張 健 董 瑩 蔣惠中 戴惟葭 吳 航 方 薇 劉大川 王亞軍

白內(nèi)障是老年人的常見、多發(fā)性眼病。白內(nèi)障Phaco以其切口小、手術損傷輕、術后恢復快而成為目前主流白內(nèi)障治療方法；但Phaco在全封閉的眼內(nèi)進行，高負壓、高流量以及超聲能量的使用要求術者有更高的顯微手術技巧和經(jīng)驗。正是由于Phaco的操作難度大、圍術期易發(fā)生嚴重并發(fā)癥的特點，使得Phaco教學培訓時間長、難度大、教學效果因培訓內(nèi)容及方法不同而參差不齊[1，2]。

近年來，醫(yī)學模擬教學在醫(yī)學教育中得到了廣泛應用，眼科顯微手術模擬器在既往的顯微手術培訓中顯現(xiàn)出獨特的教學效果[3，4]。以問題為基礎的教學方式(problem-based learning,PBL)教學模式可以調(diào)動學生學習的自主能動性，從而提高教學內(nèi)容的實施效果[5，6]。在白內(nèi)障Phaco培訓中通過醫(yī)學模擬教學與PBL教學方法、動物實驗操作、真實場景手術觀摩、反饋性文獻教學、情景教學等多模塊教學方法相結合，積累了一些教學經(jīng)驗并取得了較好的效果[7，8]，現(xiàn)報道如下。

一、教學對象

教學對象為2015年3月～2019年11月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院眼科參加Phaco培訓的眼科醫(yī)生(以下簡稱學員)，共12人。所有Phaco學員來自國內(nèi)二甲或以上醫(yī)療單位，均為有顯微手術經(jīng)驗的眼科醫(yī)生，取得主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱，工作年限6～15年，可以基本獨立完成白內(nèi)障囊外摘除術+人工晶體植入術(intraocular lens implantation，IOL)。

學員分為A、B兩組，隨機抽取分組。A組學員共7人，規(guī)范完成所有培訓內(nèi)容，包括應用EYESI 內(nèi)眼顯微手術模擬器(德國VRmagic公司)進行Phaco模擬教學、PBL方式教學、動物實驗操作、真實場景手術觀摩等多模塊教學方法，手術操作白內(nèi)障患者1081例(1081眼)；B組學員共5人，未做眼科顯微手術模擬器訓練，教學過程采用傳統(tǒng)授課教學方法，未引入PBL教學方法，其他同A組學員，手術操作白內(nèi)障患者793例(793眼)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則；所有患者手術操作均在患者及家屬知情同意后實施。

二、教學培訓方法

1.手術觀摩：在眼科顯微手術操作培訓之前讓學員觀摩真實手術操作與手術錄像，包括完美的手術操作與有手術并發(fā)癥的手術過程共300例左右，其中觀摩初學者的Phaco+IOL操作100例左右。

2.眼科顯微手術模擬器訓練：EYESI 內(nèi)眼顯微手術模擬器是一個數(shù)字化的手術的訓練系統(tǒng)，包括數(shù)字化模擬顯微鏡、模型眼、模擬顯微器械及計算機系統(tǒng)。通過它可以進行白內(nèi)障Phaco多項步驟的顯微基本操作訓練，包括模擬進行Phaco的撕囊和乳化晶狀體核操作訓練等。每步可按不同難度多次演練，直到熟練掌握此步驟操作，再進入后續(xù)模擬教學環(huán)節(jié)，最后把Phaco操作連續(xù)完成，根據(jù)學員操作的熟練程度由模擬器綜合評分，90分以上進入下一階段動物實驗培訓。

3.動物實驗操作培訓：取新鮮的豬眼球，固定于泡沫塑料特制的工作臺上，在帶教教師(白內(nèi)障專業(yè)副高職稱)指導下在手術顯微鏡下進行鞏膜切口制備及前囊環(huán)形撕囊練習；應用動物實驗用Phaco儀器(Signature，美國AMO公司；Stellaris，美國博士倫公司)在豬眼球上進行Phaco練習，操作50例左右豬眼球，能夠獨立在豬眼球上完成Phaco的角膜切口制備、撕囊、水分離、乳化晶狀體核、吸出皮質(zhì)、植入試驗用折疊IOL，90分以上合格，進入臨床真實操作階段。

