唐雀美 王夢(mèng)雅 陳學(xué)軍 尹明偉 沈月芳 徐軍 金小波

黃疸是新生兒常見的一種臨床癥狀，也是出生后第一周入院的主要原因。近年來我國新生兒黃疸的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，其發(fā)病率居于新生兒住院病例的首位。通常情況下，臨床大約有60%的足月新生兒和80%的早產(chǎn)兒在出生后三天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)黃疸[2]。由高膽紅素血癥引起的新生兒黃疸，主要是以間接膽紅素升高為主，可引起不同類型的并發(fā)癥如異常精神障礙、神經(jīng)后遺癥和死亡[3]。

光療是目前治療高膽紅素血癥的首選方法，而換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、嚴(yán)重溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者[4]。換血治療屬于大量輸血的一種，存在輸血治療所有的風(fēng)險(xiǎn)[5]，換血過程中新生兒的內(nèi)環(huán)境處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，血液學(xué)內(nèi)環(huán)境檢驗(yàn)指標(biāo)顯著變化是常見的不良反應(yīng)，亦有研究報(bào)道換血會(huì)發(fā)生心動(dòng)過緩、呼吸衰竭、新生兒壞死性小腸炎、休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)[6]。本研究選取本院94例進(jìn)行換血治療的新生兒作為研究對(duì)象，回顧分析其一般資料、換血前后檢驗(yàn)指標(biāo)的變化以及不良反應(yīng)的發(fā)生，探討換血治療對(duì)患兒內(nèi)環(huán)境的影響和安全性。

材料與方法

1 對(duì)象 連續(xù)選取本院2018年1月～2020年9月進(jìn)行換血治療的94例符合新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、新生兒高膽紅素血癥換血指征[4]，有監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，換血前后血液檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)完整的新生兒為研究對(duì)象。

2 研究方法 采用回顧性分析方法，收集患兒臨床資料，內(nèi)容主要包括：（1）一般情況：性別、出生方式、胎齡、出生體重、住院時(shí)長；（2）換血情況：換血病因、換血日齡、換血量、換血次數(shù)、換血耗時(shí)；（3）換血前后檢驗(yàn)指標(biāo)：患兒換血前、中、后過程中常規(guī)監(jiān)測(cè)其生化、血?dú)?、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血等檢驗(yàn)指標(biāo)；（4）換血治療后短期不良反應(yīng)：換血前不存在的、換血過程及之后7 d內(nèi)發(fā)生或出現(xiàn)的任何一種并發(fā)癥、并發(fā)疾病、不良結(jié)局等，包括低鈣血癥、高血糖、血小板減少、代謝性酸中毒、低血壓、紫紺、高鉀血癥及心搏呼吸驟停等[7]。低鈣血癥標(biāo)準(zhǔn)：血清游離鈣＜0.9 mmol/L；高血糖癥標(biāo)準(zhǔn)：血糖＞7.2 mmol/L；高鉀血癥標(biāo)準(zhǔn)：血清鉀＞5.5 mmol/L；血小板減少癥標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；代謝性酸中毒標(biāo)準(zhǔn)：血HCO3-＜18 mmol/L[7]。

3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 25軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和描述，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)四分等位距M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以比率（n，%）表示。計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS軟件正態(tài)性檢驗(yàn)，配對(duì)樣本差值正態(tài)分布者組間比較采用t檢驗(yàn)，配對(duì)樣本差值不符合正態(tài)分布者組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患兒的一般情況 本研究共有94例患兒接受了換血治療，男性56例，女性38例；順產(chǎn)65例，剖宮產(chǎn)29例；足月兒78例，早產(chǎn)兒16例；胎齡38.14（33，39.57）周；出生體重（3.25±0.50）kg；住院時(shí)長8（7，11）d。多數(shù)患兒僅接受了一次換血治療，有5例患兒接受了2次換血治療，換血方法均采用外周動(dòng)靜脈同步換血療法，紅細(xì)胞與血漿2∶1混合[1]。換血耗時(shí)95（84，105）min；換血日齡5（3，8）d；換血量（503.93±92.58）mL。94例換血患兒中，均存在間接膽紅素顯著升高，其中ABO溶血病28例（29.8%），顱內(nèi)出血和頭皮血腫14例（14.9%），新生兒敗血癥等感染13例（13.8%），葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥7例（7.4%），Rh溶血病4例（4.3%），紅細(xì)胞增多癥3例（3.2%），其他綜合因素高膽紅素血癥25例（26.6%）。表1總結(jié)了納入研究的新生兒的一般情況。

