覃道銳 王學(xué)軍 毛宇 楊博 唐耘熳

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，成都 610072

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)常見畸形，絕大多數(shù)尿道下裂患兒需要通過外科手術(shù)進(jìn)行治療［1］。尿道外口狹窄及尿線方向異常是尿道下裂修復(fù)手術(shù)后常見并發(fā)癥。有學(xué)者報(bào)道，在重度尿道下裂手術(shù)中采用減容技術(shù)可以改善尿流，但其研究對(duì)象為使用包皮內(nèi)瓣代尿道、需要在手術(shù)中橫斷尿道板的病例［2］。保留尿道板的尿道下裂修復(fù)手術(shù)中，陰莖頭減容技術(shù)該如何實(shí)施以及實(shí)施后對(duì)于改善尿流是否奏效尚無文獻(xiàn)報(bào)道。本研究探討在尿道下裂修復(fù)中應(yīng)用陰莖頭溝背側(cè)局部減容技術(shù)，旨在改善尿道下裂術(shù)后尿道外口形態(tài)及尿流方向，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

本研究為回顧性研究。相關(guān)研究方案經(jīng)過本單位倫理審查委員會(huì)審查批準(zhǔn)［批準(zhǔn)文號(hào)：倫審（研）2020年第152號(hào)］。以四川省人民醫(yī)院2019年1月至2021年4月在尿道下裂修復(fù)中采用陰莖頭溝背側(cè)局部減容術(shù)的64例患兒為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)中需要切斷尿道板病例；②合并膀胱功能障礙病例；③單純行尿道瘺修補(bǔ)等而不涉及尿道外口的病例；④隨訪資料不全病例。本研究最終共納入64例患兒，撫養(yǎng)性別均為男性，根據(jù)是否有尿道下裂手術(shù)史分為初治組（n＝20）和再手術(shù)組（n＝44）。收集兩組性別、年齡等人口學(xué)資料，以術(shù)中完成陰莖皮膚脫套以及陰莖矯直后尿道口位置作為尿道下裂分型依據(jù)，記錄分型情況及手術(shù)方式。

二、陰莖頭溝背側(cè)局部減容術(shù)手術(shù)方法

陰莖根部扎止血帶，陰莖頭溝背側(cè)區(qū)域注射1∶100 000腎上腺素液。平行陰莖頭舟狀溝遠(yuǎn)端邊緣，分別于背側(cè)1.5 mm位置左右兩側(cè)各做一1.5～2.0 mm皮膚切線，于中線處距切線背側(cè)2～3 mm處向原切線兩側(cè)端各做一皮膚切線（圖1），切除切線內(nèi)皮膚，朝向陰莖近側(cè)方向楔形切除陰莖頭海綿體（圖2），7－0可吸收縫線縫合中線區(qū)創(chuàng)面，并縫合兩側(cè)皮膚切口（圖3）。完成操作后尿道口呈縱裂外觀，開口寬大（圖4）。

圖1 減容切口示意圖及切除組織示意圖 圖2 在尿道下裂患兒陰莖頭溝背側(cè)進(jìn)行局限性減容操作 圖3 完成減容操作后以7－0縫線縫合減容腔隙 圖4 完成減容后尿道口接近正常外觀，開口寬大，呈裂隙狀。箭頭指示處為減容切口Fig.1 Schematic diagram of volume reduction incision and tissue resected Fig.2 Application of limited volume reduction of dorsal navicular fossa after urethroplasty Fig.3 Volume reduction cavity was sutured with 7－0 suture Fig.4 After volume reduction，meatus presented a normal appearance.The arrow denoted volume reduction incision

三、術(shù)后處理

手術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，無特殊情況則術(shù)后第9天拔除尿管后出院，有創(chuàng)面感染等其他情況者延長留置導(dǎo)尿時(shí)間，并積極治療并發(fā)癥。通過門診或網(wǎng)絡(luò)隨訪，術(shù)后3～6個(gè)月門診檢測(cè)自由尿流率并記錄最大尿流率，由門診醫(yī)師按照HOSE評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分［3］。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，按照Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)［4］；將Ⅲ級(jí)以上（包含Ⅲ級(jí)）并發(fā)癥定義為嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于術(shù)后尿線細(xì)、尿流率低，經(jīng)評(píng)估為尿道口局部狹窄者予糠酸莫米松尿道外口涂抹，每晚一次，至癥狀緩解，最長療程不超過1個(gè)月。對(duì)于并發(fā)尿道皮膚瘺者，早期予延長尿管留置時(shí)間及積極傷口管理以促進(jìn)愈合；經(jīng)保守治療無效者，必要時(shí)予手術(shù)干預(yù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

