王 茜 熱孜萬古力·熱西提 何 娟

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤二科，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤日間病房，新疆烏魯木齊 830000

化療引起的惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CIVN）的發(fā)生率為40%～80%，嚴(yán)重的惡心嘔吐一方面增加患者的身心痛苦，另一方面降低患者的生活質(zhì)量及治療依從性[1-3]?；熎陂g即使應(yīng)用止吐藥物，但仍有患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，其中含鉑類藥物化療患者惡心嘔吐的發(fā)生率至少為50%[4-5]。建立無嘔病房護(hù)理模式可提高護(hù)士的無嘔吐管理技能及知識(shí)，有助于提高腫瘤患者無嘔吐控制質(zhì)量[6-8]。然而，國內(nèi)有關(guān)化療無嘔病房護(hù)理模式在腫瘤內(nèi)科晚期化療患者應(yīng)用價(jià)值的研究較少。鑒于此，本研究前瞻性選擇醫(yī)院無嘔病房護(hù)理模式建立前后的腫瘤內(nèi)科晚期化療患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至6 月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）無嘔病房護(hù)理模式建立前收治的1 377 例腫瘤內(nèi)科晚期化療患者為對(duì)照組，另選擇2021 年7 月至12 月我院無嘔病房護(hù)理模式建立后收治的1 312 例腫瘤內(nèi)科晚期化療患者為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分＞60分；②能夠配合觀察相應(yīng)惡心嘔吐反應(yīng)；③預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；④對(duì)本研究知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃病、反流性食管炎等其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾??；②預(yù)計(jì)可完成化療周期＜4 個(gè)月；③肝腎等臟器功能不全；④患自身免疫疾?。虎萦虚喿x或理解障礙；⑦妊娠期或哺乳期女性。樣本計(jì)算方法：n=Z2σ2/d2。Z 為置信區(qū)間（取1.96），n 為樣本容量（1 377、1 312）、d 為抽樣誤差范圍（0.026、0.027），σ 為標(biāo)本方差，一般取0.5。對(duì)照組中男735 例，女642 例；年齡29～73 歲，平均（51.38±8.75）歲；肺癌526 例、胃癌434 例、肝癌315 例、其他102 例；經(jīng)濟(jì)狀況：極度貧窮與貧窮454 例、溫飽與小康689 例、富有與極度富有234 例；文化程度：初中及以下362 例、高中及大專519例、大學(xué)及以上496例。研究組中男719例，女593 例；年齡28～74 歲，平均（51.87±8.51）歲；肺癌507 例、胃癌418 例、肝癌305 例、其他82 例。經(jīng)濟(jì)狀況：極度貧窮與貧窮443 例、溫飽與小康672 例、富有與極度富有197 例；文化程度：初中及以下352 例、高中及大專489 例、大學(xué)及以上471 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（Y2021-01-12）。

1.2 研究方法

1.2.1 化療無嘔吐病房護(hù)理模式的建立 該模式向醫(yī)生-護(hù)士-患者模式轉(zhuǎn)變，該團(tuán)隊(duì)共有26 名成員，組長由科室主任擔(dān)任，副組長由高資醫(yī)生和護(hù)士長擔(dān)任，1 名秘書，核心成員包括患者、腫瘤科醫(yī)生、藥劑科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生及腫瘤科護(hù)士。參照《中國腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014 版》[9]與《美國2017 版腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南》[10]，由副主任護(hù)師與高資醫(yī)生培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員，包括CINV 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、CINV 的預(yù)防與藥物干預(yù)、CINV 的生理病理、CINV 效果評(píng)價(jià)、CINV 程度與分級(jí)等。