表1 94例高膽紅素血癥接受換血治療的患兒的一般情況

2 換血前后血液檢驗(yàn)指標(biāo)變化 94例患兒換血后TBIL、IBIL、DBIL水平與換血前比較，均有顯著降低（P＜0.05）。血清總膽紅素?fù)Q出率=（換血前血清總膽紅素-換血后血清總膽紅素）/換血前血清總膽紅素×100%，本研究換血治療中血清總膽紅素?fù)Q出率平均為55.31%。與換血前相比，換血后TP和ALB水平也有明顯下降（P＜0.05）；心、肝、腎功能檢驗(yàn)指標(biāo)與換血前相比，換血后ALT、AST、GGT、ALP、CREA、UREA、CysC、LDH、CK、CK-MB水平均有明顯下降（P＜0.05）；URIC水平換血前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 94例患兒換血前后生化檢驗(yàn)指標(biāo)比較

換血后血?dú)夂碗娊赓|(zhì)指標(biāo)中，pH、HCO3-、BE、Na+、Cl-、Ca2+水平較換血前有明顯降低（P＜0.05），pO2、K+、Glu、Lac水平較換血前有明顯上升（P＜0.05），而pCO2水平換血前后無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表3 94例患兒換血前后血?dú)饧半娊赓|(zhì)檢驗(yàn)指標(biāo)比較

換血后血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)WBC、Hct、Hb、Plt較換血前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的下降（P＜0.05），換血后PT、INR較換血前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的升高（P＜0.05），RBC計(jì)數(shù)、APTT換血前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。3 換血后患兒不良反應(yīng)情況 觀察94例患兒換血治療不良反應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)低鈣血癥33例（35.1%）、血小板減少癥55例（58.5%）、高血糖83例（88.3%）、代謝性酸中毒41例（43.6%）、高鉀血癥5例（5.3%）。

表4 94例患兒換血前后血常規(guī)及凝血檢驗(yàn)指標(biāo)比較

討 論

新生兒高膽紅素血癥主要以間接膽紅素升高為主，過高的間接膽紅素易沉積在多個(gè)臟器內(nèi)造成多系統(tǒng)的損傷，易透過發(fā)育不成熟的新生兒血腦屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期治療對(duì)于新生兒高膽紅素血癥尤為重要。

有研究認(rèn)為新生兒膽紅素的水平與母親年齡、懷孕次數(shù)、產(chǎn)程等母體因素密切相關(guān)[8]。有不少研究[2-3，5，9-10]對(duì)新生兒高膽紅素癥患兒進(jìn)行病因分析，發(fā)現(xiàn)常見病因?yàn)樾律鷥喝苎?、G-6-PD缺乏癥、感染和紅細(xì)胞增多癥等，也有多因素或不明原因的病例。何敏等調(diào)查了106例新生兒換血原因：ABO溶血53例，Rh溶血6例，綜合因素25例，感染14例，G-6-PD缺乏7例，先天性非溶血性高膽紅素血癥1例[10]。我們的研究顯示：94例換血患兒中，均是間接膽紅素顯著升高，其中ABO溶血病28例（29.8%），顱內(nèi)出血和頭皮血腫14例（14.9%），新生兒敗血癥等感染13例（13.8%），G-6-PD缺乏癥7例（7.4%），Rh溶血病4例（4.3%），紅細(xì)胞增多癥3例（3.2%），其他綜合因素高膽紅素血癥25例（26.6%）。在這些換血治療的高膽紅素血癥新生兒中，ABO新生兒溶血病占較大構(gòu)成比，與何敏的研究發(fā)現(xiàn)基本一致[10]。這可能與本單位系所在省份的綜合性兒童醫(yī)院，嚴(yán)重的ABOHDN患兒相對(duì)集中有關(guān)。

換血療法一般用于光療失敗、危重溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者[4]，可以在短時(shí)間內(nèi)有效去除體內(nèi)過多膽紅素，一般2 h就可以使膽紅素降低50%左右[11]。在本研究中，對(duì)比發(fā)現(xiàn)換血治療可以顯著降低血液膽紅素水平，血清總膽紅素?fù)Q出率平均為55.31%，與國內(nèi)何敏等[10]報(bào)道的平均57.73%和國外KAKKAR等[11]報(bào)道的46%相近，換血治療去除膽紅素有效且迅速。比較換血前后血清總蛋白、白蛋白水平發(fā)現(xiàn)二者顯著下降，這可能與輸入的血液成分為懸浮紅細(xì)胞（含保養(yǎng)液）與新鮮冰凍血漿2∶1的混合血液，相當(dāng)于輸入的血漿蛋白濃度有一定程度的稀釋，且機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)又難以去除輸入的多余水分，故總蛋白、白蛋白在換血后出現(xiàn)下降。

