朱自嚴(yán)

免疫血液學(xué)的宗旨是預(yù)判本次輸血是成功的，而其最終的目標(biāo)是盡可能地避免有害的輸血反應(yīng)，但是輸血并非是一項完全可控的治療。臨床上在ABO和RhD血型抗原匹配的情況下，輸血仍然可能會發(fā)生免疫應(yīng)答并產(chǎn)生血型同種抗體。血型同種抗體一旦形成，IgG分子可破壞與其結(jié)合的紅細(xì)胞（RBC），最常見的是通過調(diào)理性吞噬，即血管外清除，但在某些情況下是通過補(bǔ)體介導(dǎo)的血管內(nèi)破壞。因此，如果患者對RBC抗原產(chǎn)生了應(yīng)答，那么隨后的輸血可能與大量不良事件有關(guān)。困難不僅在于RBC的破壞抵消了輸血的任何治療益處，更重要的是在于清除RBC所產(chǎn)生的下游效應(yīng)可能會導(dǎo)致眾多的不良后果，如多器官衰竭、電解質(zhì)紊亂、凝血障礙，甚至導(dǎo)致死亡。此外，如果多次輸血，患者可能會產(chǎn)生多種血型同種抗體，從而使找到配合的供者變得越來越困難。

在過去的幾十年中，通過分析人類血液，在蛋白質(zhì)和核酸水平上定義和表征人類RBC和血小板血型抗原已取得了巨大進(jìn)展。但這些分析幾乎都集中在同種抗原及其同源抗體的分子性質(zhì)上。受限于當(dāng)前實驗技術(shù)的局限性，目前在對患者是否會在輸血后產(chǎn)生抗體或患者細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)相關(guān)機(jī)制的研究還未取得實質(zhì)性進(jìn)展。

1 血型抗原的免疫原性 對血型抗原同種免疫進(jìn)行人體研究是一件十分困難的事。因為每個個體的RBC上通常只攜帶345種血型抗原[1]的一部分，因此對于受血者而言，僅輸注1個單位的供者RBC后，機(jī)體也會面對許多外來抗原的挑戰(zhàn)。這些外來抗原中有些與受血者自身RBC上表達(dá)的抗原僅僅是單一氨基酸的不同（例如，E對e），而有些對受血者來說則是完全外來的（例如，Rh陰性的受血者遇到Rh陽性RBC）。一些血型抗原是由蛋白組成的，而另一些則是糖基決定簇。有些抗原僅在RBC上表達(dá)（如Rh，Kell），而另一些抗原也在器官或組織上表達(dá)（如ABH、Lewis）。在極少數(shù)情況下，患者可能會在身體其他部位表達(dá)血型抗原，但在RBC上不表達(dá)，如黑人中發(fā)現(xiàn)的GATA-box沉默突變導(dǎo)致的Fyb陰性。這些Fyb陰性的個體在輸入Fyb陽性的RBC后，是不會產(chǎn)生抗Fyb抗體的[2]。由于一些器官上也表達(dá)血型抗原，因此同種抗體不僅在輸血或妊娠中具有臨床相關(guān)性，在移植中也具有臨床意義。例如，如果有抗Jk抗體的患者移植了Jk抗原陽性的腎臟，移植效果會受到影響[3]。

抗原的免疫原性，也可以理解為當(dāng)抗原陰性個體暴露于抗原陽性條件下，產(chǎn)生免疫反應(yīng)的可能性有多大。在輸血中，血型抗原的免疫原性可以通過將陽性抗原輸給陰性受體，然后測量產(chǎn)生抗體的百分比來確定。這是1960年Giblett在第13屆AABB年會上提出的，也被稱為Giblett方程，被用于評估種內(nèi)輸血血型抗原的免疫能力，即：