1.2.2 無嘔吐病房護(hù)理模式管理工作規(guī)范 擬定“腫瘤內(nèi)科晚期化療患者無嘔吐管理工作流程”，于化療前，評(píng)估患者嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并擬定個(gè)性化的嘔吐防治方案。化療前，患者均接受預(yù)防性的止吐治療；末劑化療結(jié)束后，應(yīng)用中度或重度催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物實(shí)施化療的患者。化療當(dāng)天到第3 天，每天實(shí)施CINV 評(píng)估記錄；從第4 天開始，針對(duì)惡心嘔吐的患者，隨訪至沒有惡心嘔吐發(fā)生；針對(duì)沒有惡心嘔吐的患者，于出院第7 天開始電話云隨訪。由責(zé)任護(hù)士完善CINV 評(píng)估記錄單與《CINV 患者關(guān)愛手冊》。床旁放置CINV 評(píng)估記錄單，床頭懸掛CINV 標(biāo)識(shí)，并向患者發(fā)放《CINV患者關(guān)愛手冊》，由責(zé)任護(hù)士及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。以電話咨詢的形式進(jìn)行隨訪，包括是否按時(shí)服用、是否知曉復(fù)診時(shí)間、睡眠情況、康復(fù)狀況、惡心嘔吐情況、飲食情況等?；颊叻翟汉髮?shí)施下一周期化療，護(hù)士向醫(yī)生匯報(bào)患者的個(gè)人情況，醫(yī)生根據(jù)CINV 控制情況斟酌是不是考慮換止吐方案或者維持原方案，此外，使用多種途徑向患者宣傳護(hù)理和無嘔吐治療的知識(shí)，包括在化療前用云隨訪向患者手機(jī)推送腫瘤化療的注意事項(xiàng)等。

1.2.3 CIVN 高危因素評(píng)估 高危因素：年齡＜65 歲；既往有暈動(dòng)癥；既往化療出現(xiàn)嘔吐；預(yù)期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；女性；有焦慮等負(fù)性情緒。符合至少2 項(xiàng)為高危人群。

1.2.4 止吐方案①外周途徑：一般在給予抗腫瘤藥物或放療24 h 之內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐，通常表現(xiàn)為急性惡心嘔吐（0～24 h），主要是由5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）與5-HT3 受體結(jié)合，從而造成惡心嘔吐，5-HT3 受體拮抗劑（包括第一代昂丹司瓊、托烷司瓊與格拉司瓊及第二代帕洛諾司瓊）可通過阻斷他們的結(jié)合從而抑制惡心嘔吐的發(fā)生；②中樞途徑：一般在給予抗腫瘤藥物或放療24 h 之內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐，通過表現(xiàn)為藥物誘導(dǎo)的延遲性嘔吐（25～120 h），主要由P 物質(zhì)與NK-1 受體結(jié)合，從而造成惡心嘔吐，NK-1 受體拮抗劑（包括阿瑞匹坦/福沙匹坦）可通過阻斷他們的結(jié)合從而抑制惡心嘔吐的發(fā)生。

1.2.5 其他干預(yù)方法①病房環(huán)境：定時(shí)開窗通風(fēng)、環(huán)境的整潔舒適；②體位：嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)等；③飲食：少量多餐、多飲水、清淡飲食等；④中藥穴位貼敷：穴位為神闕，內(nèi)關(guān)，雙側(cè)足三里，天樞，中脘，雙側(cè)涌泉，由中醫(yī)科醫(yī)生會(huì)診，護(hù)士進(jìn)行中藥穴位貼敷，1 次/d，6～8 h/次，如有皮膚過敏者及時(shí)去掉告知醫(yī)生調(diào)整止吐方案。兩組均接受相同的治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①惡心、嘔吐頻率及程度：參照參考文獻(xiàn)[11]評(píng)價(jià)惡心、嘔吐頻率及程度。以亟須嘔吐或反胃為特征記為惡心，無惡心記為0 級(jí)；食欲下降，但不伴進(jìn)食習(xí)慣改變記為1 級(jí)；經(jīng)口攝食量降低，不伴有明顯的營養(yǎng)不良、體重下降或脫水記為2 級(jí)；經(jīng)口攝入水分和能量不足，需要住院、全腸外營養(yǎng)或鼻飼記為3 級(jí)。胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動(dòng)作記為嘔吐，無嘔吐記為0 級(jí)；24 h 內(nèi)嘔吐1～2 次記為1 級(jí)；24 h 內(nèi)嘔吐3～5 次記為2 級(jí)；24 h 內(nèi)嘔吐≥6 次記為3 級(jí)；需要緊急治療、危及生命記為4 級(jí)。②生活質(zhì)量：通過嘔吐功能性生活指數(shù)（functional living index-emesis，F(xiàn)LIE）[12]評(píng)估兩組的生活質(zhì)量，分值18～126 分，分值越高代表患者生活質(zhì)量越高。③患者滿意度：通過院內(nèi)自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表評(píng)估患者的滿意度，調(diào)查量表共20 個(gè)問題，從“做不到”到“能做到”分別賦為1～5 分，分值20～100 分，分值越高代表患者滿意度越高，信效度為0.892。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組惡心頻率及程度比較

