周璐潔 陳紹恒 張琦 夏榮

世界范圍內(nèi)第五大致死原因是多種原因?qū)е碌母斡不笆Т鷥斝愿嗡ソ?。目前對于終末期的肝病患者，肝臟移植手術(shù)是唯一有效治療手段，但是肝移植手術(shù)的創(chuàng)傷性大且肝病晚期的患者多伴有凝血功能紊亂的現(xiàn)象，造成術(shù)中大量失血[1-4]。肝移植圍手術(shù)期面臨一個棘手的問題就是如何對患者在手術(shù)期間進行科學(xué)、合理、有效的用血[5]。本文回顧性分析本院2020年肝移植患者輸血相關(guān)指標，對肝移植患者各項輸血影響因素進行評估，以期為肝移植手術(shù)科學(xué)合理用血提供參考及指導(dǎo)。

資料與方法

1 一般資料 通過復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)檢索，統(tǒng)計我院普外科病房2020年1月～ 2020年12月的肝移植手術(shù)病歷共204例，排除21例18周歲以下的患者，183例患者作為研究對象，其中男性157例、女性26例，年齡19～70（49.88±10.21）歲。記錄肝移植患者姓名、年齡、臨床診斷，通過瑞美實驗室管理系統(tǒng)查閱所有患者的血型、移植術(shù)中各類血液制劑的輸注量、肝移植術(shù)中出血量、手術(shù)時間，肝移植患者手術(shù)前后INR、PT、APTT、FIB、WBC、Hb、PLT、ALT、AST、ALB、TBIL、Cr等檢驗指標。手術(shù)方式采用經(jīng)典原位式（原位肝移植術(shù)），供肝分別為循環(huán)死亡捐獻（donation after circulatory death，DCD）外院及親體供肝，肝源的各項指標符合傳染病檢測以及病情評判等要求;肝移植術(shù)中輸注的血液制劑，包含懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿、冰凍血漿、冷沉淀凝血因子，所有血液制劑均由上海市血液中心提供且在有效期內(nèi)使用。

2 方法 183例肝移植病歷資料先按術(shù)中輸血情況分組，輸血組153例、未輸血組30例；再根據(jù)患者臨床診斷分組：肝硬化組67例（以乙肝后肝硬化失代償期為主要的移植患者）、肝衰竭組47例（以慢加亞急性肝衰竭為主要肝臟疾病的患者）、肝癌組53例（以原發(fā)性肝癌為主要疾病的移植患者）、及其他肝臟疾病組16例（有肝占位性病變，肝豆狀核變性，阻塞性黃疸等非上述三類肝臟疾?。?。①儀器與試劑：卡式離心機（GRIFOLS DG-SPIN），孵育箱（DiaMed），微柱凝膠卡（批號2020.10、2021.01）（西班牙GRIFOLS），凝聚胺介質(zhì)試劑（批號A200101、20220107）（珠海 BASO）。所有批次試劑均在有效期內(nèi)使用。②標本采集與檢測方法：所有肝移植患者術(shù)前需要進行血型鑒定（標本采集為EDTA抗凝管5 mL），輸血前進行交叉配血實驗（標本采集為肝素抗凝管5 mL）。本實驗室采用兩種以上的方法（鹽水介質(zhì)法、聚凝胺法以及微柱凝膠法）進行交叉配血，結(jié)果顯示主側(cè)次測均無凝集，無溶血后，方可向手術(shù)室提供患者所需要的懸浮紅細胞。

3 觀察指標 ①肝移植患者術(shù)中出血量；② 肝移植患者術(shù)中懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿、冰凍血漿、冷沉淀凝血因子的輸注量；③肝移植患者術(shù)前、術(shù)后24h INR、PT、APTT、FIB、WBC、Hb、PLT、ALT、AST、ALB、TBIL、Cr的值。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用“例數(shù)（%）”表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標準差 ”表示，兩組間差異性比較采用t檢驗分析，多組間差異性比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間差異性比較采用Mann-WhineyU檢驗，當P＜0.05判定為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者基本情況 183例肝移植患平均輸注紅細胞8.40（0，32）單位，根據(jù)術(shù)中是否輸注紅細胞分為輸血組和非輸血組。輸血組共153例，其中男性129例（84.31%）、女性例24（15.69%）。ABO血型A、B、O、AB頻率分別為49（32.02%）、58（37.91%）、34（22.22%）、12（7.84%）。非輸血組共30例，其中男性28例（93.33%）、女性2例（6.67%）。ABO血型A、B、O、AB頻率分別為6（20.00%）、13（43.33%）、9（30.00%）、2（6.67%）。