其中x=群體中鑒定出的針對目標(biāo)抗原的抗體數(shù)量；fK=群體中K抗原的頻率；0.05=K抗原的免疫力；K=群體中鑒定出的抗K抗體數(shù)量；fx=群體中x抗原的頻率；（fK）×（1-fK）和（fx）×（1-fx）分別代表了抗原陰性的人暴露于抗原K和x的概率。2009年耶魯大學(xué)的TORMEY在該方程中引入了一個校正參數(shù)（抗體的持續(xù)時間）對方程進(jìn)行了修正[4]，經(jīng)過修訂后，TORMEY對臨床上部分血型抗原的免疫原性再次進(jìn)行了由強(qiáng)到弱的排序，除了D抗原之外，其他血型抗原的免疫原性是K＞Jk（a）＞Lu（a）＞E＞P1＞c＞M＞Le（b）＞C＞Le（a）＞Fy（a）＞S[5]。但是評估血型抗原的免疫能力依然是一項費(fèi)力的工作，因為抗體產(chǎn)生的時間和數(shù)量，以及抗體持續(xù)的時間都存在變化。而我們所測得的同種抗體，常常還包括了天然產(chǎn)生的抗體（如抗Lewis、抗M、抗N、抗P1）和免疫產(chǎn)生的兩種抗體。但天然產(chǎn)生的抗體并不是輸血誘導(dǎo)的，而在免疫產(chǎn)生的抗體中又包含了輸血誘導(dǎo)和妊娠誘導(dǎo)，雖然這兩種都是免疫產(chǎn)生的，但機(jī)體對這兩種免疫方式的應(yīng)答機(jī)制有較大的不同。因此之前大多數(shù)對抗原免疫原性的計算都根據(jù)其發(fā)生頻率而進(jìn)行粗略的估算。較為精確的血型抗原免疫原性的計算，需首先排除天然抗體的干擾，并以男性受血者為研究對象。

雖然RBC膜上的某種血型抗原拷貝數(shù)越多，并不意味著其免疫能力越強(qiáng)，但是當(dāng)RBC血型抗原的拷貝數(shù)變得極低時，免疫原性就會大大降低。不同Rh陽性的個體，由于其RBC上D抗原的拷貝數(shù)不同，免疫能力也可完全不同。正常Rh陽性個體RBC上D抗原的表達(dá)量在50 000～100 000拷貝，可造成約50%的Rh陰性受血者產(chǎn)生免疫應(yīng)答。然而，有許多變異的RhD 表型，它們與正常RhD抗原氨基酸序列相同，但拷貝數(shù)卻少得多；如不同類型的弱D，其RBC上D抗原的拷貝數(shù)從60～5 200，其中D抗原拷貝數(shù)最少的是弱D17，只有60個，RhD陰性受血者被弱D同種免疫的報道也極少。由于位于每個個體RBC上的血型抗原種類眾多，而每種血型抗原的結(jié)構(gòu)可以完全不同，這使得我們很難將RBC同種免疫中抗原密度差異的影響與抗原本身的特性區(qū)分開來。為了解決這個問題，Emory大學(xué)的研究團(tuán)隊通過小鼠模型生成了在不同水平上穩(wěn)定表達(dá)同一種抗原的RBC，k抗原正常表達(dá)和k抗原弱表達(dá)。他們發(fā)現(xiàn)暴露于具有正常k表達(dá)水平的RBC會誘導(dǎo)出強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)并產(chǎn)生IgM和IgG抗體，但如果用k弱表達(dá)的RBC去免疫相同的小鼠，則無法誘導(dǎo)RBC同種抗體[6]。當(dāng)然，這些暴露于低抗原密度RBC的小鼠也并非沒有后果，因為受體小鼠隨后產(chǎn)生了抗原特異性的耐受。其他常見的Rh抗原在不同表型的RBC上抗原的拷貝數(shù)也存在差異，CDe/CDe RBC上的C抗原拷貝數(shù)約為45 700～56 400，而Cde/cde RBC上的C抗原拷貝數(shù)只有7 200。在臨床上人們通常使用具有最高抗原拷貝數(shù)的RBC來確定受者所產(chǎn)生的抗體效價。