兩組惡心頻率及程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組惡心頻率及程度比較[例（%）]

2.2 兩組嘔吐頻率及程度比較

兩組嘔吐頻率及程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組嘔吐頻率及程度比較[例（%）]

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注FLIE：功能性生活指數(shù)

2.4 兩組滿意度評(píng)分比較

研究組患者滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組滿意度評(píng)分比較（分，）

表4 兩組滿意度評(píng)分比較（分，）

3 討論

惡心嘔吐為腫瘤化療患者常見的不良反應(yīng)之一，通常會(huì)摧殘患者的心理與身體，甚至有部分患者因恐懼CIVN 而中途放棄治療[13-15]。CIVN 對(duì)患者的體力、情感及社會(huì)功能均造成顯著的負(fù)面影響，甚至?xí)斐审w重減輕、代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)，嚴(yán)重時(shí)患者不得以終止化療[16-20]。

本研究結(jié)果顯示，研究組未發(fā)生惡心或嘔吐例數(shù)比對(duì)照組高，此外，研究組1 級(jí)、3 級(jí)惡心例數(shù)及1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)、4 級(jí)嘔吐例數(shù)明顯比對(duì)照組低，提示建立化療無嘔病房護(hù)理模式能夠降低患者化療期間惡心嘔吐發(fā)生頻率。238 名腫瘤科護(hù)士在化療性惡心嘔吐控制、評(píng)估等方面知識(shí)欠佳，應(yīng)加強(qiáng)腫瘤科護(hù)士CIVN相關(guān)技能與知識(shí)的培訓(xùn)[21]。本研究應(yīng)用無嘔病房護(hù)理模式，使得護(hù)理人員控制化療患者的惡心嘔吐更加規(guī)范化和專業(yè)化，該模式對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行CINV 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防與藥物干預(yù)、生理病理、效果評(píng)價(jià)、程度與分級(jí)等內(nèi)容的培訓(xùn)?；熕幬锏氖褂猛鶗?huì)造成胃腸道、骨髓抑制等毒副作用。女性患者在首次化療后受化療副作用的影響，患者的生活質(zhì)量、活動(dòng)能力及日?；顒?dòng)會(huì)顯著降低[22]。本研究中，研究組FLIE 評(píng)分高于對(duì)照組，提示建立無嘔病房護(hù)理模式可明顯改善患者的生活質(zhì)量，與既往研究[23]結(jié)果類似。建立無嘔病房護(hù)理模式可通過降低患者惡心嘔吐的發(fā)生頻率及程度，促使患者的日常生活功能趨于正?；瑹o障礙參加休閑活動(dòng)與日?；顒?dòng)，此外，并通過改善病房環(huán)境，調(diào)整體位、指導(dǎo)飲食，定時(shí)中醫(yī)穴位貼敷等方式來提高患者的生活質(zhì)量[24]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者滿意度高于對(duì)照組，提示建立無嘔病房護(hù)理模式可提高腫瘤內(nèi)科晚期化療患者的護(hù)理滿意度，與既往研究[25]結(jié)果類似，無嘔病房護(hù)理模式能夠提高患者及患者家屬對(duì)惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)的了解，糾正其對(duì)化療及疾病的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，從而使惡心嘔吐的護(hù)理更加個(gè)體化與規(guī)范化。

綜上所述，建立化療無嘔病房護(hù)理模式可降低腫瘤內(nèi)科晚期化療患者惡心嘔吐發(fā)生頻率，可提高患者的生活質(zhì)量及滿意度，值得進(jìn)一步推廣。