韋微光 陳嘉怡

南寧市第二人民醫(yī)院五象血透室，廣西南寧 530000

慢性腎臟病的全球患病率為13.4%[1]，我國(guó)患病率為13.2%[2]，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。維持血液透析（maintain hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病常用治療手段之一；血管通路是確保MHD 順利進(jìn)行的前提，其功能狀態(tài)直接影響MHD 患者的病死率、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用[3-4]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是MHD 患者首選的血管通路，我國(guó)使用率＞80%[5]。AVF 使用期間容易由于內(nèi)瘺狹窄或血栓形成、動(dòng)脈瘤等因素而導(dǎo)致功能下降或失功，影響血液透析效果，增加患者病死率[6]。研究指出[7-9]，對(duì)MHD患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理、結(jié)構(gòu)化教育、循證護(hù)理管理等可提高患者自我護(hù)理能力，維持血管通路功能，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。循證理念是基于循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生，是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展，對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理。循證護(hù)理彌補(bǔ)了常規(guī)和某些習(xí)慣性護(hù)理活動(dòng)的局限性，既往被廣泛應(yīng)用于多種手術(shù)治療的護(hù)理工作中，提升了護(hù)理措施的科學(xué)性與合理性，在臨床獲得了較高的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月南寧市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的MHD 患者126 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡≥18 歲；③患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②患有認(rèn)知功能障礙或精神類(lèi)疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組63 例。對(duì)照組男33 例，女30 例；年齡35～68 歲，平均（45.25±3.78）歲；透析時(shí)間6～120 個(gè)月，平均（51.2±3.4）個(gè)月；學(xué)歷：初中或以下16 例，高中/中專(zhuān)18 例，大專(zhuān)或以上29 例。觀察組男34 例，女29 例；年齡35～66 歲，平均（45.78±3.62）歲；透析時(shí)間6～120 個(gè)月，平均（51.9±3.5）個(gè)月；學(xué)歷：初中或以下18 例，高中/中專(zhuān)20 例，大專(zhuān)或以上25 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（Y2021065）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 按動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理常規(guī)管理：①由責(zé)任護(hù)士針對(duì)血管通路相關(guān)注意事項(xiàng)、衛(wèi)生及飲食等方面對(duì)患者實(shí)施健康宣教；②教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)血管通路；③指導(dǎo)拔針后按壓方法、按壓時(shí)間及透析間歇期居家注意事項(xiàng)；④定期超聲評(píng)估內(nèi)瘺功能。