2 受體的遺傳背景對應(yīng)答的影響 暴露于非自身血型抗原是受體產(chǎn)生同種抗體的必要條件。然而，單獨的暴露不足以導(dǎo)致同種免疫，否則每個輸血接受者都會被高度同種免疫。同種抗體的產(chǎn)生還受到遺傳和環(huán)境因素的影響。在ABO血型系統(tǒng)中，由于機(jī)體可不通過輸血或妊娠而規(guī)律性地存在IgM抗A和/或抗B，因此可以判斷該應(yīng)答與T細(xì)胞無關(guān)。然而更多的具有臨床意義的血型抗原的同種免疫是T細(xì)胞依賴性的?？乖岢始?xì)胞將特定抗原肽呈遞給CD4+T細(xì)胞受體，B細(xì)胞在濾泡輔助性T細(xì)胞和共刺激分子的作用下分泌IgG抗體[7]。而受血者HLA上呈遞特定RBC抗原的能力，則是激活T細(xì)胞的必要條件。先前的研究顯示，攜帶有HLA-DRB1*04和HLA-DRB1*15:01的個體較易產(chǎn)生抗Fya，攜帶有HLA-DRB1*01的個體較易產(chǎn)生抗Jka，而HLA-DRB1*07：01的個體較容易產(chǎn)生抗Dia。對于這些特定的RBC抗原，在具有特定MHC Ⅱ類表型的個體中，血型同種抗體的形成似乎得到了增強(qiáng)。在荷蘭的一項基于人群的研究表明，攜帶HLADRB1*15的受血者可能更容易產(chǎn)生一種以上的RBC和HLA血型同種抗體[8]。

盡管同種免疫的遺傳易感性可能非常重要，但是受體免疫調(diào)節(jié)基因中也存在許多遺傳變異，理論上可能會影響RBC同種免疫反應(yīng)。有研究者發(fā)現(xiàn)，與β血紅蛋白S鄰近的Ro52基因rs660C/T的多態(tài)性是鐮狀細(xì)胞病中同種免疫效率的標(biāo)志物[9]。而CD81中的rs708564和rs2237863多態(tài)性與同種免疫的強(qiáng)度有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，也可能作為RBC同種免疫的預(yù)測因子[10]。在RBC同種抗體應(yīng)答者和無應(yīng)答者中進(jìn)行全基因組關(guān)聯(lián)的研究較少，并且迄今為止并未發(fā)現(xiàn)有大效應(yīng)的應(yīng)答者基因座。

3 脾臟中特定免疫細(xì)胞對應(yīng)答的影響 特定解剖位置中免疫細(xì)胞的數(shù)量，對血型同種免疫反應(yīng)也會造成影響。已經(jīng)進(jìn)行了一些動物研究，這些研究表明邊緣區(qū)B細(xì)胞對于RBC同種免疫至關(guān)重要。使用HOD轉(zhuǎn)基因小鼠模型（其紅細(xì)胞上表達(dá)HEL雞卵溶菌酶、OVA卵清蛋白、人類Duffy血型蛋白三種外源性蛋白），StoweⅡ研究組在探索可能控制早期同種抗體形成的起始免疫因子時發(fā)現(xiàn)，輸血后HOD RBC持續(xù)定位于脾臟的邊緣竇，并與邊緣區(qū)MZB細(xì)胞共定位。如果缺乏MZB細(xì)胞，抗HOD的IgM和IgG抗體都會被抑制，而如果缺乏CD4+T細(xì)胞，則僅僅阻止了IgG抗HOD抗體的產(chǎn)生[11]。如果需要持續(xù)地產(chǎn)生抗體，CD4+T細(xì)胞的幫助通常是需要的。在脾臟中的樹突狀細(xì)胞（DC）是如何將RBC抗原呈遞給幼稚T細(xì)胞，這對RBC同種免疫至關(guān)重要。脾臟中有兩個主要的常規(guī)DC細(xì)胞亞群（cDCs），根據(jù)個體發(fā)育的差異被稱為cDC1（XCR1+）和cDC2（33D1+）。盡管兩個DC亞群都吞噬輸注的RBC并在體外激活RBC特異性CD4+T細(xì)胞，但體內(nèi)RBC同種免疫只需要33D1+DC[12]。

