陶明珠，韓興平，楊成萬(wàn)

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1.老年病科；2.腫瘤科；3.病理科，四川 瀘州 646000)

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其年增長(zhǎng)率達(dá)3%～4%[1]，嚴(yán)重威脅女性生命健康。乳腺癌的診斷是一個(gè)巨大的應(yīng)激原，對(duì)患者心理會(huì)產(chǎn)生巨大沖擊影響。研究發(fā)現(xiàn)，青年乳腺癌患者診斷期普遍存在疾病不確定感，即缺乏確定疾病相關(guān)事件(如疾病的發(fā)生發(fā)展、治療等)意義的能力，無(wú)法評(píng)估事件的價(jià)值，不能準(zhǔn)確預(yù)知結(jié)果[2]。這種不確定感可降低患者應(yīng)對(duì)能力，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理反應(yīng)。同時(shí)，由于病變部位發(fā)生在乳腺處，容易使患者對(duì)自己的形體缺乏自信，進(jìn)而影響自尊[3]。因此，理解、接受并成功地面對(duì)該疾病是解決患者心理障礙的首要問(wèn)題。循證護(hù)理的核心是利用最新、最好的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)[4]。乳腺癌的確診主要依靠病理診斷，根治術(shù)后的病理報(bào)告更是乳腺癌進(jìn)行臨床分期、預(yù)后判斷及進(jìn)一步確定治療方案的重要依據(jù)，也是最能反映患者病情的科學(xué)證據(jù)。本研究采用基于病理報(bào)告的循證護(hù)理對(duì)34例乳腺癌術(shù)后診斷期患者進(jìn)行心理干預(yù)，取得了滿(mǎn)意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年4月在本院腫瘤科就診的乳腺癌術(shù)后患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性乳腺癌術(shù)后獲得完整病理診斷報(bào)告，均為非特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性癌，并需要進(jìn)行術(shù)后進(jìn)一步治療；(2)能準(zhǔn)確表達(dá)自身的真實(shí)感受；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)不清或認(rèn)知能力低下；(2)家屬不同意；(3)視力或聽(tīng)力低下不能配合護(hù)理干預(yù)；(4)特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性癌及男性乳腺癌。觀察組中，年齡35～65歲，平均(48.47±11.40)歲；中學(xué)及以下16例，大學(xué)及以上者18例；腫瘤分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)12例；腫瘤轉(zhuǎn)移14例，無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移20例。對(duì)照組中，年齡30～64歲，平均(47.44±7.11)歲；中學(xué)及以下19例，大學(xué)及以上15例；腫瘤分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)16例；腫瘤轉(zhuǎn)移16例，無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移18例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組護(hù)理方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理，包括心理疏導(dǎo)、社會(huì)家庭關(guān)懷、人文關(guān)懷、音樂(lè)療法等。

1.2.2觀察組護(hù)理方法 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于病理報(bào)告的循證護(hù)理，具體方法如下。

1.2.2.1護(hù)理前準(zhǔn)備 與患者及家屬耐心交談，給予患者充分認(rèn)同，建立醫(yī)患信任關(guān)系，鼓勵(lì)患者發(fā)泄內(nèi)心不良情緒，對(duì)不同患者的不良情緒進(jìn)行有針對(duì)性的原因分析，并對(duì)患者對(duì)乳腺癌相關(guān)知識(shí)了解程度及心理承受能力進(jìn)行評(píng)估，找出循證問(wèn)題。

1.2.2.2提出循證問(wèn)題 乳腺癌術(shù)后診斷期患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題有：(1)震驚與懷疑。震驚與懷疑常是乳腺癌術(shù)后診斷期患者第一個(gè)也是最普遍的反應(yīng)?；颊哂X(jué)得自己性情隨和，樂(lè)于助人，怎么會(huì)患上乳腺癌呢？(2)不可預(yù)測(cè)的疾病轉(zhuǎn)歸令人絕望。多數(shù)患者談到乳腺癌時(shí)內(nèi)心充滿(mǎn)恐慌，流露出對(duì)死亡的恐懼，并且表示如果有轉(zhuǎn)移就不想治療。(3)對(duì)手術(shù)及進(jìn)一步的后續(xù)治療充滿(mǎn)抗拒。多數(shù)患者認(rèn)為乳腺全切除了，體形發(fā)生了變化，自己就不是完整的女人了，失去了自尊，充滿(mǎn)自卑情緒，同時(shí)對(duì)后續(xù)的放、化療充滿(mǎn)恐懼。

1.2.2.3基于病理報(bào)告的證據(jù)檢索 經(jīng)病理檢查獲得的完整病理報(bào)告包括腫瘤部位、大小、數(shù)目、組織學(xué)類(lèi)型、分級(jí)、腫瘤轉(zhuǎn)移、免疫組化及分子檢測(cè)指標(biāo)。病理報(bào)告是乳腺癌診斷、治療方案的制定及預(yù)后估計(jì)的最重要的科學(xué)證據(jù)。由病理專(zhuān)家對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行病理報(bào)告正確解讀培訓(xùn)，由護(hù)理專(zhuān)家結(jié)合病理報(bào)告和循證問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，最后由副高職稱(chēng)以上的病理專(zhuān)家和護(hù)理專(zhuān)家共同對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀和篩選。

