(fā)展醫(yī)學(xué)科技的雙重任務(wù)[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的迅速發(fā)展，專業(yè)學(xué)位研究生已成為臨床一線醫(yī)生的重要來(lái)源。對(duì)于專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，國(guó)家有著明確的指導(dǎo)思想。國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)在《口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》中明確指出，口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是為了提高口腔臨床醫(yī)療隊(duì)伍的素質(zhì)和口腔醫(yī)療工作水平，以適應(yīng)社會(huì)對(duì)于高層次口腔臨床醫(yī)生的要求。然而，在具體實(shí)施過(guò)程中，不同院校對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)和課程設(shè)置并不明確和統(tǒng)一，地區(qū)、院校和生源等差別造成的培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)差異已成為不容回避的現(xiàn)實(shí)[2]。進(jìn)一步明確專業(yè)學(xué)位研究生的總體培養(yǎng)目標(biāo)，確定和細(xì)化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，并有針對(duì)性地制定培養(yǎng)實(shí)施策略和方案是保證專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的根本途徑。

1 臨床勝任力是專業(yè)學(xué)位研究生總體培養(yǎng)目標(biāo)的基本要求

開展專業(yè)學(xué)位研究生教育的目的是培養(yǎng)有科學(xué)素養(yǎng)、能看病的臨床醫(yī)生[3]。與科學(xué)學(xué)位研究生相比較，專業(yè)學(xué)位研究生更加注重臨床實(shí)際工作能力的培養(yǎng)。因此，專業(yè)學(xué)位研究生教育的根本屬性是職業(yè)導(dǎo)向性。

職業(yè)能力導(dǎo)向，即基于臨床勝任力的醫(yī)學(xué)教育，其是國(guó)際醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的重要發(fā)展方向[4]。目前，有多個(gè)權(quán)威研究機(jī)構(gòu)分別提出了各自的職業(yè)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。如國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專委會(huì)把職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理，以及溝通技能、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能、批判性思維和研究、信息管理、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)7個(gè)領(lǐng)域作為醫(yī)學(xué)生能力要求的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合會(huì)提出了職業(yè)精神、交流溝通、臨床能力、終身學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)研究、患者管理6項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)則將評(píng)價(jià)體系濃縮為職業(yè)行為、醫(yī)療服務(wù)、終身學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作4條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。近年來(lái)，我國(guó)結(jié)合自身實(shí)際也提出了醫(yī)生臨床勝任力評(píng)價(jià)體系，構(gòu)建了包括知識(shí)、技能、社會(huì)角色、自我認(rèn)知、物質(zhì)和動(dòng)機(jī)5個(gè)維度的臨床勝任力模型[6]。

目前，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系面臨重大轉(zhuǎn)變。根據(jù)專業(yè)學(xué)位研究生總體培養(yǎng)方案，2015年起專業(yè)學(xué)位研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌后，專業(yè)學(xué)位研究生應(yīng)達(dá)到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定的第一階段培訓(xùn)合格的臨床工作水平。立足于臨床勝任力標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)要求的、各方面均衡發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才正是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革和專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的最終目標(biāo)。

2 基于臨床勝任力的培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)定和細(xì)化

臨床勝任力這一最終培養(yǎng)目標(biāo)并非一蹴而就的，且不同體系的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致。職業(yè)素養(yǎng)、臨床能力和技能、學(xué)習(xí)能力、批判性思考和創(chuàng)新能力等都是各評(píng)價(jià)體系中的共有核心，是醫(yī)學(xué)生獲得臨床勝任力的關(guān)鍵?；谏鲜隹剂?，按照學(xué)習(xí)途徑、培養(yǎng)周期及循序漸進(jìn)原則，可以將臨床勝任力核心目標(biāo)細(xì)化為臨床職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)、臨床思維能力養(yǎng)成、臨床操作技能訓(xùn)練和臨床創(chuàng)新能力開發(fā)4個(gè)循序漸進(jìn)的層次(圖1)。有針對(duì)性、分步驟地實(shí)施培養(yǎng)策略，必將有助于促進(jìn)專業(yè)學(xué)位研究生知識(shí)、素質(zhì)、能力等全面提高。

圖1 口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)目標(biāo)細(xì)化與分層設(shè)定