4 微生物感染對血型同種免疫的影響 在相同的免疫環(huán)境和HLA背景下，輸注相同不配合的血型抗原后，有些患者可產(chǎn)生同種血型抗體，而大多數(shù)人并不產(chǎn)生同種免疫，因此我們對影響同種免疫的因素目前只是部分確定。在人類ABO血型系統(tǒng)中，我們的免疫系統(tǒng)可通過腸道菌群的刺激，規(guī)律性地產(chǎn)生針對非自身ABO抗原的同種抗體。這些由微生物作為免疫原刺激機(jī)體產(chǎn)生針對微生物的抗體對人類A和B血型抗原也有交叉反應(yīng)性。但是，在ABO血型系統(tǒng)之外，其他血型很少能不通過輸血或妊娠而產(chǎn)生針對血型抗原的同種抗體。在早期的文獻(xiàn)報道中，有因鏈球菌感染而導(dǎo)致敗血癥的患者血液中發(fā)現(xiàn)類似K抗原物質(zhì)吸附在RBC上，同樣也有報道革蘭氏陽性菌可與抗Jkb抗體產(chǎn)生較弱的交叉反應(yīng)。而日本在一項研究中對18 944名20歲以下的受血者在輸血前后進(jìn)行了同種抗體篩查，發(fā)現(xiàn)77%的同種抗M是在1～5歲的嬰幼兒中產(chǎn)生，而這些所測到的抗M有66%是發(fā)生在輸血前。在這項研究中，臨床上疑似病毒/細(xì)菌感染的患者中發(fā)現(xiàn)了至少5例抗M[13]。據(jù)報道，感染流感嗜血桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌和腦膜炎雙球菌的幼兒幾乎都會產(chǎn)生抗M。一些病毒（例如流感病毒、輪狀病毒、腺病毒）和細(xì)菌會利用唾液酸結(jié)構(gòu)作為結(jié)合受體或分泌神經(jīng)氨酸酶，該酶可修飾血型糖蛋白A（攜帶MN血型抗原）上的聚糖，從而改變其免疫原性。受感染的宿主對入侵病原體的免疫反應(yīng)，造成了所謂的“天然產(chǎn)生”并可與微生物有交叉反應(yīng)的抗M。

2010年ZIMRING研究團(tuán)隊篩選出了針對Kell（K/k），Duffy（Fya/Fyb）和Kidd（Jka/Jkb）三組血型抗原具有同源性序列的微生物，他們從流感嗜血桿菌、弧菌、脆弱擬桿菌、霍亂弧菌、鼠疫桿菌和腸道沙門氏菌中都鑒定出了多個8～9個氨基酸短肽與K/k、Fya/Fyb以及Jka/Jkb抗原有高度同源性。他們通過小鼠模型證明，以前從未接觸過人類血型抗原肽刺激的小鼠，如果預(yù)先暴露于具有共享表位的病毒或細(xì)菌，這些小鼠當(dāng)首次進(jìn)行RBC免疫時，T細(xì)胞是有反應(yīng)的[14]。B細(xì)胞受體（BCR）所識別的抗原決定簇和CD4+T細(xì)胞所識別的抗原決定簇有著根本的不同?？贵w識別的是天然的三維結(jié)構(gòu)，而T細(xì)胞所識別的是MHCⅡ呈遞的線性肽。如果免疫系統(tǒng)在沒有天然抗體靶標(biāo)的情況下遇到線性T細(xì)胞表位，那么這僅僅是在CD4+T細(xì)胞區(qū)室中產(chǎn)生免疫，并可產(chǎn)生輔助性或記憶性CD4+T細(xì)胞，但不產(chǎn)生可檢測的抗體反應(yīng)。輸血后，包含相同短肽的血型抗原作為“第二次暴露”，RBC上具有三維結(jié)構(gòu)的血型抗原接觸B細(xì)胞（BCR），在微生物感染所預(yù)先形成的輔助性或記憶性CD4+T細(xì)胞的幫助下，B細(xì)胞被激活并最終分化為漿細(xì)胞，分泌針對血型抗原的抗體。因此，如果患者事先暴露于與人類RBC抗原有相同或相似序列的微生物，通過共享CD4+T細(xì)胞表位，可激活T細(xì)胞，但并不會產(chǎn)生抗體。所以，先前與具有血型抗原同源性序列的微生物接觸可能會影響未來機(jī)體對RBC輸注的反應(yīng)。這是一件值得注意的事，因為在病毒暴露后，但在RBC輸血之前，目前在臨床血庫中完成的RBC抗體篩查是無法測到這種先前的T細(xì)胞“啟動”的。然而，BAINE[15]使用BLASTp同源性數(shù)據(jù)庫，查找并比對RBC血型抗原與微生物表位氨基酸一級序列的同源性程度，試圖證明之前的假設(shè)，即通過環(huán)境或感染途徑接觸微生物肽，機(jī)體將對這些RBC抗原模擬物啟動初始免疫，這將使患者在輸血時接觸真正的RBC抗原時，更容易形成強(qiáng)烈的繼發(fā)性“回憶”體液反應(yīng)。但是，他們發(fā)現(xiàn)與高免疫原性的血型抗原對應(yīng)的微生物同源性抗原種類較少，而能在自然界普遍存在的微生物中找到同源性的血型抗原往往免疫原性并不強(qiáng)。他們推測這可能是長期、低水平接觸多種腸道共生菌群的抗原肽會在宿主中誘導(dǎo)免疫耐受狀態(tài)。

