姜恩澤 葛翼華 沈愷穎

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心骨科，上海 200127

指骨頸骨折是一種相對(duì)少見(jiàn)的手部骨折，好發(fā)于兒童［1］。與其他兒童手部骨折相比，若未得到妥善治療，兒童指骨頸骨折更易出現(xiàn)骨不連、骨慢連、指骨頭缺血性壞死及骺板早閉等嚴(yán)重并發(fā)癥［2－4］。Al-Qattan根據(jù)骨折是否移位及骨折斷端間是否存在骨性接觸，將指骨頸骨折分為3型［3］。Ⅰ型指骨頸骨折為無(wú)移位的指骨頸骨折，這類(lèi)骨折相對(duì)穩(wěn)定，多可采用石膏固定保守治療［4］。Ⅲ型指骨頸骨折為斷端無(wú)骨性接觸的移位骨折，通常采用背側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療［5］。Ⅱ型指骨頸骨折的治療選擇相對(duì)復(fù)雜，由于骨折遠(yuǎn)折端骨塊較小，且容易圍繞側(cè)副韌帶發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，這類(lèi)骨折多需要復(fù)位后內(nèi)固定。相較于切開(kāi)復(fù)位，閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、對(duì)指骨頭血供影響小等優(yōu)勢(shì)。因而對(duì)于閉合復(fù)位能夠?qū)崿F(xiàn)復(fù)位滿意的Ⅱ型指骨頸骨折，應(yīng)優(yōu)先考慮采用閉合復(fù)位后內(nèi)固定治療［6］。

傳統(tǒng)的指骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定方法中，經(jīng)皮克氏針交叉固定較為常用。但對(duì)于Ⅱ型指骨頸骨折而言，一方面遠(yuǎn)端骨折塊體積較小，交叉克氏針固定存在困難；另一方面，Ⅱ型指骨頸骨折相對(duì)不穩(wěn)定，在置入克氏針的過(guò)程中及固定后，穩(wěn)定性難以維持。針對(duì)這些技術(shù)困難，Paksima等［7］率先報(bào)道了閉合復(fù)位后采用單枚克氏針?biāo)鑳?nèi)穿梭內(nèi)固定技術(shù)并應(yīng)用于成人指骨頸骨折的治療經(jīng)過(guò)。本研究旨在探討閉合復(fù)位單枚克氏針?biāo)鑳?nèi)穿梭內(nèi)固定法治療兒童Ⅱ型指骨頸骨折的臨床療效。

材料與方法

一、臨床資料

以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心骨科自2017年1月至2019年1月收治的13例采用單枚克氏針?biāo)鑳?nèi)穿梭法閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的兒童Al-QattanⅡ型指骨頸骨折患兒為研究對(duì)象。手術(shù)指征：①骨折線位于指骨頸伴遠(yuǎn)端骨折移位，但仍存在骨折端骨性接觸；②骨折僅累及指骨頸，指骨頭完整。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①14歲以下；②影像學(xué)資料及臨床資料完善；③規(guī)律隨訪至骨折愈合，內(nèi)固定取出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在骨代謝基礎(chǔ)疾?。ㄈ绯晒遣蝗恰ざ嗵遣?、佝僂病等）；②存在患指既往手術(shù)史；③開(kāi)放性骨折；④骨折累及指骨其他部位的復(fù)合傷。本研究根據(jù)指骨頸骨折Al-Qattan分型將Ⅱ型指骨頸骨折分為4個(gè)亞型：Ⅱa型，為指骨頸橫行骨折；Ⅱb型，為指骨頸斜行骨折；Ⅱc型，為遠(yuǎn)端骨折塊在背側(cè)或側(cè)方有一斜行凸起；Ⅱd型，多見(jiàn)于幼兒，為指骨頸遠(yuǎn)端的小骨折片骨折。

