查艷芳 袁慶鳳 戶守鑫 黃大兵 程民 崔克樂

近幾十年來，人們對胃癌風(fēng)險因素和遺傳因素的認(rèn)識不斷加深，治療策略也日漸進(jìn)步，但胃癌的發(fā)病率及病死率仍居高不下[1-2]。隨著分子病理的發(fā)展，“精準(zhǔn)醫(yī)療”的理念逐漸在臨床上得到廣泛實踐。人類表皮生長因子受體2（HER2）是人EGFR受體超家族成員之一，其作為乳腺癌靶向治療及預(yù)后評價的重要標(biāo)志物已被廣泛認(rèn)可[3]。研究發(fā)現(xiàn)，HER2亦存在于其他部位的惡性腫瘤[4]，如結(jié)直腸癌[5]、肺癌[6]、膀胱癌[7]和胃癌[8]等，且在胃癌中的表達(dá)具有較高異質(zhì)性。本研究旨在探索年齡、性別等因素與胃癌術(shù)后患者HER2表達(dá)的相關(guān)性，以及HER2的表達(dá)與術(shù)后輔助化療前后患者白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞亞群變化的關(guān)系。

資料與方法

1 一般資料 以本院2017年1月～2019年12月收治的67例胃癌患者作為研究對象，其中男性43例，女性24例；年齡范圍32～77歲，平均年齡59.8歲；TNM分期：Ⅲ期13例，Ⅳ期54例。所有患者均行胃癌根治手術(shù)，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，并進(jìn)行術(shù)后輔助化療。所有患者均進(jìn)行2期以上化療，生存期均在3個月以上。

2 方法 回顧性收集上述67例胃癌患者的臨床資料，分析其化療前（給藥前1～2天）和化療后（給藥結(jié)束后16～18天）的全血免疫細(xì)胞組成，包括外周血白細(xì)胞總數(shù)及CD3+T、CD3+CD4+T、CD3+CD8+T、CD4+CD25+Treg、CD3-CD16+CD56+NK等淋巴細(xì)胞亞群的比例和數(shù)量變化。同時檢索其病理組織HER2蛋白的免疫組化結(jié)果，分析HER2陽性表達(dá)與胃癌患者臨床特征及各淋巴細(xì)胞亞群之間的關(guān)系。

3 試劑及儀器 熒光抗體FITC-CD45（Cat#652838）、APC-CD45（Cat#663505）、Percp-CD45（Cat#652803）、Percp-CD3（Cat#652831）、PE-CD3（Cat#663526）、APCCD3（Cat#652815）、FITC-CD4（Cat#340133）、APC-CD4（Cat#340443）、PE-CD8（Cat#340046）、APC-CD8（Cat#663524）、PECD25（Cat#652834）、APC-CD25（Cat#340939）和CD3/CD16+CD56/CD45（Cat#340300）均購于BD公司。白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞比例檢測使用血常規(guī)分析儀（Mindray，BC-6900）。淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志物經(jīng)抗體染色后使用流式細(xì)胞儀（Beckman-Coulter，NAVIOS）進(jìn)行檢測及分析。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用GraphPad 6.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)差異采用t檢驗或χ2檢驗進(jìn)行分析，其中t檢驗法以mean±SEM進(jìn)行展示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 不同年齡組胃癌患者癌組織中HER2表達(dá)存在顯著差異 在67例經(jīng)胃癌根治手術(shù)的患者中，≥60歲的胃癌患者總數(shù)為42例，其中HER2陽性患者為19例，占46.3%，HER2陰性患者為22例，占53.7%；＜60歲的胃癌患者總數(shù)為25例，其中HER2陽性患者為3例，占11.5%，HER2陰性患者為22例，占88.5%。二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003），說明HER2主要表達(dá)于≥60歲老年患者中（表1）。此外，在43例男性患者中，HER2陽性患者為18例，占比41.9%，HER2陰性患者為25例，占比58.1%；而在24例女性患者中，HER2陽性患者為4例，占比16.7%，HER2陰性患者為20例，占比83.3%，與男性相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06）（表1）。

表1 HER2+和HER2-胃癌患者的年齡和性別組成

2 化療前后胃癌患者外周血淋巴細(xì)胞變化 鑒于HER2主要表達(dá)于≥60歲的老年胃癌患者中，因此我們將19例≥60歲HER2陽性患者及23例≥60歲HER2陰性患者作為主要研究對象。通過比較分析兩組患者化療前后外周血白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞數(shù)量變化，發(fā)現(xiàn)HER2陽性組在首次化療前白細(xì)胞總數(shù)為（5.75±0.62）×109/L，化療后為（5.69±0.99）×109/L，化療前后無明顯變化（P=0.96）（表2）；首次化療前淋巴細(xì)胞總數(shù)為（2.11±0.36）×109/L，化療后為（1.71±0.23）×109/L，二者相比雖然沒有顯著性差異（P=0.36），但化療后淋巴細(xì)胞數(shù)量較化療前具有明顯的下降趨勢（表2）。HER2陰性組在首次化療前白細(xì)胞總數(shù)為（4.62±0.41）×109/L，化療后為（4.35±0.45）×109/L（P=0.66）（表2）；首次化療前淋巴細(xì)胞數(shù)量為（1.46±0.09）×109/L，化療后為（1.47±0.08）×109/L（P=0.92）（表2），二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 化療前后HER2+和HER2-老年胃癌患者的白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)量變化

