朱媛 高怡瑾 馮一 潘莉雅 付歡歡 洪莉

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心臨床營養(yǎng)科，上海200127；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液腫瘤科，上海200127

術(shù)前輔助化療、手術(shù)切除和術(shù)后輔助化療是大多數(shù)實體瘤患兒的常規(guī)治療方案。隨著診療技術(shù)的進步，實體瘤患兒5年生存率已接近80%。但治療相關(guān)不良反應(yīng)常常導(dǎo)致患兒代謝異常、經(jīng)口攝入不足、體重丟失，進而繼發(fā)營養(yǎng)不良［1］。研究表明，營養(yǎng)不良不僅會導(dǎo)致機體免疫功能下降、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加以及住院時間延長，還會降低治療耐受性、影響治療效果和臨床結(jié)局［2－3］。因此，早期識別實體瘤患兒營養(yǎng)不良的危險因素，實施針對性的營養(yǎng)干預(yù)措施，對于改善預(yù)后至關(guān)重要。本研究通過人體學(xué)測量和人體成分分析對實體瘤患兒營養(yǎng)狀況進行調(diào)查，探討實體瘤患兒營養(yǎng)狀況的影響因素。

材料與方法

一、臨床資料

以2019年11月至2020年8月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心住院且確診為實體瘤的109例患兒為研究對象，并納入病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)活檢或手術(shù)切除病理組織學(xué)檢查確診為實體瘤；②年齡3～18歲；③可以配合完成人體成分測定；④家長簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于3歲；②合并嚴(yán)重臟器功能不全；③體內(nèi)具有醫(yī)療或金屬植入物。109例中男65例，女44例，平均年齡（6.85±2.88）歲，平均病程（4.4±2.40）個月。采用1∶1病例對照研究方法，從我院門診進行營養(yǎng)咨詢的健康兒童中選取與病例組年齡、性別構(gòu)成比接近的兒童作為對照組。對照組共109例，男65例，女44例，平均年齡（6.87±2.89）歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審批（編號：SCMCIRB－K2017015）。

二、研究方法

1.臨床資料收集：記錄病例組年齡、性別、初診年齡、初診身高、初診體重、疾病診斷和分期、病程、化療次數(shù)、是否轉(zhuǎn)移、是否手術(shù)、是否放療、是否使用激素以及治療期間有無消化道不良反應(yīng)（包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）。感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：有抗生素使用史或血培養(yǎng)陽性。黏膜炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：查體可見口腔黏膜紅腫和疼痛性潰瘍。

2.人體學(xué)測量：包括身高、體重。BMI＝體重（kg）/身高的平方（m2）；使用WHO Anthro（≤5歲）和AnthroPlus（＞5歲）計算Z評分。

3.人體成分測定：本研究使用Inbody S10（Biospace Co.，Korea）對研究對象進行人體成分測定。測量前至少禁食2 h、排空大小便，摘除身上佩戴的金屬物品，穿輕便衣服，脫去襪子，取仰臥位，保持雙腿張開45°，上肢遠離軀干呈35°～40°。測量指標(biāo)包括：脂肪質(zhì)量（fat mass，F(xiàn)M）、去脂體重（fat free mass，F(xiàn)FM）和身體細胞質(zhì)量（body cell mass，BCM）。計算FM指數(shù)（FM index，F(xiàn)MI）、FFM指數(shù)（FFM index，F(xiàn)FMI）和BCM指數(shù)（BCM index，BCMI），公式如下：FMI＝FM（kg）/身高的平方（m2），F(xiàn)FMI＝FFM（kg）/身高的平方（m2），BCMI＝BCM（kg）/身高的平方（m2）。

4.實驗室檢查：包括白蛋白和血紅蛋白。其中白蛋白正常范圍為35～55 g/L，血紅蛋白正常范圍為110～160 g/L。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。本研究中計量資料采用M（P25，P75）表示，病例組與對照組BMI、FMI、FFMI和BCMI比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)、率和構(gòu)成比表示，使用χ2檢驗比較兩組間差異。多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

