孟 臻

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化內(nèi)科，山東濟(jì)南 250021

主動(dòng)脈夾層是臨床診治中一種常見(jiàn)心血管急癥，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸背部撕裂樣疼痛[1]。臨床實(shí)踐顯示，主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)治療期間，圍手術(shù)期易發(fā)生多種并發(fā)癥[2]。因此，主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療時(shí)須高度重視圍手術(shù)期，并采取有效措施，最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)提高患者術(shù)后康復(fù)效果，降低死亡率具有重要意義[3]。有報(bào)道指出，未伴有嚴(yán)重心律失常、心力衰竭的主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后及時(shí)行康復(fù)干預(yù)，能夠明顯減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)后改善價(jià)值明顯[4]。本研究主要探討主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后加強(qiáng)早期康復(fù)干預(yù)的具體措施及效果，為臨床相關(guān)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）在2020 年2 月至2021 年2 月收治的85 例手術(shù)治療的主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時(shí)經(jīng)過(guò)臨床血管超聲、超聲心動(dòng)圖、胸部X 線檢查及CT、MRI 檢查得到明確診斷；②首次確診，第一次行心臟手術(shù)治療；③神志清醒；④年齡25～81 歲；⑤Stanford 分型[5]：A～B 型；⑥患者本人及家屬在知情研究目的及方法前提下簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已休克；②入院后8 h 內(nèi)惡化；③伴有其他腦血管疾病、重要臟器等；④伴有嚴(yán)重心力衰竭、凝血功能障礙；⑤術(shù)后死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；⑥伴有精神性疾病。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和干預(yù)組，常規(guī)組42 例，其中男30 例，女12 例；年齡25～81 歲，平均（52.46±3.27）歲；Stanford 分型：A 型14 例，B 型28 例。干預(yù)組43 例，其中男32 例，女11 例；年齡26～80 歲，平均（51.39±3.43）歲；Stanford 分型：A 型18 例，B 型25 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已提交我院倫理委員會(huì)審查，并已獲得批準(zhǔn)（SWYX:NO.2022-520）。

1.2 研究方法

所有患者均接受外科手術(shù)治療，手術(shù)操作均由同組醫(yī)護(hù)人員完成?；颊呔杖胫匕Y監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，行分組護(hù)理干預(yù)。

常規(guī)組術(shù)后行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后早期行ICU 基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理人員嚴(yán)密觀察術(shù)后患者病情變化情況，行生命體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)；遵醫(yī)囑給予患者血管活性藥物、降壓藥、鎮(zhèn)痛藥等；給予患者健康宣教和生活指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、翻身護(hù)理等；尿管拔除后（術(shù)后中期）指導(dǎo)同時(shí)協(xié)助患者做適當(dāng)?shù)拇策吙祻?fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。

術(shù)后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上再加強(qiáng)給予干預(yù)組早期康復(fù)干預(yù)。①心理早期康復(fù)干預(yù)：護(hù)理人員主動(dòng)給予患者關(guān)心安慰，耐心聆聽(tīng)患者傾訴，認(rèn)真向家屬、患者解釋相關(guān)問(wèn)題，同時(shí)給患者講述主動(dòng)脈夾層術(shù)治愈案例，提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉積極性，增強(qiáng)其康復(fù)自信心。②肢體早期康復(fù)護(hù)理：護(hù)理人員于術(shù)后當(dāng)日便給予患者四肢肌肉按摩、做床上肢體被動(dòng)訓(xùn)練。鍛煉內(nèi)容包含肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋外展上舉、腕關(guān)節(jié)指屈掌屈、髖關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋踝、肩關(guān)節(jié)上舉內(nèi)旋外展、足趾關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、指關(guān)節(jié)屈伸，8～15 min/次，2～3 次/d。術(shù)后5～7 d 拔除胸部引流管后，護(hù)理人員協(xié)助患者借助助步器做適度的下床活動(dòng)，10 min/次，4 次/d。③認(rèn)知功能早期康復(fù)干預(yù)。氣管內(nèi)插管拔除后每隔4 h 對(duì)患者評(píng)估1 次認(rèn)知功能障礙，有躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂癥狀的患者給予約束干預(yù)，避免墜床、跌倒等發(fā)生。患者意識(shí)清醒后開(kāi)始進(jìn)行記憶力、專注力、視覺(jué)辨識(shí)、思維推理、計(jì)算能力等康復(fù)鍛煉，20～30 min/ 次，2 次/d。④營(yíng)養(yǎng)支持早期康復(fù)干預(yù)?；颊呱w征恢復(fù)平穩(wěn)狀態(tài)后，及時(shí)行鼻飼胃腸營(yíng)養(yǎng)支持。將用溫開(kāi)水將30 g復(fù)合膳食纖維兌成水狀，然后行鼻飼，3 次/d。