3 老年胃癌患者化療前后外周血各淋巴細(xì)胞亞群變化 盡管HER2陽性老年胃癌患者外周淋巴細(xì)胞數(shù)量在首次化療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但具有明顯下降趨勢，因此，我們進(jìn)一步分析了HER2陽性和HER2陰性患者各淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量，發(fā)現(xiàn)HER2陽性組CD3+T細(xì)胞、CD3+CD4+T細(xì)胞和CD3+CD8+T細(xì)胞數(shù)量在化療后均顯著降低，其中化療前CD3+T細(xì)胞為（1.23±0.12）×109/L，CD3+CD4+T細(xì)胞為（0.71±0.06）×109/L，CD3+CD8+T細(xì)胞為（0.46±0.05）×109/L，而首次化療后CD3+T細(xì)胞為（0.92±0.09）×109/L（P=0.04），CD3+CD4+T細(xì)胞為（0.55±0.04）×109/L（P=0.04），CD3+CD8+T細(xì)胞為（0.31±0.04）×109/L（P=0.04）。而CD3-CD56+NK細(xì)胞和CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T（regulatory T，Treg）細(xì)胞在化療前后無明顯變化（表3）。相反，HER2陰性組患者在化療前后各淋巴細(xì)胞亞群差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。此外，在首次化療后，HER2陰性組患者CD3+CD8+T細(xì)胞數(shù)量為（0.48±0.05）×109/L，顯著高于HER2陽性組的（0.31±0.04）×109/L（P=0.01），說明化療可顯著抑制HER2陽性組患者T細(xì)胞數(shù)量（表3）。綜上所述，在臨床治療中，HER2陽性老齡患者可能更適用于精準(zhǔn)的免疫治療或免疫治療聯(lián)合小劑量化療的治療策略，而非傳統(tǒng)的化療方案。

表3 化療前后HER2+和HER2-老年胃癌患者各淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量變化

討 論

胃癌作為常見的消化道惡性腫瘤，具有進(jìn)展快、轉(zhuǎn)移率高及病死率高等特點?；诜肿由飳W(xué)和基因組學(xué)的飛速發(fā)展，通過對不同癌癥患者相關(guān)分子標(biāo)志物的檢測，選擇分子靶向藥物或與化療藥物聯(lián)合治療，可顯著延緩患者疾病進(jìn)展期和總生存期[2]。HER2屬于I型受體酪氨酸激酶，是表皮生長因子受體家族成員之一，其擴增產(chǎn)物可通過多種途徑影響腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡、黏附、分化和浸潤等[4,9-10]。HER2作為乳腺癌靶向治療及預(yù)測預(yù)后的重要標(biāo)志物已在臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，靶向HER2蛋白的單克隆抗體（如曲妥珠單抗）可以顯著提高HER2陽性乳腺癌患者的生存率[11]。BANG等研究表明，曲妥珠單抗也能有效延長HER2陽性胃癌患者的生存期[12]。但是在實體瘤中，胃癌具有高異質(zhì)性、藥物敏感性差及預(yù)后差等特點，因此在臨床治療中患者的個體化要求較高，選擇符合患者個體特征的治療藥物，避免不必要用藥，才可使患者真正獲益。

研究表明，胃癌的發(fā)生率隨年齡增長而逐漸增加，胃癌患者確診時的中位年齡是70歲，僅有10%的患者確診時小于45歲[13]，這提示我們衰老臟器微環(huán)境的改變可能和癌癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。免疫功能的逐漸退化是機體衰老的典型特征之一，伴隨著免疫細(xì)胞的減少和功能的衰退[14]，這些改變將削弱機體免疫應(yīng)答，并增加老年人罹患感染性疾病和癌癥的幾率[15]。隨著老齡化時代的到來，老齡胃癌患者的人數(shù)也在逐年增加?；熓侵型砥谖赴┗颊叩闹饕委熯x擇，常見的化療藥物包括氟尿嘧啶類、鉑類和紫杉類[16]。但是，臨床上化療藥物的選擇存在盲目性，這導(dǎo)致患者在接受化療后不僅未能受益,反而造成諸多不良反應(yīng)。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)HER2主要表達(dá)于年齡≥60歲的胃癌患者中。通過比較分析年齡≥60歲的HER2陽性和HER2陰性患者化療前后外周血各淋巴細(xì)胞亞群變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助化療可顯著降低HER2陽性患者外周CD3+T細(xì)胞、CD3+CD4+T細(xì)胞和CD3+CD8+T細(xì)胞的數(shù)量，說明傳統(tǒng)的化療方案在老齡胃癌患者臨床治療中存在極大局限性，可能造成患者免疫功能下降，具有較強的不良反應(yīng)，而HER2檢測可為老齡胃癌患者個體化治療方案的選擇提供重要參考依據(jù)，單獨的靶向藥物治療或聯(lián)合小劑量化療可能更適用于HER2陽性老齡胃癌患者。

盡管我們的研究為老齡胃癌患者臨床診療方案的制定和選擇提供了初步線索，但仍有許多問題值得探討。例如，HER2的表達(dá)與老齡胃癌患者腫瘤分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、脈管侵犯等臨床參數(shù)之間是否存在相關(guān)性仍不明確；此外，接受術(shù)后輔助化療的HER2陽性老齡胃癌患者淋巴細(xì)胞亞群的變化是否影響其無病生存期及總生存期值得我們繼續(xù)關(guān)注；同時，單獨的化療藥物，如鉑類（如奧沙利鉑）、氟尿嘧啶類（如替吉奧）、紫杉類（如紫杉醇）等，是否會對HER2陽性老齡胃癌患者的免疫功能造成類似影響也需要進(jìn)一步研究。因此，充分了解HER2與老齡胃癌患者臨床特征之間的關(guān)系，以及患者對不同診療方案的敏感性與反應(yīng)性，對評估預(yù)后、選擇有效的個體治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突