劉業(yè) 毛家璽 劉聰 宋晨夢 陳蕾宇 郭聞淵 滕飛 唐曉峰

全球約2.57億人感染了乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）[1]，而中國是世界上HBV感染負(fù)荷最重的國家，有8 600萬HBV攜帶者，其中包括3 200萬慢性乙肝患者[2]，HBV是引起慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）的主要原因之一。在中國，HBV相關(guān)的ACLF（HBV-ACLF）占所有ACLF病例的80%以上，如果不進(jìn)行有效的治療，將造成很高的病死率[3]。對于藥物治療不佳的ACLF患者，肝移植目前被認(rèn)為是有效治療方法之一，但受限于器官短缺。在過去的三十年里，人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）被開發(fā)用以清除毒素及改善肝臟的再生能力，尤其是在血漿置換（plasma exchange，PE）模式下，ACLF患者的短期預(yù)后可獲得改善[4]，包括PE在內(nèi)的ALSS可為特定亞組的ACLF患者提供生存獲益[5-6]。目前多個(gè)指南將PE列為肝衰竭患者的治療方案之一，尤其是在肝移植等待期，PE是一種安全可靠、耐受性好的治療方法[7-8]，但仍然有一些研究認(rèn)為其對于ACLF患者的遠(yuǎn)期預(yù)后作用有限[9-12]。肝衰竭患者的PE治療需要使用大量血漿，尤其在反復(fù)多次PE情況下，將對血制品的保障和配給造成較大壓力，HBV-ACLF患者肝移植等待期采取血漿置換的療效分析，對于血漿資源的合理配置和使用具有重要意義。

資料與方法

1 研究對象 回顧性分析我科在2018年6月～2021年6月收治的等待肝移植并采取PE治療的HBV-ACLF患者相關(guān)信息。接受肝移植的患者術(shù)后病理診斷結(jié)果均符合肝衰竭表現(xiàn)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)亞太肝臟研究協(xié)會ACLF研究聯(lián)盟（Asia Pacific Association for Study of the Liver ACLF Research Consortium，AARC）對ACLF的定義，表現(xiàn)為黃疸（總膽紅素≥5 mg/dL（85 μmol/L）），凝血功能障礙（INR≥1.5或凝血酶原活性＜40%），且4周內(nèi)并發(fā)腹水、腦病或兩者兼有[13]。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：具有HBV相關(guān)病史的代償性肝硬化（已診斷或未診斷）或非肝硬化的慢性肝病患者，符合上述ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）之前有失代償發(fā)作的肝硬化患者；（2）之前沒有失代償發(fā)作，但因急性失代償性肝硬化而入院的患者；（3）膽紅素水平低于5 mg/dl（85 μmol/L）的患者；（4）并發(fā)肝臟惡性腫瘤的患者。

3 血漿置換流程 我院采用日科KM-8900型血漿分離器對患者進(jìn)行PE治療?；颊叩难芡窞榻?jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈臨時(shí)雙腔導(dǎo)管留置，以此建立體外循環(huán)，4 mg肝素加入管路循環(huán)后用生理鹽水沖管。在PE過程中采取無肝素方案，控制血流量在150 mL/min，血漿輸入速度為18 mL/min。PE的平均時(shí)間為2 h。整個(gè)治療過程中需密切觀察患者的生命體征變化情況，并對出現(xiàn)異常的患者立即放慢PE速度或停止治療，同時(shí)給予10%的葡萄糖酸鈣注射液和地塞米松抗過敏治療。

4 圍手術(shù)期處理 所有采用肝移植治療的患者均接受了經(jīng)典原位肝移植。所有供體均符合中國二類（C-Ⅱ）捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，并簽署器官捐獻(xiàn)同意書。肝移植術(shù)后均采用常規(guī)抗排斥治療，早期免疫抑制方案為他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍。

5 數(shù)據(jù)采集 收集資料包括患者性別、年齡、血型、PE次數(shù)、血漿總用量、PE前24hr內(nèi)（以下簡稱：PE前）和末次PE后24hr內(nèi)（以下簡稱：PE后）的指標(biāo)（包括總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）、血清肌酐（serum creatinine，SCR）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)G）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血氨（blood ammonia，BA））、PE相關(guān)不良反應(yīng)（過敏反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、低血壓反應(yīng)、管路凝血）、預(yù)后情況（好轉(zhuǎn)、死亡、肝移植術(shù)后好轉(zhuǎn)、肝移植術(shù)后死亡）等。其中，以第一次PE后90天存活視為PE治療HBVACLF短期療效好，而以第一次PE后90天內(nèi)死亡視為PE治療HBV-ACLF短期療效差。長期療效的末次隨訪日期為2021年10月30日。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的變量采用中位數(shù)（最小值，最大值）表示。