4.臨床操作培訓：(1)患者的選擇：教學患者滿足以下所有條件：①年齡50～80歲；②晶狀體核硬度2～3級，無晶狀體位置異常；③角膜透明，內(nèi)皮細胞計數(shù)≥1800/mm2；④瞳孔能夠正常散大；⑤前方深度正常；⑥無眼部外傷史及眼內(nèi)手術史，不伴有除白內(nèi)障之外的其他眼部疾病；⑦患者精神狀態(tài)良好，對手術效果無特殊要求；⑧全身狀況良好；⑨如患者雙眼手術，只選取患者首只眼作為學員教學操作病例。(2)手術儀器：顯微鏡為Zeiss lumina T型(德國蔡司公司)或Moller-wedle ophtamic 900(德國Haag-Streit公司)。超聲乳化儀型號為Signature或Stellaris。超聲乳化儀器設置：瓶高85～110cm；流速28～35ml/min，負壓250～400，能量最大60%，冷超乳或微脈沖模式，I/A流速30～35ml/min。(3)手術操作步驟：手術在獨立完成Phaco 5000例的白內(nèi)障?？漆t(yī)生指導下進行，學員獨立操作循序漸進進行，每一步操作能夠獨立較熟練完成后晉級下一步操作；如出現(xiàn)手術異?；蛐g中并發(fā)癥，由帶教教師完成后面手術步驟。晉級手術步驟順序為從后向前，從首尾步驟向中間步驟，最后做超聲乳化晶狀體核，即晶狀體植入后沖洗皮質(zhì)10～20例→人工晶體植入+沖洗皮質(zhì)(IA)30～60例→做透明角膜雙平面切口+中央連續(xù)環(huán)形撕囊50～100例→超聲乳化晶狀體核(分而治之法20～50例，Phaco Chop法30～100例)50～150例。

5.教學授課方法：(1)A組：采取PBL綜合教學方法。具體內(nèi)容如下：指導教師圍繞PBL授課方法進行專項培訓、備課，了解PBL教學方法，明確教學大綱及每步教學目標、重難點、具體教學內(nèi)容和評價方法。指導教師依據(jù)備課的教學大綱內(nèi)容列舉出典型病例和手術操作易出現(xiàn)的問題(如出現(xiàn)術中后囊破裂等術中并發(fā)癥的手術病例)設計相關的思考題，如為什么后囊破裂？如何處理最佳？組織學員討論真實病例；同時讓學員查閱文獻報道，掌握與本次授課內(nèi)容相關聯(lián)的知識，課堂上反饋查閱的文獻內(nèi)容，回答提出的問題；組織學員對Phaco的疑難點展開討論，提出自己的問題與見解；討論時，由帶教老師掌握討論的主題與進展，并將Phaco相關的最新知識點及手術操作的業(yè)界發(fā)展動向引入到討論中；最后，由帶教老師針對典型病例再次強調(diào)Phaco中的重點、難點，以強化記憶。(2)B組：采用傳統(tǒng)教學模式，以教師為主體、以講授為中心對學員進行Phaco手術的相關培訓。授課中，指導教師向?qū)W員詳細講授Phaco相關手術步驟及并發(fā)癥的處理，結合現(xiàn)代多媒體技術呈現(xiàn)授課內(nèi)容；同時，組織學員在觀摩教學錄像、動物實驗、臨床操作階段進行每步的討論、學習。

6.觀察指標：觀察A、B兩組接受不同教學方法的學員真實人眼手術時完成5mm中央連續(xù)環(huán)形撕囊的比例、后囊破裂的比例、中、重度角膜水腫的比例以及出現(xiàn)圍術期嚴重并發(fā)癥的比例。

二、結 果

1.兩組學員基本資料：兩組學員眼科臨床工作年限、醫(yī)院級別、職稱等可能影響培訓效果的基本資料及比較詳見表1。其中A、B兩組學員眼科臨床工作年限、醫(yī)院級別和職稱構成組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組學員可能影響培訓效果的基本資料