結(jié)果顯示換血后ALT、AST、GGT、ALP、CREA、UREA、CysC、LDH、CK、CK-MB水平均明顯下降，可有效改善患兒的心、肝、腎功能指標(biāo)。換血可在短時(shí)間內(nèi)有效地置換出大量膽紅素和致敏紅細(xì)胞等，減少膽紅素在各器官系統(tǒng)的沉積，減輕對(duì)器官造成的損傷。

換血后Na+、Cl-、Ca2+水平較換血前降低但K+較換血前上升，可能與血液的保存方式和時(shí)間有關(guān)。其中Ca2+水平的下降最為顯著，可能是血液中的Ca2+被抗凝劑所螯合。傳統(tǒng)方法認(rèn)為換血中應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鈣以防低鈣血癥的發(fā)生，但有研究顯示補(bǔ)鈣組與未補(bǔ)鈣組換血前后血清鈣比較無差異，因此不建議常規(guī)補(bǔ)鈣但需在術(shù)中對(duì)血鈣進(jìn)行監(jiān)測(cè)[10]。pH、HCO3-水平下降而乳酸上升，可能是輸入的紅細(xì)胞發(fā)生無氧酵解產(chǎn)生較多乳酸，出現(xiàn)血液中pH值下降的情況，換血過程中機(jī)體的血液循環(huán)處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，易發(fā)生代謝性酸中毒。本研究中換血后血糖值顯著升高，可能與機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)對(duì)胰島素的拮抗作用和血液保存液中含糖量高有關(guān)；也有文獻(xiàn)認(rèn)為血糖升高刺激胰島素分泌可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性低血糖的發(fā)生[12]，但本研究中未發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生。

本研究中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)較換血前明顯下降，可能與換血使用的為紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿2∶1的混合血液有關(guān)，獻(xiàn)血者（成人）血液與新生兒的相比，紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積均較低，紅細(xì)胞含保養(yǎng)液，換血后患兒血紅蛋白平均水平較換血前有所下降，其中94例換血患兒中有52例換血后需要繼續(xù)輸紅細(xì)胞。換血后是否需要再輸紅細(xì)胞，一般由主管醫(yī)生依據(jù)換血后患兒Hb和Hct水平、患兒是否需要呼吸支持等情況綜合評(píng)估，一般新生兒紅細(xì)胞輸注的Hb閾值上限是120 g/L，下限是75 g/L[13]。有文獻(xiàn)推薦紅細(xì)胞與血漿2.5∶1組合較 2∶1、1∶1 比例組合換血更適合新生兒高膽紅素?fù)Q血的臨床需要，2.5∶1 組換血后貧血發(fā)生率更低[14]。我們的研究也表明可適當(dāng)提高換血用混合血液球漿比例以減少換血后貧血。換入的混合血液中基本無白細(xì)胞和血小板成分，機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)不能及時(shí)補(bǔ)充白細(xì)胞和血小板，導(dǎo)致外周血中白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)暫時(shí)性減少。換血導(dǎo)致的血小板的減少一般不會(huì)導(dǎo)致皮膚或黏膜的出血，通?？勺孕谢謴?fù)[15]，不必常規(guī)補(bǔ)充輸注血小板。

盡管換血治療已是一種相對(duì)成熟和有效治療新生兒高膽紅素血癥的技術(shù)，但仍有一定的不良反應(yīng)出現(xiàn)。KIM M S[16]等的研究中23例新生兒換血后不良反應(yīng)的發(fā)生率為47.8%，但作者沒有對(duì)高血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，也沒有將換血后血小板減少歸為不良反應(yīng)。朱淑貞[7]等的研究發(fā)現(xiàn)新生兒換血不良反應(yīng)的發(fā)生率達(dá)到了72.5%。本研究中換血后各類不良反應(yīng)的發(fā)生率較高（5.3%～88.3%），大于10%的患兒有低鈣血癥、血小板減少癥、高血糖、代謝性酸中毒。這些不良反應(yīng)在大多數(shù)情況下是暫時(shí)和可控的，但在換血過程仍應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和對(duì)癥處理，從而進(jìn)一步提高臨床換血治療的效果和安全性。

本研究也存在一些局限性：系單中心研究，回顧性分析樣本量有限，觀察指標(biāo)只涉及常規(guī)監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)指標(biāo)，只對(duì)換血前后短期不良反應(yīng)進(jìn)行了觀察等。換血治療對(duì)新生兒更多檢測(cè)指標(biāo)的影響及其遠(yuǎn)期臨床結(jié)局觀察還需要我們積累資料進(jìn)一步探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突