2.1臨床職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng) 專業(yè)型研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)高素質(zhì)的實(shí)用型臨床醫(yī)生。所謂高素質(zhì)，是指較高的臨床職業(yè)素養(yǎng)，包括人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、團(tuán)隊(duì)合作精神及科學(xué)精神，是一個(gè)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生整體綜合能力的體現(xiàn)。因此，臨床職業(yè)素養(yǎng)是每一個(gè)臨床醫(yī)生必須具備的，也是最基本的素質(zhì)，其不僅僅是一個(gè)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生從事臨床職業(yè)工作的基礎(chǔ)，更是貫穿整個(gè)職業(yè)生涯始終，在整個(gè)職業(yè)生涯階段都需要不斷積累、提升和升華。

2.2臨床思維能力養(yǎng)成 以臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床實(shí)踐操作能力為代表的專業(yè)知識(shí)與技能是臨床勝任力最為重要的關(guān)鍵能力[6]。許多口腔疾病要求使用醫(yī)學(xué)儀器和診斷試劑，進(jìn)行深入地分析、診斷和治療[7]。因此，培養(yǎng)邏輯縝密的臨床思維能力是培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生必不可少的。

2.3臨床操作技能訓(xùn)練 臨床操作技能訓(xùn)練是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的核心內(nèi)容?？谇会t(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的臨床學(xué)科，需要大量的、反復(fù)的實(shí)驗(yàn)室仿真技能培訓(xùn)和臨床操作技能訓(xùn)練。注重臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)不僅是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)要求，也是適應(yīng)當(dāng)前越來(lái)越嚴(yán)格的患者診療需要和高質(zhì)量醫(yī)療效果的保證。

2.4臨床創(chuàng)新能力開發(fā) 醫(yī)學(xué)從本質(zhì)上是一門需要不斷創(chuàng)新、不斷發(fā)展的科學(xué)。醫(yī)學(xué)生不能僅僅滿足于對(duì)知識(shí)的獲得和繼承，更重要的是創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力的形成。只有具備較好的科學(xué)素養(yǎng)，才能在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、理解問(wèn)題、解決問(wèn)題。臨床創(chuàng)新能力是高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要特征，也是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的最高目標(biāo)。

3 實(shí)施策略分析

3.1多種方式潛移默化，培養(yǎng)臨床職業(yè)素質(zhì) 在研究生教育階段，不同程度地忽視醫(yī)學(xué)人文教育的現(xiàn)象普遍存在[8]。為充分保證臨床培訓(xùn)時(shí)間，目前的專業(yè)學(xué)位研究生課程設(shè)置明顯壓縮了非專業(yè)課程，醫(yī)學(xué)研究生的醫(yī)學(xué)人文教育課程顯然偏少。調(diào)查表明，提高人文素養(yǎng)最為有效的途徑依次是實(shí)踐、文化氛圍、人文討論[9]。在不增加現(xiàn)有必修課時(shí)的基礎(chǔ)上，可通過(guò)開設(shè)人文知識(shí)講座、開展人文與法律等通識(shí)教育、組織人文討論等營(yíng)造良好的人文教育環(huán)境和氛圍，在醫(yī)學(xué)的內(nèi)在需求中潛移默化地滋養(yǎng)人文精神，用人文精神指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐[8]。

此外，在實(shí)踐中培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)患溝通能力是提高人文素質(zhì)的重要途徑。通過(guò)臨床實(shí)踐，獲得對(duì)職業(yè)的認(rèn)同感和責(zé)任感，增加醫(yī)學(xué)生與社會(huì)和患者的接觸，培養(yǎng)醫(yī)患情感，并在臨床病例討論中增加人文討論環(huán)節(jié)，從患者角度探討如何進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通及治療方案的合理選擇等，可提升醫(yī)學(xué)生人際溝通能力及其對(duì)社會(huì)心理的了解和對(duì)患者態(tài)度等人文素質(zhì)。

