姚愛林， 曲冬穎

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110016

妊娠合并心臟病指孕產(chǎn)婦既往有心臟病史或妊娠期間新發(fā)心臟病，其發(fā)病率為 0.5%～3.0%，是造成孕產(chǎn)婦死亡的嚴重并發(fā)癥[1]。隨著心臟病內(nèi)外科治療技術的不斷發(fā)展，越來越多的心臟病患者獲得了妊娠與分娩的機會。合并心臟病的孕婦在妊娠早期即發(fā)生血容量上升，并于妊娠中期達到高峰，這一病理生理改變極易誘發(fā)肺水腫、心力衰竭等嚴重不良心臟事件的發(fā)生，對母體造成傷害的同時對胎兒的發(fā)育亦造成一定影響[2]。有研究顯示，妊娠期心血管疾病的發(fā)病率為1%～4%，病死率約為5%，死亡的主要原因為猝死、圍生期心肌病和主動脈夾層[3-5]。加強孕期妊娠風險評估、重視臨床管理，根據(jù)患者的不同心臟病妊娠風險分級選擇適合患者的分娩方式，有助于降低不良母嬰結局的發(fā)生率。本研究選取自2020年1月至2021年6月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的77例妊娠合并心臟病患者為研究對象，分析不同心臟病妊娠風險分級對母嬰結局的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年1月至2021年6月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院因母體心臟異常而參加孕產(chǎn)期母兒心臟病多學科會診且數(shù)據(jù)保存完整的77例妊娠合并心臟病患者為研究對象，年齡(28.85±2.21)歲，年齡范圍19～37歲；分娩時孕周(38.24±1.53)周，孕周范圍33+3周～40+6周。納入標準：(1)患者均為單胎妊娠；(2)經(jīng)體格檢查、心臟超聲、24 h動態(tài)心電圖等綜合檢查，均診斷為妊娠合并心臟病；(3)未合并其他臟器疾病。排除標準：合并認知障礙、精神疾者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 依據(jù)病史、查體及輔助檢查診斷心臟病，包括既往心臟病史、手術史、家族史、心電圖、24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖、生化指標(心肌酶譜、B型鈉尿肽)等。妊娠合并心臟病分類和風險分級依據(jù)中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學會分會產(chǎn)科學組發(fā)表的《妊娠合并心臟病的診治專家共識(2016)》、2018年歐洲心臟病學會發(fā)表的《妊娠期心血管疾病管理指南》[6]和2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會發(fā)表的《妊娠合并心臟病臨床管理指南》[7]。按照孕婦不同心臟病妊娠風險分級將其分別納入Ⅰ～Ⅴ級組。Ⅰ級：孕婦病死率未增加。母兒并發(fā)癥未增加或輕度增加。Ⅱ級：孕婦病死率輕度增加或者母兒并發(fā)癥中度增加。Ⅲ級：孕婦病死率中度增加或者母兒并發(fā)癥重度增加。Ⅳ級：孕婦病死率明顯增加或者母兒并發(fā)癥重度增加，需要專家咨詢，如果繼續(xù)妊娠，需告知風險并需要產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴密監(jiān)護母兒情況。Ⅴ級：極高的孕婦病死率和嚴重的母兒并發(fā)癥，屬妊娠禁忌證；如果妊娠，須討論終止問題；如果繼續(xù)妊娠，需充分告知風險；需由產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴密監(jiān)護母兒情況。新生兒出生體質量<2 500 g者診斷為低出生體質量兒，出生體質量≥4 000 g者診斷為巨大兒。孕28～32周分娩定義為極早早產(chǎn)兒，孕32～33+6周分娩定義為中期早產(chǎn)兒，34～36+6周分娩定義為晚期早產(chǎn)兒，孕37～38+6周分娩定義為早期足月兒，孕39～40+6周分娩定義為晚期足月兒[8]。

1.3 研究方法 根據(jù)患者不同心臟病妊娠風險分級、心臟病種類、胎兒發(fā)育、肺動脈壓力等具體情況，確定終止妊娠的時間。收集患者的臨床資料并分析妊娠合并心臟病患者不同妊娠風險分級對母嬰結局的影響。