1.2.2 觀察組 采用基于循證理念構(gòu)建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理方案，干預(yù)時(shí)間為6 個(gè)月。①建立循證干預(yù)團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員由腎內(nèi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、血透室醫(yī)生、護(hù)士、血管外科和超聲科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。②提出循證問(wèn)題：成員共同學(xué)習(xí)循證護(hù)理知識(shí)，掌握循證護(hù)理方法，確定循證問(wèn)題：內(nèi)瘺血管的建立及維護(hù)、評(píng)估與監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防、教育管理。③文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量評(píng)價(jià)：針對(duì)上述主要臨床問(wèn)題，檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)為原始研究、臨床實(shí)踐指南，證據(jù)總結(jié)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專(zhuān)家共識(shí)。應(yīng)用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ和喬安娜布里格斯研究所研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具及證據(jù)分級(jí)推薦級(jí)別系統(tǒng)[10-11]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。④證據(jù)等級(jí)推薦：由兩名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)資料，統(tǒng)計(jì)整理護(hù)理實(shí)踐的核心要素，按照證據(jù)分級(jí)推薦級(jí)別系統(tǒng)[11]對(duì)納入文獻(xiàn)[4,12-18]依證據(jù)由高到低分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，根據(jù)證據(jù)推薦級(jí)別分為A 級(jí)推薦、B 級(jí)推薦。納入指南A 級(jí)3 篇，B 級(jí)2 篇，經(jīng)過(guò)小組討論，推薦使用4 篇，推薦修改后使用1 篇，納入的系統(tǒng)平價(jià)和專(zhuān)家共識(shí)經(jīng)小組討論均適用。⑤構(gòu)建最佳循證方案：將納入的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際環(huán)境、患者需求及醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)形成AVF 護(hù)理管理方案初稿。經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家小組會(huì)議討論和修改，形成包括5 個(gè)方面的AVF 護(hù)理管理最終方案。①評(píng)估監(jiān)測(cè)。術(shù)后4～6 周對(duì)患者進(jìn)行物理檢查、多普勒超聲等綜合評(píng)估內(nèi)瘺成熟情況；透析前，檢查內(nèi)瘺周?chē)M織、血管震顫、有無(wú)腫塊等改變；搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)，舉臂試驗(yàn)每2 周檢查1 次；1～3 個(gè)月評(píng)估及監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能、血液透析充分性等臨床指標(biāo)。②穿刺與壓迫止血。術(shù)后8～12 周穿刺使用，首次穿刺不少于1 個(gè)月；使用繩梯或扣眼式穿刺，穿刺困難者用超聲引導(dǎo)穿刺；使用二指壓迫技術(shù)及壓力止血貼局部壓迫，按壓力度以不出血且能摸到血管震顫為宜，按壓10～20 min。③并發(fā)癥預(yù)防與處理。血腫：24 h 內(nèi)用50%硫酸鎂濕敷，24 h后熱敷；血腫續(xù)續(xù)擴(kuò)大，評(píng)估穿刺部位、動(dòng)靜脈通路、附近肢體及通路血流情況；動(dòng)脈瘤：防止瘤樣擴(kuò)張的血管繼續(xù)擴(kuò)張，＜3 cm 或無(wú)破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，佩戴護(hù)腕；＞3 cm 或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤根據(jù)發(fā)生部位、血管條件、患者意愿選擇處理方法。④培訓(xùn)管理。成立血管通路管理小組，小組成員全程參與血管通路建立、評(píng)估、監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防處理等；建立病歷檔案；建立腎友微信群；對(duì)通路小組成員進(jìn)行血管通路的標(biāo)準(zhǔn)、指南、流程及通路物理檢查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，制訂通路管理持續(xù)培訓(xùn)方案。⑤教育指導(dǎo)。保護(hù)中心和外周動(dòng)靜脈血管；佩戴醫(yī)學(xué)警示手環(huán)；術(shù)前行束臂握拳預(yù)鍛煉，術(shù)后及日后使用過(guò)程中鍛煉整個(gè)上肢提高內(nèi)瘺通暢率；對(duì)患者或家屬進(jìn)行動(dòng)脈瘤破裂急救措施的培訓(xùn)；自我護(hù)理：紅外線(xiàn)照射、喜療妥、冷熱敷、壓力止血貼等的正確使用方法；自我監(jiān)測(cè)：觸診檢查內(nèi)瘺有無(wú)震顫，聽(tīng)診檢查血管雜音；實(shí)施個(gè)體化心理干預(yù)，緩解患者緊張焦慮情緒，增強(qiáng)自信心。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 自我護(hù)理能力 采用MHD 患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力量表[19]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表合計(jì)16 個(gè)條目，總評(píng)分為16～80 分，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.812，效度系數(shù)為0.863，提示量表信效度理想。

1.3.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功 內(nèi)瘺震顫減弱或消失，血流量＜200 ml/min，內(nèi)瘺靜脈直徑＜2.7 mm，血管超聲發(fā)現(xiàn)通路狹窄[4]。

1.3.3 并發(fā)癥 包括血栓形成（內(nèi)瘺震顫減弱或消失，彩超見(jiàn)內(nèi)瘺血管內(nèi)有血栓形成）、血管狹窄（血流量較前下降，彩超見(jiàn)內(nèi)瘺口狹窄或血管狹窄）、內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤（內(nèi)瘺血管發(fā)生異常擴(kuò)張膨出，瘤體內(nèi)徑＞2 cm）。