初治組手術(shù)時(shí)平均月齡（36.50±15.33）個(gè)月，再手術(shù)組手術(shù)時(shí)平均月齡（49.07±23.52）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.180，P＝0.030）。經(jīng)術(shù)中評(píng)估，初治組中有遠(yuǎn)端型8例，中間型12例。再手術(shù)組中，尿道陰莖體中遠(yuǎn)段裂開6例，尿道瘺26例，尿道狹窄10例，尿道憩室3例，陰莖殘留彎曲11例；其中12例為2種癥狀并存。所有患者手術(shù)順利。兩組手術(shù)方法比較見表1。

表1 初治組與再手術(shù)組手術(shù)方法比較［n（%）］Table 1 Comparison of surgical approaches between two groups［n（%）］

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率為17.19%（11/64），其中初治組為10.00%（2/20），再手術(shù)組為20.45%（9/44），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.450，P＝0.500）。具體并發(fā)癥分布情況見表2。將所有記錄到的并發(fā)癥按Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)后，初治組有Ⅰ級(jí)并發(fā)癥1例，發(fā)生率為5.00%（1/20），Ⅲ級(jí)并發(fā)癥1例，發(fā)生率為5.00%（1/20）；再手術(shù)組有Ⅰ級(jí)并發(fā)癥1例，發(fā)生率為2.27%（1/44），Ⅲ級(jí)并發(fā)癥8例，發(fā)生率為18.18%（8/44）。兩組均無Ⅱ級(jí)并發(fā)癥及Ⅳ級(jí)以上并發(fā)癥。初治組嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-DindoⅢ級(jí)及以上并發(fā)癥）發(fā)生率為5%（1/20），再手術(shù)組為18.18%（8/44），兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.040，P＝0.310）。本研究中2例Ⅰ級(jí)并發(fā)癥均經(jīng)藥物保守治療后痊愈；9例嚴(yán)重并發(fā)癥均經(jīng)再次手術(shù)治療后痊愈。

表2 初治組與再手術(shù)組并發(fā)癥比較［n（%）］Table 2 Distribution of complications for two groups［n（%）］

所有患者術(shù)后尿道口外觀呈縱裂狀，尿線呈水平拋物線，除2例術(shù)后尿道外口狹窄外，其余患者尿道開口寬大。術(shù)后3個(gè)月兩組平均最大尿流率為（9.67±1.81）mL/s，其中初治組為（9.49±1.73）mL/s，再手術(shù)組為（9.75±1.85）mL/s，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.520，P＝0.610）。初治組術(shù)后HOSE評(píng)分為（15.55±0.69）分；再手術(shù)組HOSE評(píng)分術(shù)前為（13.32±1.12）分，術(shù)后為（15.55±0.76）分。初治組與再手術(shù)組術(shù)后評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－0.020，P＝0.980）；經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，再手術(shù)組術(shù)前與術(shù)后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－11.600，P＜0.001）。兩組隨訪結(jié)果比較詳見表3。

表3 初治組與再手術(shù)組術(shù)后隨訪結(jié)果比較Table 3 Comparison of postoperative follow-up results between two groups

討 論

尿道下裂是小兒泌尿外科常見疾病，但因?yàn)槟虻老铝研迯?fù)手術(shù)并發(fā)癥較多，長久以來，國內(nèi)尿道下裂患兒都集中在為數(shù)不多的尿道下裂治療中心［5］。尿道狹窄是尿道下裂修復(fù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生后處理棘手，給患兒及家屬帶來巨大困擾［6］。相比之下，從治療開始就有目的地預(yù)防尿道狹窄的發(fā)生，比尿道狹窄發(fā)生后進(jìn)行一系列補(bǔ)救措施更有意義。尿道外口及吻合口是尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的最常見部位［7－10］。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)寬敞的流出道有助于減少尿道下裂手術(shù)后尿道瘺及尿道狹窄等并發(fā)癥［2］。但該研究的主要研究對(duì)象為需要橫斷尿道板的重度尿道下裂病例，上述結(jié)論能否推廣到保留尿道板的手術(shù)中，尚不明確。本手術(shù)設(shè)計(jì)陰莖頭溝背側(cè)局部減容，其原理之一是適度減少陰莖頭局部容積，為形成更寬敞的流出道創(chuàng)造條件。更寬敞的流出道意味著發(fā)生尿道狹窄的可能性更小［11］。同時(shí)，依據(jù)管道流體力學(xué)原理，更大的流出道內(nèi)徑也意味著更小的側(cè)壁壓力。