2.兩組學員培訓效果：A、B兩組學員培訓結束后在指導教師指導下均可基本獨立完成常規(guī)白內(nèi)障Phaco+IOL；兩組學員分部或整體共完成1874例(1874眼)臨床手術操作，其中7名A組學員共完成1081例，5名B組學員完成793例；A、B兩組學員平均完成手術操作例數(shù)組內(nèi)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，兩組學員手術操作病例均數(shù)分別為154.43±5.47例和158.60±3.7例，差異無統(tǒng)計學意義；A組5mm中央連續(xù)環(huán)形撕囊比例高于B組,差異有統(tǒng)計學意義，后囊破裂比例低于B組,差異有統(tǒng)計學意義；A、B兩組中、重度角膜水腫比例及手術嚴重并發(fā)癥比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(表2)。嚴重并發(fā)癥指晶狀體物質(zhì)進入玻璃體腔、角膜失代償、術后視網(wǎng)膜脫離和眼內(nèi)炎的總和。

表2 兩組學員完成手術操作情況和并發(fā)癥比例

四、討 論

既往外科手術技能多是通過在臨床實踐中獲得，即在?？粕霞夅t(yī)師督導下，學員通過實踐不同步驟、級別的手術操作，逐步獲得手術操作經(jīng)驗，最后逐步掌握全部手術操作要領；這種培訓模式的操作對象是動物實驗與真實患者，此法是手術技能訓練的基礎。但隨著醫(yī)療模式及醫(yī)患關系的變化，直接在患者身上演練臨床技能所顯現(xiàn)的弊端和問題已經(jīng)阻礙這種傳統(tǒng)手術技能培訓教學方法的開展。

白內(nèi)障Phaco學習存在著學習曲線，在Phaco學習早期，由于學員對手術操作生疏，導致多種手術并發(fā)癥的產(chǎn)生[1，2，9 ]。為了盡量減少Phaco學習的代價，許多研究者對Phaco教學模式進行探索、創(chuàng)新。內(nèi)眼顯微手術模擬器就是一項眼科手術教學中標志性的創(chuàng)新，它是用來培訓年輕眼外科醫(yī)生內(nèi)眼手術技術的一個模擬、交互式學習平臺，通過循序漸進的訓練方式，讓學員能逐步掌握Phaco等內(nèi)眼手術的操作技巧，最終達到獨立完成臨床手術的要求[3，4，10]。模擬器自帶的學習軟件可以使學員模擬操作Phaco的每一環(huán)節(jié)。每項操作完成后，可對學習者的操作進行反饋及打分以便對訓練結果進行評價。學員在進入真實人眼操作之前，結合動物實驗，反復進行模擬器訓練，給學員提供一個安全的、循序漸進的、人機互動的學習平臺，在保證手術安全前提下，盡快提高學習者的內(nèi)眼顯微手術技能[11]。研究表明接受過白內(nèi)障手術模擬器訓練者Phaco手術時間更短、并發(fā)癥更少；白內(nèi)障手術模擬器訓練可以縮短前50個Phaco學習曲線，其中手術經(jīng)驗更少的學員更受益[12]。

本研究顯示，A組學員在真實人眼手術操作之前進行模擬器操作訓練后，完成5mm中央連續(xù)環(huán)形撕囊比例明顯高于B組學員；而后囊破裂比例A組明顯低于B組，這與A組學員使用內(nèi)眼顯微手術模擬器有直接關系。但模擬手術與實際手術操作筆者感覺還是有差別，主要有：(1)模擬手術的顯微器械操作是虛擬的，器械的手感力度及操作空間感與真實手術器械有區(qū)別。(2)模擬眼的組織沒有真實生物組織力學回饋。(3)模擬手術的手術視野內(nèi)影像更清晰，但立體操作空間不夠真實。(4)在模擬器上操作學員心理更放松，心理感受不同于實際手術操作。這些模擬操作與真實手術視野下的操作區(qū)別，就需要通過動物眼特別是人眼實際反復操作感悟，同時結合帶教講解逐步體會、掌握，這可能也是為什么A、B兩組受訓者在真實眼操作時中、重度角膜水腫與嚴重手術并發(fā)癥比例沒有區(qū)別的原因。