二、手術(shù)方法

對(duì)于中節(jié)指骨的指骨頸骨折，首先閉合復(fù)位指骨頸骨折，C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，充分屈曲近端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)以維持復(fù)位。根據(jù)患兒年齡及髓腔寬度選取直徑1.0～1.6 mm的克氏針，從遠(yuǎn)端經(jīng)皮打入中節(jié)指骨的指骨頭（圖1A），接著沿中節(jié)指骨長(zhǎng)軸逆行打入，穿過(guò)骨折線固定中節(jié)指骨。繼續(xù)向近端打入克氏針，使其依次穿過(guò)中節(jié)指骨的基底部、近端指間關(guān)節(jié)及近節(jié)指骨的指骨頭，從近節(jié)指骨頭的背側(cè)穿出皮外（圖1B）。將從近端穿出皮外的克氏針針頭逐漸向近端退出，直至遠(yuǎn)端的克氏針針尾退至中節(jié)指骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以?xún)?nèi)后（圖1C），伸直遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。向遠(yuǎn)端反向打入克氏針，使克氏針針尾貫穿遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)并縱向貫穿遠(yuǎn)節(jié)指骨后從指尖穿出至皮外（圖1D）。再次從指尖處的克氏針針尾處將克氏針向遠(yuǎn)端退出，直至近端的克氏針針頭退至中節(jié)指骨的近端關(guān)節(jié)面以?xún)?nèi)。再次C臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位牢靠后，處理針尾（圖1E）。

圖1 單枚克氏針?biāo)鑳?nèi)穿梭內(nèi)固定法示意圖Fig.1 Engaging single K-wire on reduced phalangeal head with DIP joint maximally flexed

對(duì)于近節(jié)指骨的指骨頸骨折，也采用上述方法用單枚克氏針?biāo)鑳?nèi)穿梭固定。術(shù)后石膏制動(dòng)4～6周，攝片復(fù)查見(jiàn)骨折線模糊、骨折處骨性愈合后取出克氏針內(nèi)固定，開(kāi)始功能鍛煉。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間、術(shù)后指間關(guān)節(jié)功能及功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后兒童改良DASH評(píng)分等服從正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)以±s表示。

結(jié) 果

13例患兒平均手術(shù)年齡（7.5±4.1）歲。術(shù)中平均用時(shí)（11.1±6.2）min，平均C臂透視（8.3±5.8）次。13例均于術(shù)后獲得滿意骨折復(fù)位及內(nèi)固定后出院（圖2，圖3）。

圖2 3歲男性右食指近節(jié)指骨頸骨折Ⅱb型患兒圖片 A、B：X線片示右食指近節(jié)指骨頸骨折Ⅱb型；C、D：術(shù)后6個(gè)月X線片示骨性愈合良好，紅色箭頭示患指近節(jié)指骨頭輪廓恢復(fù)良好；E、F、G：術(shù)后6個(gè)月外觀照提示近節(jié)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常Fig.2 3-year-old boy with typeⅡb fracture of proximal phalanx of right index finger

圖3 9歲女性右食指近節(jié)指骨頸骨折Ⅱc型患兒圖片 A、B：X線片示右食指近節(jié)指骨頸骨折；C、D：術(shù)后3個(gè)月，骨折愈合良好，指骨頭輪廓好，無(wú)壞死，功能恢復(fù)Fig.3 A 9-year-old woman with a fracture of proximal phalanx of right index finger，typeⅡc

13例術(shù)后平均隨訪10.5個(gè)月，至最后一次隨訪所有骨折均獲得良好愈合，骨折平均愈合時(shí)間（4.2±1.1）周，平均于術(shù)后（5.1±1.2）周取出內(nèi)固定，內(nèi)固定取出后平均（3.5±1.5）周骨折遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)達(dá)到無(wú)痛屈伸活動(dòng)。僅有1例患指殘余輕度旋轉(zhuǎn)畸形，無(wú)一例出現(xiàn)骨不連、骨慢連、指骨頭缺血性壞死及骺板早閉等并發(fā)癥。術(shù)后平均改良DASH評(píng)分1.7分，顯示功能預(yù)后良好。