1.4 觀察指標 記錄患者的心臟病類型，比較不同妊娠合并心臟病風險分級的產(chǎn)婦分娩方式、住院時間、心力衰竭發(fā)生率以及新生兒的分娩孕周、出生體質量等。

2 結果

2.1 妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦心血管基礎疾病分類 本組77例患者中，先天性心臟病31例(40.2%)，其中，繼發(fā)孔型房間隔缺損最多為11例(14.3%)，其次為房間隔缺損修補術后6例(7.8%)，其余例數(shù)較多的是動脈導管未閉3例(3.9%)，室間隔缺損、房間隔膨出瘤和法洛四聯(lián)癥術后各2例，法洛三聯(lián)癥術后、艾森曼格綜合征、冠狀動脈肺動脈瘺、矯正性大動脈轉位(SLL型)及動脈導管未閉封堵術后各1例。心律失常21例(27.3%)，其中，室性早搏6例(7.8%)，竇性心動過速4例(5.2%)，完全性右束支傳導阻滯3例(3.9%)，室性期前收縮、竇性心動過緩各2例，其他心律失常4例。瓣膜性心臟病21例(27.3%)，其中，以二尖瓣關閉不全11例(40.7%)為主，其他為三尖瓣關閉不全5例(6.5%)、三尖瓣返流3例(3.9%)。肺動脈高壓3例(3.9%)，肥厚性心肌病1例(1.3%)。

2.2 不同類別的心臟病患者妊娠風險分級 本組77例患者中，10例(13.0%)孕婦既往有心臟矯正手術史，其余67例未行矯正手術。心臟病妊娠風險分級Ⅰ級10例(13.0%)，主要病因為已手術修補的不伴有肺動脈高壓房間隔缺損、不伴有心臟結構異常的偶發(fā)室性早搏；Ⅱ級22例(28.6%)，主要病因為未手術的不伴有肺動脈高壓房間隔缺損、不伴有心臟結構異常的竇性心動過速；Ⅲ級28例(36.4%)，主要病因為肥厚型心肌病和輕度肺動脈高壓；Ⅳ級8例(10.4%)、Ⅴ級9例(11.6%)，主要病因為復雜先天性心臟病。

2.3 不同心臟病妊娠風險分級的母體結局比較 本組77例患者均未發(fā)生死亡，其中，剖宮產(chǎn)57例，經(jīng)陰道分娩9例，醫(yī)源性流產(chǎn)者8例，剖宮取胎3例，無產(chǎn)鉗助產(chǎn)者。妊娠風險分級為Ⅰ～Ⅱ級患者剖宮產(chǎn)率為62.5%(20/32)，低于分級Ⅲ～Ⅴ級患者的82.2%(37/45)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本組77例患者的住院時間范圍3～10 d。Ⅰ～Ⅱ級組的患者住院時間為(4.13±0.98) d，顯著低于Ⅲ～Ⅴ級組患者的(6.47±1.21)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ⅰ級組10例患者住院時間≤5 d，Ⅱ級22例患者中，僅2例住院時間>6 d，其余均≤5 d。Ⅰ～Ⅱ級組與Ⅲ～Ⅴ級組患者心力衰竭發(fā)生率分別為3.1%和6.7%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1～2。

表1 不同心臟病妊娠風險分級的母體結局/例(百分率/%)

2.4 不同心臟病妊娠風險分級的嬰兒結局比較 本組77例患者中，共66例活產(chǎn)新生兒。66例活產(chǎn)新生兒的分娩孕周區(qū)間為：32～40+6周。早產(chǎn)20例(30.3%)：中期早產(chǎn)兒(32～33+6周)8例，晚期早產(chǎn)兒(34～36+6周)12例；足月產(chǎn)46例(69.7%)：早期足月兒(37～38+6周)37例，晚期足月兒(39～40+6周)9例。Ⅰ～Ⅱ級分娩孕期為(253.25±1.44)d，顯著高于Ⅲ～Ⅴ級的(224.27±0.98)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在出生體質量方面，低出生體質量兒(出生體質量<2 500 g)的比例隨心臟病妊娠分級增加而增加，Ⅴ級組全部為低出生體質量兒。Ⅰ～Ⅱ級出生體質量為(2 984.38±1.76)g，明顯高于Ⅲ～Ⅴ級的(2 296.22±1.01)g，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3例巨大兒(出生體質量≥4 000 g)則均為Ⅰ～Ⅱ級。見表3～4。