將輸血組及非輸血組的術(shù)前實驗室指標進行比較（表1）。比較輸血組和非輸血組的檢驗指標發(fā)現(xiàn)，輸血組患者的AST、TBIL、Cr、INR、術(shù)中出血量高于非輸血組；但輸血組患者的Hb低于非輸血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組之間其他指標組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 輸血組和非輸血組患者術(shù)前指標比較

2 肝移植圍手術(shù)期各疾病出血量、輸血率、不同血液制劑輸注情況及預(yù)后情況183例患者在術(shù)中出血總量為236 750 mL；肝硬化組、肝衰組、肝癌組、其他肝病組的出血總量分別為81 300 mL、78 500 mL、53 050 mL、23 700 mL；肝硬化組、肝衰組、肝癌組、其他肝病組的輸血率分別為83.52%、100%、66.07%、93.75%?；颊咧羞M行再次手術(shù)的患者或死亡的患者視為不良預(yù)后，肝硬化組、肝衰組、肝癌組、其他肝病組不良預(yù)后的患者數(shù)分別為1例、8例、3例、1例（表2）。然而，各個臨床診斷分組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及圍手術(shù)期輸血量并無差異（P＞0.05）。

表2 患者圍手術(shù)期血液制劑輸注情況

各個疾病診斷分組患者的術(shù)中出血量、懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿、冰凍血漿、冷沉淀凝血因子差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即不同的疾病組別的肝移植手術(shù)術(shù)中所需輸注的血液制劑不盡相同。通過比較組間兩兩差異，在術(shù)中出血量、各類血液制劑輸注量方面，肝衰竭組分別與肝硬化組、原發(fā)性肝癌組、其他肝臟疾病組均存在顯著性差異（P均＜0.05），即肝衰竭組圍術(shù)期出血量更高，各類血液制劑（懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿、冰凍血漿、冷沉淀凝血因子）輸注量也更多。此外，肝衰竭組圍術(shù)期輸血率（100%）也比肝硬化組（83.52%）、原發(fā)性肝癌組（66.03%）、其他肝臟疾病組（93.75%）高，不良預(yù)后事件發(fā)生例數(shù)也更多（n=8）。

3 不同疾病患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)檢驗指標比較 153例肝移植患者按疾病分組后各組別術(shù)前與術(shù)后檢測的PT、APTT、FIB、INR比較（表3）。各個疾病診斷分組患者的術(shù)前PT、APTT、FIB、INR數(shù)值差異明顯（P＜0.05）；而在術(shù)后，各個疾病診斷分組患者的術(shù)前PT、APTT、FIB、INR數(shù)值較為接近（P＞0.05）。通過比較組間兩兩比較，肝衰竭組術(shù)前PT、APTT、FIB、INR數(shù)值高于其他組別（P均＜0.05），提示術(shù)前肝衰組的病人凝血功能情況較差。

表3 各個臨床診斷分組患者術(shù)前和術(shù)后凝血相關(guān)指標

討 論

將功能正常的供體器官移植給患者，使患者的相應(yīng)器官恢復(fù)相應(yīng)的功能，使患者能夠恢復(fù)正常的生活。但由于供體的局限性，肝移植術(shù)后患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸不盡相同。隨著外科和麻醉技術(shù)的日益進步，肝移植已經(jīng)發(fā)展為相對成熟的移植手術(shù)[6-9]。在保證供體的前提下，肝移植術(shù)中對血液制劑的需求在逐漸下降，但肝移植作為一項相對大型手術(shù)，術(shù)中輸血仍然難以避免[10-11]。