5 非外表多態(tài)性對同種免疫的影響 血型抗原是由RBC膜蛋白胞外結(jié)構(gòu)域中的氨基酸多態(tài)性定義的。但是血型抗原分子的多態(tài)性并不只限于膜外的肽鏈部分，在穿膜區(qū)和膜內(nèi)也可具有多態(tài)性。這種在穿膜區(qū)和膜內(nèi)的多態(tài)性被稱為非外表多態(tài)性（NEP）。盡管NEP不產(chǎn)生血清學(xué)可檢測的RBC表面抗原，但如果受體MHCⅡ類分子能夠呈遞含有NEP的肽，則NEP仍會產(chǎn)生新的CD4+T細(xì)胞表位。這在RhD同種免疫中已得到了證實，CD4+T細(xì)胞識別的許多優(yōu)勢表位是位于RhD的穿膜或胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域中，而在Duffy血型中，胞內(nèi)第一環(huán)和第二次穿膜區(qū)中也存在NEP（C265T→Arg89Cys）[16],（G298A→Ala100Thr）[17]。G298A和C265T都不改變RBC表面Duffy分子的構(gòu)象，只是導(dǎo)致了Duffy血型分子表達(dá)降低。雖然這些在膜內(nèi)的NEP并不會直接誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生，它們構(gòu)成了四個潛在的T細(xì)胞表位。與識別天然抗原的B細(xì)胞不同，CD4+Th細(xì)胞（識別肽/MHCⅡ復(fù)合物）的肽表位只需要與B細(xì)胞上BCR識別的B細(xì)胞表位有物理連接就可刺激T細(xì)胞，這也被稱為CD4+T細(xì)胞與B細(xì)胞應(yīng)答的連鎖識別。小鼠實驗證實，即便這個NEP 并不在抗體的識別區(qū)域，這種NEP也能作為CD4+T細(xì)胞表位，幫助B細(xì)胞識別血清學(xué)定義的血型抗原。當(dāng)前輸血實驗室常規(guī)的檢測方法是無法檢測到NEP通過增強(qiáng)CD4+Th細(xì)胞來促進(jìn)血型抗原的免疫，其原理與上述微生物中與人類血型同源的肽段通過共享表位預(yù)先激活T細(xì)胞類似。