3.2加強(qiáng)知識(shí)橫向整合，促進(jìn)臨床思維能力養(yǎng)成 臨床思維能力的養(yǎng)成是開展一切臨床診療的基礎(chǔ)。與臨床操作技能訓(xùn)練相比，臨床思維能力的養(yǎng)成更著重于對(duì)整體知識(shí)脈絡(luò)的把握與邏輯分析，注重理論基礎(chǔ)的夯實(shí)和相關(guān)學(xué)科知識(shí)的整合。作為更高層次的專業(yè)學(xué)位研究生教育，學(xué)生都經(jīng)歷了較為扎實(shí)的本科階段專業(yè)課學(xué)習(xí)，理論知識(shí)掌握較好，對(duì)常見病和多發(fā)病的診治都有一定了解，初步形成了臨床思維能力。因此，在專業(yè)學(xué)位研究生階段的臨床思維能力的培養(yǎng)更側(cè)重于各知識(shí)點(diǎn)的關(guān)聯(lián)和知識(shí)體系的構(gòu)建，如充分認(rèn)識(shí)各專業(yè)知識(shí)點(diǎn)間的相互關(guān)系和轉(zhuǎn)歸；從常見病、多發(fā)病開始，充分理解各種同類疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，提高邏輯分析能力；通過(guò)合理地分析癥狀、病情，見微知著，逐步深入，逐漸提高對(duì)罕見病、復(fù)雜病的診治分析能力。在臨床教學(xué)中，采用思維導(dǎo)圖等多種手段幫助學(xué)生整合相關(guān)疾病知識(shí)點(diǎn)、構(gòu)建整體知識(shí)架構(gòu)，取得了較好的教學(xué)效果[10]。

3.3以病例為中心，提高臨床操作技能 臨床操作技能訓(xùn)練是專業(yè)學(xué)位研究生由理論向?qū)嵺`過(guò)渡的重要步驟和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于口腔專業(yè)疾病的診治操作較為復(fù)雜，手術(shù)視野及操作空間較小，且對(duì)于牙齒細(xì)微解剖形態(tài)的理解和掌握有較高要求，加之目前因種種原因?qū)е碌尼t(yī)患關(guān)系緊張減少了學(xué)生的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，因此，臨床操作技能訓(xùn)練是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

采取以病例為中心的教學(xué)策略，針對(duì)臨床常見病、多發(fā)病，通過(guò)情境化模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者，提供仿真的臨床操作環(huán)境，結(jié)合具體病例采用事前模型分析、模型仿真操作和事后模型評(píng)價(jià)等方式，可讓學(xué)生盡快掌握操作要點(diǎn)。對(duì)于一些較復(fù)雜的牙體預(yù)備操作等，增加牙體外形繪畫和雕塑練習(xí)，可增強(qiáng)學(xué)生對(duì)牙體形態(tài)的掌握，從而全面提高學(xué)生的診治技能。此外，考訓(xùn)結(jié)合、以考促訓(xùn)可充分發(fā)揮考核評(píng)估在臨床訓(xùn)練中的杠桿作用。通過(guò)加大技能考試在考核評(píng)估中的比重、建立臨床資料庫(kù)、增加臨床操作考站，可促進(jìn)研究生對(duì)各種基本技能及臨床技術(shù)操作的練習(xí)。

3.4臨床創(chuàng)新能力的開發(fā) 臨床科研和創(chuàng)新能力的養(yǎng)成是上述各項(xiàng)核心能力的融合、提高和升華，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的動(dòng)力。通過(guò)臨床科研訓(xùn)練，積極發(fā)現(xiàn)臨床中存在的問(wèn)題，不斷探索或改進(jìn)解決方法，不斷可以加深對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解，更有助于提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

為進(jìn)一步啟迪臨床創(chuàng)新能力的開發(fā)，實(shí)行導(dǎo)師組負(fù)責(zé)制，選擇有較為豐富臨床、科研經(jīng)驗(yàn)的高年資中高級(jí)職稱教師組建導(dǎo)師小組，是行之有效的重要培訓(xùn)策略之一。在教學(xué)過(guò)程中可引導(dǎo)學(xué)生思考現(xiàn)有治療方法中的不足之處或發(fā)展趨勢(shì)，尋找可能的突破方向，并在時(shí)間允許范圍內(nèi)進(jìn)行一定的科研實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行有益的科研探索。為進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)和科研動(dòng)態(tài)的了解，邀請(qǐng)不同領(lǐng)域的專家學(xué)者講授不同領(lǐng)域科研進(jìn)展和成果，通過(guò)學(xué)科交叉、碰撞有助于開拓研究生的視野，啟迪其創(chuàng)新思維。

目前，口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育已進(jìn)入快速發(fā)展的時(shí)期。完善專業(yè)學(xué)位研究生教育機(jī)制，設(shè)定和細(xì)化專業(yè)學(xué)位研究生的具體培養(yǎng)目標(biāo)，有針對(duì)性地制訂相應(yīng)的培訓(xùn)策略，建立和健全研究生教育全過(guò)程培養(yǎng)體系，有助于為培養(yǎng)高質(zhì)量、滿足社會(huì)需求的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)型人才奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。