討 論

指骨頸骨折根據(jù)不同的Al-Qattan分型可選擇不同的治療策略。對(duì)于Ⅰ型指骨頸骨折，通?？刹捎檬喙潭?～4周的保守治療方案；對(duì)于能夠配合保守治療的青少年，也可采用手指夾板作為制動(dòng)固定手段［8］；對(duì)于Ⅱ型指骨頸骨折，通常采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定［9］；對(duì)于Ⅲ型指骨頸骨折，可首先采用閉合撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，若不能達(dá)到滿意的復(fù)位效果，可采取切開(kāi)復(fù)位；對(duì)于擠壓傷軟組織條件不佳者，骨折后側(cè)副韌帶是指骨頭的唯一血供，切開(kāi)時(shí)易造成二次醫(yī)源性損傷，影響指骨頭血供，故須謹(jǐn)慎采取切開(kāi)復(fù)位［10］；對(duì)于開(kāi)放性指骨頸骨折，也可經(jīng)由開(kāi)放性創(chuàng)口行切開(kāi)復(fù)位術(shù)［11］。

由于指骨頸骨折的骨折線遠(yuǎn)端為指骨頭，遠(yuǎn)端骨塊體積小且臨近關(guān)節(jié)，因而相對(duì)難以通過(guò)傳統(tǒng)交叉克氏針?lè)ǐ@得穩(wěn)定而牢固的復(fù)位內(nèi)固定。本研究所用單枚克氏針?biāo)鑳?nèi)固定方法最初于2011年被報(bào)道，應(yīng)用于成人中節(jié)指骨頸骨折，術(shù)中采用單枚克氏針固定骨折遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)以增加穩(wěn)定性，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后隨訪效果良好［9］。Karl等［12］首次報(bào)道將該技術(shù)應(yīng)用于4例骨骼未成熟的兒童指骨頸骨折患者治療，手術(shù)效果優(yōu)良，無(wú)并發(fā)癥。采用單枚克氏針固定遠(yuǎn)端骨折塊相對(duì)簡(jiǎn)便，可減少反復(fù)調(diào)整克氏針內(nèi)固定而對(duì)指骨頭骨塊造成的損傷。經(jīng)指間關(guān)節(jié)的髓內(nèi)固定可增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，減小指骨頭骨塊移位的可能。

本研究中采用的單枚克氏針?biāo)鑳?nèi)穿梭固定法適用于僅累及指骨頸而指骨頭完整的指骨頸骨折。對(duì)于累及關(guān)節(jié)內(nèi)伴有移位的骨折及指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)屈伸受限的患兒則不適用。依據(jù)患兒的年齡及髓腔寬度，本研究中采用的克氏針直徑為1.0～1.6 mm不等。由于單枚克氏針?biāo)鑳?nèi)穿梭固定法中，克氏針跨指間關(guān)節(jié)固定，因而內(nèi)固定時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，且術(shù)后需結(jié)合合理的關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練以防指間關(guān)節(jié)僵硬。與克氏針交叉固定相比，單枚克氏針貫穿固定的抗旋轉(zhuǎn)能力相對(duì)較差，需確保術(shù)中已完成旋轉(zhuǎn)畸形的糾正，術(shù)后結(jié)合石膏制動(dòng)，以減少旋轉(zhuǎn)畸形。本研究中僅有1例患指殘余輕度旋轉(zhuǎn)畸形，患指功能良好，予隨訪觀察。

本研究雖然基本達(dá)到了預(yù)期的研究目的，但仍然存在以下局限性：首先，本研究為單中心回顧性的系列病例報(bào)告；其次，本研究病例相對(duì)較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定偏倚。因此對(duì)于此類(lèi)手術(shù)方法的進(jìn)一步評(píng)價(jià)還有賴(lài)于未來(lái)較大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究。

綜上，對(duì)于兒童及青少年的Ⅱ型指骨頸骨折，單枚克氏針?biāo)鑳?nèi)穿梭法閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是一種操作簡(jiǎn)便且安全有效的治療手段。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為姜恩澤，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為沈愷穎、姜恩澤，數(shù)據(jù)收集與分析為姜恩澤、葛翼華，論文結(jié)果撰寫(xiě)為沈愷穎、姜恩澤，論文討論分析為沈愷穎