在筆者本次研究的183例肝移植患者的數(shù)據(jù)中顯示，183例肝移植患者中，肝硬化患者居多，而肝衰竭患者用血量最多。術(shù)中輸血組患者的AST、TBIL、INR、術(shù)中出血量高于非輸血組，而Hb低于非輸血組，提示輸血組患者凝血功能、肝功能較差，貧血更嚴重。

肝衰組患者術(shù)前凝血指標均高于肝硬化、肝癌、其他肝病組，由于其肝功能發(fā)生嚴重障礙或/和失代償，進而出現(xiàn)凝血機制障礙，且術(shù)中出血量大，輸血率高，各類血液制劑輸注量大?；颊咴诮邮芨我浦埠蟾喂δ芴幱谑Т鷥斊?，肝臟合成的凝血因子減少，APTT 和PT 均延長顯著。無肝前期患者會伴隨大量失血，造成Ⅰ型和Ⅱ型凝血因子缺乏，血管夾閉后，肝臟完全喪失了合成凝血物質(zhì)的功能，患者出凝血平衡紊亂。肝移植術(shù)包括病肝切除，經(jīng)受冷、熱缺血再灌注損傷的供體肝臟植入并逐步恢復(fù)功能的過程。術(shù)中凝血功能的改變，患者的凝血系統(tǒng)因為冷、熱缺血再到植入新肝發(fā)生低凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變，此時合理使用血漿和冷沉淀凝血因子可以補充凝血因子糾正凝血功能障礙[12-13]；其中失血量過大會導(dǎo)致FIB消耗過多，故術(shù)后的患者FIB值偏低，需依靠輸注血漿制劑來維持患者體內(nèi)纖維蛋白原水平；術(shù)中紅細胞的輸注量取決于患者術(shù)中的出血情況以及術(shù)前的血紅蛋白水平，出血量越大，輸注率越高。紅細胞輸注可以有助于糾正患者的血紅蛋白水平，因而術(shù)中各類血液制劑的支持治療對肝移植手術(shù)的成功具有重要意義。

本研究表明，肝衰竭組患者的出血量和輸血率最高，本次183位患者中47名肝衰患者在圍手術(shù)期全部進行了輸血治療，即手術(shù)中輸血率高達100%，同時各類血液制劑輸注率也最高。肝移植術(shù)中輸血有時也會引起一些并發(fā)癥和不良反應(yīng)[14]。在輸注異體血和血液制劑的不良后果中，最常見的是急、慢性免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng)[15]。輸注異體血或血液制劑會引起患者術(shù)后腎損傷、感染、排斥反應(yīng)等。而肝衰的患者由于出血量較大，對血液制劑的需求量也相對加大，此時輸注的大量血液也會引起相關(guān)輸血不良反應(yīng)，術(shù)后不良預(yù)后率高，并延長患者的住院時間和降低肝移植術(shù)后的生存率，提示術(shù)中大量輸血可能是影響肝衰患者術(shù)后不良預(yù)后的危險因素。此外，筆者的研究顯示以肝衰竭作為基礎(chǔ)疾病的肝移植患者，術(shù)后進行二次肝移植的比率高于其它組的患者。

肝移植手術(shù)相對復(fù)雜，各組疾病術(shù)中對血液的需求也不盡相同[16-18]。因此，輸血科應(yīng)針對不同基礎(chǔ)疾病的肝移植患者及患者術(shù)前血液檢測指標制定不同的輸血策略。術(shù)中應(yīng)對肝移植患者凝血功能和出血情況進行全面、動態(tài)監(jiān)測，及時掌握患者凝血、纖維蛋白溶解和血小板功能等多方面的信息，科學(xué)合理選擇血液制劑輸注，減少術(shù)中非必要的輸血，降低肝移植患者輸血引起的術(shù)后并發(fā)癥[19-20]；術(shù)后密切跟蹤監(jiān)測患者凝血功能及相關(guān)檢測指標，指導(dǎo)肝移植患者圍術(shù)期科學(xué)安全有效用血。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突