將表達(dá)NEP的RBC輸注到表達(dá)不同NEP的受血者時，供體和受體共享相同的RBC表面B細(xì)胞表位；根據(jù)傳統(tǒng)的血清學(xué)定義，它們在該基因座的表型是相同的。然而，它們各自表達(dá)不同的NEP，構(gòu)成T細(xì)胞表位，并可形成與自身RBC表面B細(xì)胞表位相連的外源T細(xì)胞表位。盡管機(jī)體存在完整的耐受機(jī)制，通過胸腺清除自身反應(yīng)性CD4+Th細(xì)胞來阻止自身反應(yīng)性B細(xì)胞的成熟。但是由于受者不表達(dá)含有供者的NEP，因此受者不會在胸腺中刪除對含供者NEP肽的特異性CD4+Th細(xì)胞，所以不會對具有“外來”載體表位的T細(xì)胞產(chǎn)生耐受。當(dāng)外來T細(xì)胞表位與自身RBC表面B細(xì)胞表位相連時，這種Th細(xì)胞可為自身反應(yīng)性B細(xì)胞提供輔助，激活自身反應(yīng)性B細(xì)胞，從而導(dǎo)致自身抗體的形成?；谏鲜龅募僬f，有學(xué)者推測，如果某種人類血型分子中存在多個NEP，并且供體和受體RBC之間不匹配的NEP越多，則同種免疫和自身免疫的可能性就越大[18]。

6 獲得性抗體對同種免疫的抑制 輸血或懷孕期間由于外來抗原的刺激，機(jī)體會產(chǎn)生針對RBC血型抗原的抗體。目前降低同種免疫風(fēng)險的主要方法是盡可能地在輸血前做到更多的血型抗原匹配。但利用抗D免疫球蛋白預(yù)防RhD-孕婦在孕期產(chǎn)生抗D，是一個著名的預(yù)防RBC同種抗體產(chǎn)生的例子。通過被動獲得的抗體抑制了對給定抗原的致敏，該過程稱為抗體誘導(dǎo)的免疫抑制（AMIS）。利用該方法，歐美國家對RhD-婦女進(jìn)行RhIg的預(yù)防性治療成功地從源頭防止了與妊娠相關(guān)的抗RhD抗體的產(chǎn)生。

與此同時，人們也觀察到，在用抗RhD免疫球蛋白治療特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）時，患者RBC上的D抗原丟失很明顯[19]，而在Kell、Kidd，Duffy，Lutheran，LW，Co，Ge，Ena，AnWj和Sc1血型的案例報道中也都有抗原丟失的現(xiàn)象，其中報道次數(shù)最多的是Kell抗原的丟失[20]。在免疫血液學(xué)實驗室的Coomb's檢測樣本中，大約有10%的自身溶血性貧血（AIHA）患者盡管臨床表現(xiàn)為溶血，但直接抗球蛋白實驗（DAT）卻是陰性的。當(dāng)然AIHA患者DAT陰性的原因可能是RBC結(jié)合抗體的水平低于DAT的檢測閾值，或在DAT實驗中低親和力IgG自身抗體被洗脫，也可能標(biāo)準(zhǔn)的Coomb's試劑漏檢同種抗體（如IgA、IgG4），但是另有一種可能是RBC通過選擇性丟失抗體所識別的抗原，來逃避抗體介導(dǎo)的溶血，即抗原丟失。該現(xiàn)象也在使用抗CD38（DARA）治療多發(fā)性骨髓瘤的患者中發(fā)現(xiàn)，由于人的RBC上是表達(dá)CD38抗原的，因此理論上采用抗CD38治療的患者應(yīng)該會發(fā)生溶血現(xiàn)象。通過連續(xù)4周對13名采用DARA治療的患者（對照組24名）監(jiān)測溶血，DARA治療組并不引起明顯的溶血，經(jīng)DARA治療的RBC上CD38下降，而Kell，Duffy血型系統(tǒng)的抗原不變。并且發(fā)現(xiàn)DARA誘導(dǎo)的CD38丟失是可逆的，停止治療或6個月，RBC上CD38的表達(dá)可恢復(fù)[21]。