1.2.2.4證據(jù)篩選與運(yùn)用 根據(jù)篩選出來(lái)的文獻(xiàn)，由護(hù)理專(zhuān)家制定護(hù)理策略和方案，并對(duì)具體實(shí)施護(hù)理干預(yù)的主管護(hù)師進(jìn)行6～8個(gè)學(xué)時(shí)以上的培訓(xùn)，主管護(hù)師在充分評(píng)估患者心理承受能力的情況下進(jìn)行針對(duì)性循證護(hù)理干預(yù)：(1)復(fù)印患者病理診斷報(bào)告書(shū)給患者，針對(duì)循證問(wèn)題逐條講解；(2)對(duì)患者主要心理問(wèn)題(如恐懼、懷疑、絕望、抑郁、焦慮、悲觀、自尊下降等)進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，結(jié)合病理報(bào)告相關(guān)內(nèi)容用盡量通俗的語(yǔ)言進(jìn)行介紹和講解；(3)針對(duì)病理報(bào)告中與預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，并結(jié)合文獻(xiàn)資料進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，列舉成功案例，使患者對(duì)治療前途充滿(mǎn)信心；(4)初次干預(yù)時(shí)間是在患者術(shù)后診斷期(即術(shù)后再入院進(jìn)行后續(xù)放化療前7 d內(nèi))，共干預(yù)2～3次，每次30～40 min，隨后可每天就患者尚未清楚的問(wèn)題進(jìn)行解答。(5)根據(jù)患者文化程度和心理狀態(tài)與其進(jìn)行溝通。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 (1)對(duì)乳腺癌診斷的接受度：采用接受度調(diào)查表[5]進(jìn)行調(diào)查，將患者接受度分為很難接受、較難接受、可以接受、完全接受及其他5個(gè)選項(xiàng)，其中可以接受和完全接受合計(jì)為接受。(2)抑郁和焦慮程度：運(yùn)用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)分別對(duì)患者抑郁程度和焦慮程度進(jìn)行評(píng)分，量表均包含20項(xiàng)條目，總分0～80分。SDS以53分為界，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越嚴(yán)重，其Cronbach′s α系數(shù)為0.927，內(nèi)容效度值為0.816，具有良好信度、效度。SAS以50分為界，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮程度越嚴(yán)重，其Cronbach′s α系數(shù)為0.931，內(nèi)容效度值為0.810，具有良好信度、效度。(3)自尊評(píng)分：采用Rosenberg自尊量表(SES)中文版[6-7]進(jìn)行自尊評(píng)分。該量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目按4級(jí)評(píng)分，即非常符合、符合、不符合、很不符合，分別計(jì)1、2、3、4分，總分10～40分，分?jǐn)?shù)越高表示自尊程度越高?？紤]中西方文化差異，將該量表第8條修訂為正向計(jì)分，以?xún)?yōu)化結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié) 果

2.12組對(duì)乳腺癌診斷的接受度比較 干預(yù)前,2組對(duì)乳腺癌診斷的接受度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組對(duì)乳腺癌診斷的接受度優(yōu)于干預(yù)前，且優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組對(duì)乳腺癌診斷的接受度比較[ n(%)]

2.22組SAS、SDS及SES評(píng)分比較 干預(yù)前,2組SAS、SDS及SES評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組SAS、SDS及SES評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組SAS、SDS及SES評(píng)分比較分)

3 討 論

3.1基于病理報(bào)告的循證護(hù)理能有效提高乳腺癌術(shù)后診斷期患者對(duì)乳腺癌診斷的接受度 乳腺癌術(shù)后診斷期患者對(duì)乳腺癌診斷首先會(huì)產(chǎn)生懷疑，不愿接受乳腺癌的診斷，表現(xiàn)為反復(fù)詢(xún)問(wèn)標(biāo)本有沒(méi)有弄錯(cuò)，或反復(fù)到各大醫(yī)院進(jìn)行會(huì)診等。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組干預(yù)前對(duì)乳腺癌診斷的接受度分別為38.24%和41.18%，通過(guò)基于病理報(bào)告的循證護(hù)理后，觀察組對(duì)乳腺癌診斷的接受度由41.18%升高至79.41%?；诓±韴?bào)告的循證護(hù)理在提高患者對(duì)乳腺癌診斷接受度方面具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)病理檢查的標(biāo)本送檢、取材、制片、閱片等具有嚴(yán)格的查對(duì)制度[8]，病理報(bào)告對(duì)每例患者具有高度針對(duì)性和唯一性，出現(xiàn)錯(cuò)誤的可能性非常??；(2)病理診斷是乳腺癌等腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，乳腺癌術(shù)后乳腺癌病理診斷常常是確定性診斷，診斷結(jié)果是可信的；(3)乳腺癌的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，包括高熱量飲食習(xí)慣、月經(jīng)初潮早和生育晚、雌激素水平過(guò)高及遺傳易感性高等因素[10]，如病理報(bào)告中雌激素受體陽(yáng)性則提示患者乳腺癌的發(fā)生可能與乳腺組織長(zhǎng)期暴露于高水平的雌激素有關(guān)[11]，可讓患者科學(xué)了解乳腺癌發(fā)生機(jī)制。