單因素生存分析和多因素生存分析均采用Cox回歸分析，當(dāng)單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)才納入多因素分析。通過ROC曲線圖曼哈坦距離法（Manhattan distance）得到靈敏度和特異度用以計(jì)算約登指數(shù)（約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1），取約登指數(shù)的最大值作為指標(biāo)截?cái)嘀担╟utoff值）。不良反應(yīng)發(fā)生率比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料 2018年6月～2021年6月我科共收治了51例采用PE治療等待肝移植的HBV-ACLF患者。包括男性42例，女性9例；平均年齡（50±10）歲；血型分布包括A型19例、B型16例、O型12例、AB型4例；PE中位次數(shù)為2（1，11）次，中位血漿總用量為3 800（1 200，20 000）mL。

2 臨床資料

2.1 短期療效：單因素分析顯示：影響PE治療等待肝移植的HBV-ACLF患者短期療效的危險(xiǎn)因素包括PE前后ΔMELD評分和ΔBA。多因素分析表明：PE前后ΔBA是影響PE治療等待肝移植的HBV-ACLF患者短期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。短期療效風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)為h（t）=h0（t）exp（0.480×ΔBA），詳見表1。通過ROC曲線計(jì)算發(fā)現(xiàn)：PE前后BA降低4%可使患者獲得較好的短期療效（圖1A）。

表1 影響PE治療等待肝移植的HBV-ACLF患者療效的單因素及多因素分析

2.2 長期療效：單因素分析顯示：影響PE治療等待肝移植的HBV-ACLF患者長期療效的危險(xiǎn)因素包括PE前PLT和PE前后ΔBA。多因素分析亦表明：PE前PLT和PE前后ΔBA是影響PE治療等待肝移植的HBVACLF患者長期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長期療效風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)為h（t）=h0（t）exp（0.440×ΔBA-0.006×PLTpre），詳見表1。通過ROC曲線計(jì)算發(fā)現(xiàn)：PE前PLT控制在67.5×109/L以上、PE前后BA降低4%可使患者獲得較好的長期預(yù)后（圖1B、C）。

圖1 血漿置換（PE）治療等待肝移植的乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭患者指標(biāo)的ROC曲線及Cutoff值

3 不良反應(yīng) 比較短期療效好、差兩組患者的PE相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，短期療效好組（n=22）患者中發(fā)生過敏反應(yīng)1例、電解質(zhì)紊亂2例、低血壓反應(yīng)0例、管路凝血1例；短期療效差組（n=29）患者中發(fā)生過敏反應(yīng)2例、電解質(zhì)紊亂3例、低血壓反應(yīng)1例、管路凝血1例；兩組患者在發(fā)生過敏反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、低血壓反應(yīng)、管路凝血等不良反應(yīng)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 PE治療等待肝移植的HBV-ACLF患者短期療效好、差組不良反應(yīng)比較

討 論

ACLF是一種以臨床惡化快、病死率高為特點(diǎn)的進(jìn)展性疾病[14]。由于不同地區(qū)引起ACLF的主要病因不同，因此，AARC和歐洲肝臟研究協(xié)會-慢性肝衰竭聯(lián)盟（European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure，EASL-CLIF）對于ACLF提出了兩種不同的定義[15]。在亞洲地區(qū)，HBV感染是引起ACLF的主要誘因。各種毒素和炎癥細(xì)胞因子的積累可導(dǎo)致ACLF患者出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥[16-17]。一些大型、前瞻性的多中心研究表明，ACLF患者的預(yù)后極差，28天的病死率可達(dá)30%～90%[18-20]。