本研究總體并發(fā)癥發(fā)生情況與其他術(shù)式相當(dāng)［12－14］。并發(fā)癥的種類也與其他尿道下裂修復(fù)術(shù)式相同［15］。無Ⅳ級(jí)以上重大并發(fā)癥。運(yùn)用該技術(shù)的初治病例其并發(fā)癥發(fā)生情況與再手術(shù)組相當(dāng)?？傮w而言，該技術(shù)在初治及再手術(shù)患兒中均具有較好的安全性。在使用該技術(shù)的病例中，尿道瘺為最常見并發(fā)癥。5例術(shù)后出現(xiàn)尿道瘺的患兒中，1例因術(shù)后1個(gè)月會(huì)陰外傷后出現(xiàn)尿道會(huì)陰瘺，推測(cè)與手術(shù)無關(guān)；其余4例中，2例發(fā)生在冠狀溝，2例發(fā)生在陰莖體遠(yuǎn)側(cè)，這些患兒最終均行二期手術(shù)修復(fù)。在本組病例中，我們也觀察到有2例患兒在拔除尿管后尿線滿意，但術(shù)后3周出現(xiàn)尿線變細(xì)或者尿線方向改變?yōu)橄蛳碌那闆r，考慮可能與頭溝背側(cè)操作后瘢痕增生改變了流出道有關(guān)。對(duì)于這2例患兒，我們采用糠酸莫米松軟膏尿道口局部涂抹治療，經(jīng)過3～4周的保守治療后尿線得以改善。因此，對(duì)于使用該技術(shù)的患兒，在術(shù)后1個(gè)月左右需要密切觀察尿線改變情況，有尿線變細(xì)或尿線方向改變者需要積極干預(yù)。以糠酸莫米松為代表的糖皮質(zhì)激素治療此類瘢痕效果確切。

在既往發(fā)表的文獻(xiàn)中，關(guān)注尿道下裂術(shù)后尿線方向的研究相對(duì)較少［16］。但部分尿道下裂患兒術(shù)后尿線方向明顯異常是客觀存在的，給病人及其家屬帶來諸多不便［17］。部分患兒術(shù)后雖然尿道開口于陰莖頭，但尿線過于偏向陰莖腹側(cè)甚至垂直于陰莖體，導(dǎo)致患兒雖然尿道開口位置正常，但站立排尿容易打濕鞋褲，故仍然需要蹲位排尿。目前多數(shù)專家認(rèn)同一個(gè)成功的尿道下裂修復(fù)手術(shù)應(yīng)該能夠讓患兒像正常人一樣站立排尿［18］。因此，如何避免尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿線方向明顯異常也應(yīng)納入手術(shù)醫(yī)生的研究范疇。陰莖頭溝背側(cè)減容技術(shù)可以讓尿道開口向陰莖背側(cè)方向移動(dòng)，讓尿道外口位于陰莖頭端，呈裂隙狀，接近正常尿道外口外觀。同時(shí)，該手術(shù)可以模擬成形正常男性尿道舟狀窩，形成陰莖頭段尿道局部膨大，讓新成形尿道更接近正常尿道解剖結(jié)構(gòu)，最終獲得接近正常男性的尿線。

陰莖頭溝背側(cè)的局限性減容適用于保留尿道板類的尿道下裂修復(fù)手術(shù)。對(duì)于需要斷板使用皮瓣或其他移植物替代尿道的尿道下裂修復(fù)手術(shù)，則可以選擇陰莖頭海綿體局部減容技術(shù)獲得寬敞流出道，而不推薦使用該技術(shù)［2］。此外，對(duì)于以尿線方向異常為主訴或僅存在陰莖頭段尿道狹窄的再手術(shù)病例，也可以選擇此技術(shù)。在使用此技術(shù)時(shí)，應(yīng)該注意減容創(chuàng)面尿道側(cè)保留適當(dāng)厚度，以保證必要的血供。特別是在配合縱切尿道板卷管尿道成形術(shù)的使用時(shí)，應(yīng)注意縱切尿道板深度的控制，避免與減容操作腔隙相連通。

本研究也存在一定的局限性。首先這是一項(xiàng)回顧性研究，涉及病程較多，對(duì)部分不需要特殊干預(yù)的Clavien-DindoⅠ級(jí)并發(fā)癥的記錄可能不夠全面。其次，使用本技術(shù)在操作過程中會(huì)不可避免帶來陰莖頭部分海綿體組織的丟失，雖然相對(duì)來說丟失的組織量并不多，但丟失的這部分組織會(huì)不會(huì)導(dǎo)致陰莖頭性敏感度降低，還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。此外，本組病例均為兒童患者，其經(jīng)驗(yàn)?zāi)芊裢茝V至成年尿道下裂修復(fù)手術(shù)中，尚需進(jìn)一步評(píng)估。最后，尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥有相當(dāng)一部分發(fā)生在術(shù)后遠(yuǎn)期，因此對(duì)于該技術(shù)的評(píng)價(jià)還需要更長期的觀察。

總之，陰莖頭溝背側(cè)局部減容技術(shù)安全、可行。在經(jīng)過選擇的尿道下裂病例中應(yīng)用該技術(shù)，可以改善尿道外口形態(tài)及尿流方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為楊博、覃道銳，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為唐耘熳、覃道銳，數(shù)據(jù)收集與分析為王學(xué)軍、毛宇，論文結(jié)果撰寫為覃道銳，論文討論分析為唐耘熳、覃道銳、楊博