20世紀60年代由美國神經(jīng)病學教授 Barrows 在加拿大的Mcmaster University把PBL引入了醫(yī)學教育領域。我國最早是1986年引進PBL的[13]。其主要方法為將一定的教學內(nèi)容通過設計提出一些相關的問題，教師把控問題導向，用組織學生討論等教學方式完成教學內(nèi)容。這種教學方式可以調(diào)動學生學習的自主能動性，使學習者積極參與教學內(nèi)容的學習，從而提高教學內(nèi)容的實施效果[5，6，14]。

在A組學員白內(nèi)障Phaco培訓中應用PBL、反饋性文獻教學、情景教學等多種教學方法，體會如下：(1)與傳統(tǒng)的授課教學方法比較，PBL注重培養(yǎng)學員以病例診治、手術操作為中心的聯(lián)想式思維和橫向思維方式，舉一反三，更適合臨床操作教學[14，15]。例如遇到不同級別的晶狀體核硬度時，應該采取何種核處理方法最優(yōu)，讓學員展開課堂討論，最后教師總結、概括。這樣通過1～2個病例，全面了解了不同級別核硬度的最佳手術處理方法，同時了解不同核處理方法的優(yōu)劣。(2)PBL將臨床學科的多維知識點全面貫穿于一個或多個真實的病例中，注重培養(yǎng)學員臨床工作中解決實際問題的能力，且現(xiàn)場感強烈。在觀看真實手術操作時，特別是初學者的手術操作，要求學員即刻說出手術操作的優(yōu)劣及隨后可能出現(xiàn)的術中并發(fā)癥及避免方法，使學員有身臨其境的感觸，每一個觀摩過程如同親身操作，快速提高手術操作的實際工作能力。(3)教學中以學生為主體、以問題為中心，真實操作視頻及手術錄像均是教師及既往學生的操作，畫面臨場感強，并發(fā)癥的出現(xiàn)真實，教學過程均為受訓者主動參與，較好地解決了灌輸式教學中受訓者始終處于消極被動地位，這種情景教學與PBL相結合，可使操作的臨場感真實，使學員對典型病例記憶深刻，教學效果更好[8，16]。(4)PBL結合模塊化模擬教學重視教學過程評估，在每一個Phaco學習模塊結束后，進行臨床技能考核，考試合格者晉級下一階段手術操作模塊培訓。這種模塊化模擬教學可使學員知識點掌握循序漸進，操作培訓更系統(tǒng)、全面[17]。(5)組織學員對Phaco術中及術后問題進行討論，同時讓學員查閱文獻報道，課堂上報告查閱的文獻內(nèi)容，提出自己的問題與見解并討論之，討論時由帶教老師把控討論方向，并將專業(yè)知識及手術操作的業(yè)界最新發(fā)展動向引入到討論中。應用PBL與反饋性文獻教學相結合的教學方法，更注重培養(yǎng)學員探索、概括能力以及應用圖書館信息服務提高知識的自我晉級能力，使白內(nèi)障Phaco臨床教學不僅授之以漁，而且授之以魚[7，18，19]。在比較A、B兩組學員教學結果時發(fā)現(xiàn)A組學習效果好于B組，不僅因為A組學員使用了教學模擬器，同時與A組學員應用PBL等多種教學方法不無關系。

本研究存在的局限性：(1)本研究為單中心研究，樣本量較小，結果的可信度需多中心、大樣本量進一步證實。(2)A、B兩組有多種教學方法的不同應用，導致結果不同的影響因素較多，今后應進一步對影響因素做相關性研究。

綜上所述，在白內(nèi)障Phaco培訓中應用PBL與醫(yī)學模擬教學等多模態(tài)教學方法，可以短期內(nèi)快速提高眼科白內(nèi)障Phaco顯微手術操作能力，減少初學者的手術并發(fā)癥，提高Phaco培訓效果。