表2 不同心臟病妊娠風險分級的母體結局比較/例(百分率/%)

3 討論

妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦在孕中期較孕前心排出量增加30%～50%，外周血管的擴張與血壓下降亦使血漿膠體滲透壓較孕前下降10%～15%，這是導致周圍循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力上升及心臟前負荷加重的主要原因[9]。心力衰竭常發(fā)生在妊娠晚期，此時妊娠的血流動力學變化較明顯[10]。妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦的循環(huán)血量隨母體代謝和耗能的增加呈上升趨勢，此時母體血循環(huán)的低氧狀態(tài)往往易導致胎兒營養(yǎng)攝入不足[11-12]。

表3 不同心臟病妊娠風險分級的新生兒分娩孕周及出生體質量/例(百分率/%)

表4 不同心臟病妊娠風險分級的新生兒結局

目前，妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦風險評估系統(tǒng)在國際上主要有加拿大的CARPREG評估系統(tǒng)、德國的ZAHARA評估系統(tǒng)和改良的世界衛(wèi)生組織評估系統(tǒng)[13-14]。CARPREG、ZAHARA系統(tǒng)以評估妊娠合并先天性心臟病風險為主，未納入肺動脈高壓、主動脈夾層等危險因素，不能完全滿足妊娠風險評估的需要。目前，被廣泛應用的改良的世界衛(wèi)生組織評估系統(tǒng)則較全面的覆蓋了各類心臟病，詳細闡述圍產(chǎn)期心血管事件發(fā)生的風險及妊娠禁忌證[15-16]。在改良的世界衛(wèi)生組織評估系統(tǒng)基礎上結合中國育齡女性心臟病特點制定了《妊娠合并心臟病的診治專家共識(2016)》[1]。

本研究結果顯示，患者的妊娠風險分級與發(fā)生不良母嬰結局的概率呈正相關。其原因在于妊娠風險分級Ⅰ～Ⅱ級患者的心臟負擔能較好的耐受妊娠，配合吸氧、強心利尿等治療，可使患者進入孕35周后分娩，從而降低早產(chǎn)及低出生體質量兒的發(fā)生率。Ⅲ～Ⅴ級患者的心功能狀態(tài)差，母體出現(xiàn)缺氧、心力衰竭、肺動脈高壓的概率大，并因血流灌注不足而影響胎兒與胎盤的發(fā)育情況，從而誘發(fā)早產(chǎn)、低出生體質量兒甚至胚胎丟失等不良結果。

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，越來越多患心臟病的婦女選擇妊娠[17]。加強合并心臟病孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前評估、孕期監(jiān)測以及圍生期干預尤為重要，盡早實施干預可有效降低母嬰不良預后的發(fā)生率。孕前對患有遺傳性心血管病患者應用影像學診斷聯(lián)合基因檢測，必要時可以應用輔助生殖技術以減少疾病向后代的傳播風險[18-19]。心臟矯正手術能明顯改善患者的心功能，如不伴有肺動脈高壓的房間隔、室間隔缺損，如在孕前已行修補術，那么其妊娠風險分級則可由Ⅱ級改善為Ⅰ級[20]。有研究顯示，患者的臨床狀況隨時會因妊娠時間推移而改變，這將影響醫(yī)師給出的臨床建議[21-22]。若產(chǎn)前已經(jīng)診斷出心臟缺陷，則應嚴密監(jiān)測孕產(chǎn)婦生命體征變化，判斷其妊娠風險分級有無改變[23-24]。

綜上所述，妊娠合并心臟病患者的母嬰結局與心臟病妊娠風險分級、心臟病的類型息息相關。隨著妊娠風險分級的增加，孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、心力衰竭發(fā)生率以及住院時間均呈上升趨勢，分娩孕周逐漸縮短且伴隨著新生兒出生體質量下降。臨床上應加強患者的產(chǎn)前評估、孕期監(jiān)測及圍生期干預，必要時及時終止妊娠。