3.2基于病理報(bào)告的循證護(hù)理能有效緩解乳腺癌術(shù)后診斷期患者抑郁和焦慮癥狀 由于患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不全面，把乳腺癌看成絕癥，存在強(qiáng)烈的恐懼心理，擔(dān)心治療帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及療效不顯著、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、預(yù)后不良等[12]。抑郁、焦慮、苦惱、調(diào)整困難等，都是患者面對(duì)乳腺癌診斷時(shí)很常見(jiàn)的反應(yīng)[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者抑郁障礙發(fā)生率高達(dá)60.0%，而且抑郁和焦慮?；旌铣霈F(xiàn)[14]。基于病理報(bào)告的循證護(hù)理在緩解患者抑郁和焦慮方面具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)詳細(xì)介紹病理報(bào)告反映乳腺癌惡性程度等與預(yù)后有關(guān)指標(biāo)的意義，如乳腺癌非特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性癌可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，分別代表低度惡性、中度惡性、高度惡性；腫瘤分期由病理報(bào)告中腫瘤大小及累及范圍、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及有無(wú)血道轉(zhuǎn)移決定，其是早期還是晚期與預(yù)后密切相關(guān)；免疫組化病理報(bào)告中增殖指數(shù)也與預(yù)后有關(guān)[15]。(2)詳細(xì)介紹病理報(bào)告中與治療相關(guān)指標(biāo)，如根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)確定是否能進(jìn)行靶向治療或內(nèi)分泌治療。通過(guò)對(duì)病情介紹和分析，讓患者充分了解自己病情及治療方案，再結(jié)合類(lèi)似治療成功案例，讓患者認(rèn)識(shí)到乳腺癌不是絕癥，是可防可治的，進(jìn)而緩解患者抑郁和焦慮情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

3.3基于病理報(bào)告的循證護(hù)理能提高乳腺癌術(shù)后診斷期患者自尊感 自尊是個(gè)體對(duì)自己的整體評(píng)價(jià)，是個(gè)體心理健康狀況的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。乳腺癌術(shù)后診斷期患者不僅要面對(duì)乳腺癌診斷的殘酷現(xiàn)實(shí)，還要面對(duì)失去單側(cè)或雙側(cè)乳腺的事實(shí)，這些嚴(yán)重影響外在形象和日常生活的因素給患者帶來(lái)巨大的痛苦和壓力，導(dǎo)致其自尊水平下降[16]。基于病理報(bào)告的循證護(hù)理在提高患者自尊感方面具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)與患者建立信任可靠的護(hù)患關(guān)系，讓患者感受到護(hù)士的尊敬和做人的尊嚴(yán)；(2)結(jié)合病理報(bào)告內(nèi)容，使患者對(duì)乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有正確認(rèn)識(shí)，糾正其信念，從而讓患者正確面對(duì)疾病，而不是逃避和屈服，從而提高患者自尊[6]；(3)結(jié)合病理報(bào)告內(nèi)容，如乳腺癌有周?chē)M織浸潤(rùn)或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鼓勵(lì)患者自立自強(qiáng)，激發(fā)患者自我承擔(dān)能力，接受身體形象改變事實(shí)，進(jìn)一步提高自尊水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SES評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，基于病理報(bào)告的循證護(hù)理能緩解乳腺癌術(shù)后診斷期患者抑郁和焦慮情緒，提高其對(duì)乳腺癌診斷的接受度及自尊感。實(shí)施基于病理報(bào)告的循證護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：(1)加強(qiáng)護(hù)士乳腺癌相關(guān)病理知識(shí)的培訓(xùn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)病理報(bào)告中非特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性乳腺癌的病變性質(zhì)及預(yù)后理解正確率為50%，對(duì)免疫組化5項(xiàng)指標(biāo)的理解正確率僅為20%～50%[17-18]。護(hù)士對(duì)乳腺癌病理報(bào)告相關(guān)知識(shí)嚴(yán)重欠缺，必須加強(qiáng)乳腺專(zhuān)科護(hù)士相關(guān)病理知識(shí)培訓(xùn)。(2)注意溝通技巧。病理報(bào)告中均為正式的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，如果簡(jiǎn)單地按專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)與患者溝通交流，患者難以理解。另外，應(yīng)結(jié)合患者具體情況(如年齡、文化程度、心理狀態(tài)等)采用不同方式進(jìn)行溝通交流。