1.3.4 生活質(zhì)量 應(yīng)用腎臟病患者生活質(zhì)量簡(jiǎn)明量表[20]進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為0～100 分，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量水平越高。該量表總體Cronbach’s α 系數(shù)為0.906，效度系數(shù)0.851，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組自我護(hù)理能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組自我護(hù)理護(hù)理能力各維度評(píng)分及總評(píng)分均高于干預(yù)前且高于對(duì)照組，對(duì)照組體征及癥狀管理維度評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較（分，）

2.2 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%））

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

3 討論

3.1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理方案對(duì)MHD 患者自我護(hù)理能力的影響

自我護(hù)理能力是指患者為維持自身健康狀況而采取的行為及態(tài)度，MHD 患者的自我管理能力與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組自我護(hù)理能力總評(píng)分及各維度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于循證理念構(gòu)建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理方案可提高M(jìn)HD 患者自護(hù)能力。目前，AVF 的維護(hù)管理主要依靠醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的健康教育，長(zhǎng)期宣教及指導(dǎo)使患者在日常自我觀察中可及時(shí)識(shí)別有無(wú)血栓、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)內(nèi)瘺的自我管理行為欠缺，使健康教育的依從性逐漸降低，影響透析質(zhì)量。循證護(hù)理是運(yùn)用科研獲得的知識(shí)指導(dǎo)實(shí)踐，應(yīng)用研究結(jié)果解決臨床實(shí)際問(wèn)題，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。在方案實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員發(fā)揮主觀能動(dòng)性，根據(jù)患者個(gè)性化需求，對(duì)其進(jìn)行AVF 預(yù)防的知信行教育及AVF 維護(hù)技能培訓(xùn)，及時(shí)糾正其不良行為及信念，讓患者主動(dòng)參與到AVF 預(yù)防管理的各個(gè)階段，提高患者的自我護(hù)理能力和管理水平，提升內(nèi)瘺質(zhì)量，保證透析效果，提高生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

3.2 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理方案對(duì)MHD 患者內(nèi)瘺功能及并發(fā)癥的影響

血管通路失功是血液透析患者住院和死亡的主要原因[3]。加強(qiáng)MHD 患者的管理和監(jiān)測(cè)是保證透析效果，提高生活質(zhì)量及改善預(yù)后的重要手段[22]。本研究觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于循證理念構(gòu)建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理方案可降低MHD 患者內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥，改善患者內(nèi)瘺功能，研究結(jié)果與蘇姍娜等[23]一致。這是因?yàn)椋汗芾矸桨傅膶?shí)施，優(yōu)化了操作流程，規(guī)范了標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)管理，護(hù)士保證繩梯、扣眼穿刺方法的正確實(shí)施，采用壓力止血貼及兩指按壓技術(shù)縮短透析后壓迫止血時(shí)間，可有效預(yù)防內(nèi)瘺血栓形成、血管狹窄、動(dòng)脈瘤及血腫的發(fā)生[24]；明確患者代償方式及處理指征，對(duì)于影像學(xué)顯示有血栓形成、血管狹窄等，立刻對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并采取個(gè)體化干預(yù)措施，改善了內(nèi)瘺功能[25]。

3.3 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理方案對(duì)MHD 患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于循證理念構(gòu)建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理方案可提高M(jìn)HD 患者生活質(zhì)量?？紤]可能由于該干預(yù)方案實(shí)施過(guò)程中本著對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化健康宣教的原理，以不增加患者痛苦及醫(yī)療負(fù)擔(dān)為前提，對(duì)患者病情加強(qiáng)評(píng)估及監(jiān)測(cè)，從而有效避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，提高患者血液透析效果，有效改善患者生活質(zhì)量[26]。

綜上所述，基于循證理念構(gòu)建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理方案能有效提高M(jìn)HD 患者自我護(hù)理能力，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能，改善患者生活質(zhì)量。