目前，關(guān)于ACLF的預(yù)后研究已有很多學(xué)者建立了各種預(yù)測模型，例如，GAO等[21]通過中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）、INR、年齡和TBIL構(gòu)建了一個(gè)HBV-ACLF 90天病死率的預(yù)測模型，預(yù)測價(jià)值明顯優(yōu)于終末期肝病模型（model for end stage liver disease，MELD）評分、MELD-Na評分和Child-Turcotte-Pugh（CTP）分級。CHEN等[22]結(jié)合年齡、血清鈉和MELD評分制定了一個(gè)評分模型用以評估HBV-ACLF的3個(gè)月病死率。LEI等[23]提出了一個(gè)基于NLR、GGT、ALB、血清鈉和人工肝支持治療預(yù)測HBV-ACLF的短期病死率的公式模型。LIN等[24]基于年齡、MELD評分和肝臟與腹腔面積比開發(fā)了一個(gè)HBV-ACLF的3個(gè)月病死率預(yù)測模型，其預(yù)測準(zhǔn)確率高達(dá)87.7%。這些研究均意在尋找一系列指標(biāo)來預(yù)測HBV-ACLF的預(yù)后情況，而本研究更關(guān)注PE將指標(biāo)糾正到具體何種程度可為患者爭取較好的預(yù)后。我們的研究發(fā)現(xiàn)，無論是在PE后90天內(nèi)的短期療效還是長期療效，PE前后的ΔBA都是影響PE治療等待肝移植的HBV-ACLF患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

依據(jù)氨中毒學(xué)說，BA被認(rèn)為是HE發(fā)病機(jī)制的核心。早在2003年，NICOLAO等人就指出，高氨血癥與HE的臨床嚴(yán)重程度之間只有粗略且不恒定的相關(guān)性[25]。EASL/AASLD臨床實(shí)踐指南[26]指出，高血氨水平并不增加HE合并慢性肝病患者的任何診斷分期或預(yù)后價(jià)值。他們還指出，不能根據(jù)BA水平診斷HE，因?yàn)樵谝恍┡R床HE和神經(jīng)異常的患者中，BA水平處于正常范圍。最近，一項(xiàng)研究[27]對這一觀點(diǎn)提出了異議，認(rèn)為BA與HE的臨床分級有關(guān)，是肝硬化患者的預(yù)后因素。ACLF高氨血癥患者的高病死率可能與循環(huán)系統(tǒng)中氨的毒性有關(guān)，不再僅僅是大腦的氨毒性，還參與門脈高壓的病理生理學(xué)機(jī)制。值得注意的是，盡管多項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)BA是影響肝硬化患者的預(yù)后因素，但在常規(guī)實(shí)踐中測定BA的有效性仍存在爭議。HU等[28]研究顯示BA是HBV-ACLF患者的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)后因素。BA水平與其他器官衰竭密切相關(guān)，是HBV-ACLF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而本研究發(fā)現(xiàn)，通過PE使BA降低4%可使HBV-ACLF患者獲得較好的預(yù)后。

PLT在肝臟疾病的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。PLT已被證實(shí)能夠保護(hù)肝臟，促進(jìn)血管生成和肝臟再生[29-30]。在臨床研究中，提出60-5標(biāo)準(zhǔn)，即術(shù)后第5天PLT＜60×109/L是肝移植術(shù)后危重并發(fā)癥及患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[31]。在動物實(shí)驗(yàn)中，PLT通過促進(jìn)TNF-α和IL-6的產(chǎn)生，加速肝臟細(xì)胞的增殖，幫助肝臟再生[32]。XU等[33]研究發(fā)現(xiàn)，PLT的動態(tài)是HBVACLF患者90天生存率的一種新穎且有價(jià)值的預(yù)測指標(biāo)，這與我們的研究結(jié)果PE前PLT是影響PE治療等待肝移植的HBV-ACLF患者長期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相一致，并進(jìn)一步證實(shí)了其提出的假設(shè)PLT促進(jìn)了肝臟再生，改善了ACLF患者的預(yù)后。

本研究是目前為數(shù)不多的用指標(biāo)改善程度來預(yù)測HBV-ACLF患者預(yù)后的研究，這將為臨床治療提供一個(gè)方向性指導(dǎo)。然而，本研究亦存在一定的局限性：（1）該研究為回顧性研究，部分患者存在失訪現(xiàn)象，可能會造成統(tǒng)計(jì)學(xué)研究結(jié)果存在失訪偏倚；（2）該研究僅為單中心研究，且樣本量偏小，后續(xù)仍需多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)果。

綜上所述，PE前后BA的變化幅度，而非PE的次數(shù)和用量，是預(yù)測PE療效以及HBV-ACLF患者預(yù)后的有效指標(biāo)，對于血漿資源的合理配置和使用具有指導(dǎo)意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突