病例組109例實體瘤患兒中，霍奇金淋巴瘤6例，非霍奇金淋巴瘤30例，腦瘤11例，神經(jīng)母細胞瘤32例，肝母細胞瘤6例，肺母細胞瘤2例，腎母細胞瘤3例，橫紋肌肉瘤11例，尤文肉瘤5例，非分化肉瘤2例，軟組織肉瘤1例。根據(jù)BMIZ評分對營養(yǎng)狀況進行分組，BMIZ評分＜－1為營養(yǎng)不良，－1≤BMIZ評分≤2為營養(yǎng)正常。病例組中存在營養(yǎng)不良者41例（為營養(yǎng)不良組），營養(yǎng)正常者68例（為營養(yǎng)正常組）。

二、病例組和對照組營養(yǎng)指標(biāo)比較

病例組與對照組FMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；病例組BMI、FFMI和BCMI均顯著低于對照組（P＜0.001），詳見表1。

表1 病例組與對照組營養(yǎng)指標(biāo)比較［M（P25，P75）］Table 1 Comparison of nutritional indicators between two groups［M（P25，P75）］

三、實體瘤患兒治療期間營養(yǎng)狀況及其影響因素分析

通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)正常組和營養(yǎng)不良組在腫瘤類型、分期、轉(zhuǎn)移、手術(shù)、放療、激素治療、體重丟失、消化道癥狀、化療次數(shù)、低白蛋白血癥以及貧血情況上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。初診營養(yǎng)狀況、感染以及黏膜炎情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001），見表2。以實體瘤患兒治療期間是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量（賦值：是＝1，否＝0），以上述單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)（初診營養(yǎng)不良：是＝1，否＝0；感染：合并＝1，未合并＝0；黏膜炎：合并＝1，未合并＝0）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，初診營養(yǎng)不良、感染和黏膜炎是實體瘤患兒治療期間營養(yǎng)不良的獨立影響因素（P＜0.05）。

表2 實體瘤患兒治療期間營養(yǎng)狀況影響因素的單因素分析［n（%）］Table 2 Univariate analysis of influencing factors of nutritional status in children with solid tumors during treatment［n（%）］

續(xù)上表

討 論

實體瘤患兒極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本研究結(jié)果顯示，實體瘤患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率為37.6%。Sala等［4］研究中實體瘤患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率超過50%，伴有遠處轉(zhuǎn)移者發(fā)生率更高，可能與營養(yǎng)評估的方法與時間、腫瘤分期、組織學(xué)類型等不同有關(guān)［5］。腫瘤負荷導(dǎo)致機體營養(yǎng)消耗增加，主要表現(xiàn)為體重丟失、肌肉萎縮、貧血、低蛋白血癥等［6］。目前，手術(shù)治療是實體瘤患兒多模式治療中的主要方式，術(shù)前和術(shù)后禁飲禁食會造成患兒能量攝入不足；腫瘤根治切除術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多，術(shù)后會出現(xiàn)高代謝和高分解的現(xiàn)象，導(dǎo)致糖代謝紊亂和負氮平衡，影響營養(yǎng)素的吸收，進一步加重營養(yǎng)狀況惡化［7］。營養(yǎng)不良不僅會降低機體免疫功能，而且可能增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，已被認為是延長住院時間和增加術(shù)后病死率的獨立危險因素［2，8］。因此，應(yīng)當(dāng)加強實體瘤患兒圍手術(shù)期的營養(yǎng)評估和干預(yù)，保證恰當(dāng)?shù)哪芰繑z入，糾正負氮平衡，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。營養(yǎng)支持團隊與?？漆t(yī)生團隊之間的緊密合作能使存在營養(yǎng)問題的患者獲得最佳的臨床結(jié)局和預(yù)后。