盡管了解抗體誘導(dǎo)的免疫機(jī)制的最佳方法是研究人類，但這在實踐上通常是困難的，并且在倫理上是不可接受的。近20多年來，一些研究者陸續(xù)地設(shè)計了輸血誘導(dǎo)的同種免疫動物模型，這些小鼠模型既可以模擬人類的情況（即同一物種內(nèi)的輸血），也可以著眼于確定的人類RBC血型同種抗原，并且這些抗原具有足夠的工具來進(jìn)行相對復(fù)雜的免疫研究。首個在小鼠RBC膜上以跨膜形式被引入的模型血型抗原是雞蛋溶菌酶（HEL），由悉尼大學(xué)、霍華德休斯研究所和斯坦福大學(xué)聯(lián)合制備[22]，第二個被引入的模擬血型抗原是雞卵清蛋白（OVA），HEL和OVA作為小鼠RBC上引入的血型抗原是因為首先它們是哺乳動物中不存在的蛋白，機(jī)體不會對其產(chǎn)生耐受，其次它們是抗原，具有免疫原性。而OVA也常作為免疫學(xué)模型蛋白，因為小鼠的MHC Ⅰ和Ⅱ識別該蛋白的哪個肽段已清楚。如最常用的C57BL/6小鼠，其MHC-I識別OVA257-264，MHC-Ⅱ識別OVA323-339，這有利于研究T細(xì)胞在應(yīng)答中的反應(yīng)。但是，這兩個模擬的血型抗原還是過于人工，因此人們隨后又在HEL-OVA上，加入了Duffy血型的Fyb抗原，形成了HOD三重融合整合膜蛋白。除HOD之外，目前Kell、GPA也已建立了轉(zhuǎn)基因品系[23-24]。

對于AMIS的機(jī)制，不同的學(xué)者提出了大約十多種假設(shè)，包括快速誘導(dǎo)RBC清除，通過B細(xì)胞受體的空間位阻來遮蔽抗原，通過抑制Fcr受體參與來抑制B細(xì)胞反應(yīng)，免疫逃逸與抗原漂移，以及抗體誘導(dǎo)的抗原丟失等等[25-27]。其中抗體誘導(dǎo)的抗原丟失即直接的抗原調(diào)控是近幾年被推測和檢測得最多的一個假說。在用抗Kell和抗HEL分別誘導(dǎo)的HOD x KEL抗原丟失的小鼠模型中[28]，流式顯示抗體針對的抗原是隨時間而下降的，同時蛋白印跡實驗顯示抗體針對的蛋白也顯著減少，而非抗體針對的抗原不下降。這些實驗很好地證明了RBC表面的抗原調(diào)節(jié)是抗原特異性的，被動免疫受體中輸注的HOD x KEL RBC上KEL或HEL抗原水平降低不是由于RBC的非特異性膜改變。但是在非完整攝入RBC的前提下，是哪些因素決定了RBC抗原可以從RBC表面特異性地去除，目前所有的抗體誘導(dǎo)的抗原丟失只發(fā)生在體內(nèi)（體外無法誘導(dǎo)），而能誘導(dǎo)抗原丟失的抗體也只能是多克隆抗體。因此抗體誘導(dǎo)的免疫抑制，其相關(guān)機(jī)制還未全部闡明。

7 總結(jié) 雖然避免血型抗原的同種免疫最確定的方法是避免暴露于同種抗原，輸血前盡可能多的抗原匹配肯定是有益的。血清學(xué)表型和血型基因檢測的高通量技術(shù)平臺在近幾年中都取得了很大進(jìn)展。但在基層輸血實驗室使用這些技術(shù)還需要加大技術(shù)支持，另外必須始終權(quán)衡這些方法在實驗室操作上和財政上的可行性與實際醫(yī)療收益之間的關(guān)系。

雖然學(xué)術(shù)界對于應(yīng)答者和非應(yīng)答者的定義還有爭議，但是臨床經(jīng)驗和數(shù)據(jù)統(tǒng)計的結(jié)果均支持可將受血者分為兩組。除了關(guān)注同種抗體是如何產(chǎn)生之外，受血者的免疫細(xì)胞對同種抗原反應(yīng)也可能具有明顯的作用。對這種細(xì)胞應(yīng)答的潛在后遺癥和病理生理學(xué)的評估是具有醫(yī)學(xué)意義和研究價值的。進(jìn)一步促進(jìn)預(yù)防受血者同種免疫的最佳策略是必要的，這些新策略包括在輸血前對現(xiàn)有的免疫調(diào)節(jié)方法進(jìn)行預(yù)試，當(dāng)然新干預(yù)措施的實施很大程度上將取決于對新機(jī)制的理解。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突