干預(yù)后1 周對(duì)兩組護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前干預(yù)后通過(guò)“長(zhǎng)海痛尺”進(jìn)行術(shù)后創(chuàng)口疼痛程度評(píng)估。10 分為最劇烈疼痛，0 分為無(wú)痛[7]。干預(yù)前后使用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分評(píng)估患者焦慮、抑郁情緒程度?？傇u(píng)分＞35 分為嚴(yán)重焦慮、抑郁情緒；20～35 分為有焦慮、抑郁情緒；8～＜20 分為輕度焦慮、抑郁；＜8 分為無(wú)焦慮、抑郁情緒[8]。觀察兩組并發(fā)癥便秘、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)、首次下床、重癥監(jiān)護(hù)室停留、引流管拔除、尿管拔除、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疼痛、HAMA、HAMD 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組疼痛、HAMA、HAMD 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組疼痛、HAMA、HAMD 評(píng)分低于干預(yù)前，且干預(yù)組低于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后疼痛、HAMA、HAMD 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后疼痛、HAMA、HAMD 評(píng)分比較（分，）

注HAMA：漢密爾頓焦慮量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.3 兩組康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)比較

干預(yù)組呼吸機(jī)脫機(jī)、首次下床、ICU 停留、引流管拔除、尿管拔除、住院時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)比較（）

表3 兩組康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)比較（）

3 討論

主動(dòng)脈夾層屬于臨床常見(jiàn)的一種心臟疾病，是導(dǎo)致患者猝死的一個(gè)重要原因之一[9]。既往研究顯示，主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者術(shù)后行常規(guī)護(hù)理總體效果欠佳[10-11]。主動(dòng)脈夾層術(shù)后護(hù)理的主要目的是減輕患者痛苦，加快患者康復(fù)速度，改善患者預(yù)后。

康復(fù)護(hù)理是提高患者手術(shù)效果、改善預(yù)后的一種重要非藥物干預(yù)方式，目前已在各種心臟疾病患者術(shù)后康復(fù)治療中獲得廣泛應(yīng)用[12-13]。傳統(tǒng)護(hù)理中，主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后早期（術(shù)后1～4 d）的護(hù)理重點(diǎn)通常在機(jī)體循環(huán)、生命體征情況、出血情況等的觀察和監(jiān)測(cè)，到術(shù)后中期（術(shù)后5～14 d）的護(hù)理重點(diǎn)是康復(fù)鍛煉干預(yù)[14-15]。但近年來(lái)有越來(lái)越多研究顯示，心臟手術(shù)后早期行科學(xué)康復(fù)干預(yù)可明顯減少患者并發(fā)癥，使患者預(yù)后獲得更好的改善[16-17]。本研究在干預(yù)組術(shù)后早期行康復(fù)干預(yù)，護(hù)理內(nèi)容主要包含心理康復(fù)護(hù)理、肢體康復(fù)護(hù)理、認(rèn)知功能康復(fù)護(hù)理3 個(gè)方面。結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后HAMA、HAMD 評(píng)分及疼痛評(píng)分低于干預(yù)前和常規(guī)組，該結(jié)果提示術(shù)后加強(qiáng)主動(dòng)脈夾層患者早期康復(fù)干預(yù)，能夠有效緩解術(shù)后疼痛，幫助患者明顯改善負(fù)面情緒。何書(shū)萍等[18]研究在急性腦梗死患者護(hù)理中行早期康復(fù)后，患者運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能改善效果均顯著提高，患者康復(fù)時(shí)間明顯縮短。術(shù)后早期給予患者科學(xué)的心理疏導(dǎo)，可引導(dǎo)患者以正確的態(tài)度面對(duì)自身疾病，幫助患者進(jìn)行自我情緒和心理調(diào)節(jié)。主動(dòng)脈夾層患者受使用呼吸機(jī)的時(shí)間較長(zhǎng)，再加上麻醉、禁食禁水等影響，術(shù)后常出現(xiàn)胃腸功能紊亂，影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入，進(jìn)而影響機(jī)體康復(fù)[19-20]。主動(dòng)脈夾層手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后患者通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙[21]。本研究中，干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組。提示早期康復(fù)干預(yù)的實(shí)施在減少主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后并發(fā)癥方面發(fā)揮顯著作用。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠使患者胃腸功能紊亂狀況及時(shí)獲得有效糾正，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。術(shù)后早期行體位護(hù)理，可有效預(yù)防壓瘡、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后早期行認(rèn)知功能干預(yù)，護(hù)理人員注重從記憶力、注意力、計(jì)算能力訓(xùn)練等方面行早期康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)患者視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)早期得到有效刺激，使認(rèn)知神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)盡早重新建立，進(jìn)而提高其術(shù)后認(rèn)知功能改善程度，縮短其康復(fù)進(jìn)程[24-25]。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層術(shù)后加強(qiáng)給予患者早期康復(fù)干預(yù)，在術(shù)后疼痛減輕、負(fù)面情緒緩解、并發(fā)癥減少方面均發(fā)揮確切作用，有助于加快患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。