BMI是兒科營養(yǎng)評估最常用的指標(biāo)，可較為客觀地反映兒童生長發(fā)育和近遠期營養(yǎng)狀況。但是BMI在評估實體瘤患兒營養(yǎng)狀況時存在局限性，一方面它不能區(qū)分肌肉和脂肪組織，且過量的脂肪蓄積可能掩蓋肌肉丟失［9］；另一方面當(dāng)腫瘤負荷明顯、水鈉潴留可能引起假性體重正常［10］。人體成分分析可以反映體重的變化，還能準(zhǔn)確判定體重變化是由于機體哪一組成部分變化所致，為實施針對性營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。Ritz等［11］對67例肝母細胞瘤患兒進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)52%的患兒在術(shù)前已有肌肉減少癥，與非肌肉減少組相比，肌肉減少組的復(fù)發(fā)率顯著增加。本研究中實體瘤患兒的FMI雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。身體活動水平下降、大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療或顱腦放射治療是導(dǎo)致腫瘤患者脂肪蓄積的主要原因［12］。本研究中，實體瘤患兒與對照組相比，BMI、FFMI和BCMI顯著下降，這與多數(shù)國外文獻報道結(jié)論一致［13］。肌肉丟失可能與以下因素有關(guān)：①腫瘤患兒身體活動水平下降，肌肉組織中線粒體代謝異常，肌肉生長抑制素釋放，導(dǎo)致肌肉分解代謝增加；②腫瘤細胞釋放炎癥因子導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量消耗增加；③手術(shù)創(chuàng)傷大，機體處于分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解速度明顯大于合成速度［11，14］。國外研究表明，肌肉丟失與術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加、住院時間延長、住院費用增加以及生存率降低有關(guān)［15］。因此，應(yīng)加強對實體瘤患兒圍手術(shù)期飲食和運動的宣教，增加蛋白質(zhì)和能量的攝入，減少肌肉丟失；對脂肪蓄積患兒，在保證能量給予的基礎(chǔ)上，按照均衡營養(yǎng)的原則優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，保障優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和新鮮蔬菜、水果的攝入，避免高糖、高脂、低膳食纖維食物的攝入。

本研究結(jié)果顯示，實體瘤患兒的年齡對營養(yǎng)不良無明顯影響。其可能原因是由于本研究入組病例平均年齡為（6.85±2.88）歲，3歲以下病例因缺乏BIA正常參考范圍而被排除入組，但是部分兒童實體瘤的發(fā)病年齡在3歲以下，故樣本選擇存在偏倚。本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，診斷時營養(yǎng)不良、治療期間合并感染或黏膜炎是影響實體瘤患兒營養(yǎng)狀況的獨立危險因素。Diakatou等［8］發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良可以降低腫瘤患者對化療的耐受性，增加治療相關(guān)毒性風(fēng)險，縮短生存時間。Ritz等［11］發(fā)現(xiàn)術(shù)前營養(yǎng)狀況良好可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于傷口愈合，減少住院費用和縮短住院時間。本研究結(jié)果顯示，黏膜炎是影響實體瘤患兒營養(yǎng)狀況的因素之一。實體瘤患兒常用的蒽環(huán)類抗生素、依托泊苷和氨甲蝶呤等化療藥物容易導(dǎo)致黏膜結(jié)構(gòu)和功能損傷，黏膜炎引起的口腔和咽喉疼痛可導(dǎo)致患兒進食、飲水和吞咽受限，直接影響其營養(yǎng)狀況。谷氨酰胺是人體血漿和肌肉中含量豐富的氨基酸，在維持黏膜細胞完整性中起著關(guān)鍵作用，有研究表明口服谷氨酰胺可以預(yù)防黏膜炎的發(fā)展［16］。對于合并黏膜炎的患者，一方面應(yīng)及時給予對癥支持治療，另一方面應(yīng)及時給予早期營養(yǎng)干預(yù)，必要時給予管飼營養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示，感染是影響實體瘤患兒營養(yǎng)狀況的因素之一。實體瘤患兒由于免疫功能低下、化療藥物、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等因素的綜合作用，導(dǎo)致其感染發(fā)生率顯著增加。感染可以引起機體免疫反應(yīng)激活和炎癥因子釋放，導(dǎo)致蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的分解增加，肌肉合成減少和肌肉功能下降，還能直接抑制消化酶的分泌及腸蠕動，誘發(fā)食欲減退，導(dǎo)致能量攝入不足，甚至可以導(dǎo)致感染相關(guān)死亡［17］。對于合并感染的患兒應(yīng)合理使用抗生素，積極營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況。近年來，加速康復(fù)外科理念在腫瘤領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。有研究表明，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以最大程度保留消化道生理功能，保護和修復(fù)黏膜屏障，防止細菌移位，促進胃腸道功能的恢復(fù)，顯著降低術(shù)后感染的發(fā)生率，進一步提高患者的生活質(zhì)量及長期生存率［18］。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為朱媛、潘莉雅、付歡歡，論文調(diào)查設(shè)計為朱媛、洪莉，數(shù)據(jù)收集與分析為朱媛、洪莉，論文結(jié)果撰寫為朱媛，論文討論分析為朱媛、洪莉、馮一、高怡瑾