韋微光 陳嘉怡

南寧市第二人民醫(yī)院五象血透室，廣西南寧 530000

慢性腎臟病的全球患病率為13.4%[1]，我國患病率為13.2%[2]，嚴重危害人類健康。維持血液透析（maintain hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病常用治療手段之一；血管通路是確保MHD 順利進行的前提，其功能狀態(tài)直接影響MHD 患者的病死率、住院時間及醫(yī)療費用[3-4]。自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是MHD 患者首選的血管通路，我國使用率＞80%[5]。AVF 使用期間容易由于內(nèi)瘺狹窄或血栓形成、動脈瘤等因素而導致功能下降或失功，影響血液透析效果，增加患者病死率[6]。研究指出[7-9]，對MHD患者實施醫(yī)護一體化管理、結構化教育、循證護理管理等可提高患者自我護理能力，維持血管通路功能，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。循證理念是基于循證醫(yī)學產(chǎn)生，是以經(jīng)驗為基礎的傳統(tǒng)護理向以科學為依據(jù)的現(xiàn)代護理發(fā)展，對患者實施最佳的護理。循證護理彌補了常規(guī)和某些習慣性護理活動的局限性，既往被廣泛應用于多種手術治療的護理工作中，提升了護理措施的科學性與合理性，在臨床獲得了較高的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月南寧市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的MHD 患者126 例。納入標準：①符合終末期腎臟病診斷標準[3]；②年齡≥18 歲；③患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①合并惡性腫瘤；②患有認知功能障礙或精神類疾病。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組63 例。對照組男33 例，女30 例；年齡35～68 歲，平均（45.25±3.78）歲；透析時間6～120 個月，平均（51.2±3.4）個月；學歷：初中或以下16 例，高中/中專18 例，大專或以上29 例。觀察組男34 例，女29 例；年齡35～66 歲，平均（45.78±3.62）歲；透析時間6～120 個月，平均（51.9±3.5）個月；學歷：初中或以下18 例，高中/中專20 例，大?；蛞陨?5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（Y2021065）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 按動靜脈內(nèi)瘺護理常規(guī)管理：①由責任護士針對血管通路相關注意事項、衛(wèi)生及飲食等方面對患者實施健康宣教；②教會患者自我監(jiān)測血管通路；③指導拔針后按壓方法、按壓時間及透析間歇期居家注意事項；④定期超聲評估內(nèi)瘺功能。

1.2.2 觀察組 采用基于循證理念構建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案，干預時間為6 個月。①建立循證干預團隊：團隊成員由腎內(nèi)科主任、護士長、血透室醫(yī)生、護士、血管外科和超聲科醫(yī)生、營養(yǎng)師等組成，護士長擔任組長。②提出循證問題：成員共同學習循證護理知識，掌握循證護理方法，確定循證問題：內(nèi)瘺血管的建立及維護、評估與監(jiān)測、并發(fā)癥預防、教育管理。③文獻檢索與質(zhì)量評價：針對上述主要臨床問題，檢索PubMed、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫發(fā)表的中、英文文獻。文獻的納入標準為原始研究、臨床實踐指南，證據(jù)總結，系統(tǒng)評價及專家共識。應用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ和喬安娜布里格斯研究所研究質(zhì)量評價工具及證據(jù)分級推薦級別系統(tǒng)[10-11]對納入文獻進行質(zhì)量評價。④證據(jù)等級推薦：由兩名研究者獨立閱讀文獻資料，統(tǒng)計整理護理實踐的核心要素，按照證據(jù)分級推薦級別系統(tǒng)[11]對納入文獻[4,12-18]依證據(jù)由高到低分為Ⅰ～Ⅴ級，根據(jù)證據(jù)推薦級別分為A 級推薦、B 級推薦。納入指南A 級3 篇，B 級2 篇，經(jīng)過小組討論，推薦使用4 篇，推薦修改后使用1 篇，納入的系統(tǒng)平價和專家共識經(jīng)小組討論均適用。⑤構建最佳循證方案：將納入的最佳證據(jù)結合醫(yī)院實際環(huán)境、患者需求及醫(yī)護經(jīng)驗形成AVF 護理管理方案初稿。經(jīng)過兩輪專家小組會議討論和修改，形成包括5 個方面的AVF 護理管理最終方案。①評估監(jiān)測。術后4～6 周對患者進行物理檢查、多普勒超聲等綜合評估內(nèi)瘺成熟情況；透析前，檢查內(nèi)瘺周圍組織、血管震顫、有無腫塊等改變；搏動增強試驗，舉臂試驗每2 周檢查1 次；1～3 個月評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺功能、血液透析充分性等臨床指標。②穿刺與壓迫止血。術后8～12 周穿刺使用，首次穿刺不少于1 個月；使用繩梯或扣眼式穿刺，穿刺困難者用超聲引導穿刺；使用二指壓迫技術及壓力止血貼局部壓迫，按壓力度以不出血且能摸到血管震顫為宜，按壓10～20 min。③并發(fā)癥預防與處理。血腫：24 h 內(nèi)用50%硫酸鎂濕敷，24 h后熱敷；血腫續(xù)續(xù)擴大，評估穿刺部位、動靜脈通路、附近肢體及通路血流情況；動脈瘤：防止瘤樣擴張的血管繼續(xù)擴張，＜3 cm 或無破裂風險者可嚴密觀察，佩戴護腕；＞3 cm 或具有破裂風險的動脈瘤根據(jù)發(fā)生部位、血管條件、患者意愿選擇處理方法。④培訓管理。成立血管通路管理小組，小組成員全程參與血管通路建立、評估、監(jiān)測、并發(fā)癥預防處理等；建立病歷檔案；建立腎友微信群；對通路小組成員進行血管通路的標準、指南、流程及通路物理檢查相關知識培訓，制訂通路管理持續(xù)培訓方案。⑤教育指導。保護中心和外周動靜脈血管；佩戴醫(yī)學警示手環(huán)；術前行束臂握拳預鍛煉，術后及日后使用過程中鍛煉整個上肢提高內(nèi)瘺通暢率；對患者或家屬進行動脈瘤破裂急救措施的培訓；自我護理：紅外線照射、喜療妥、冷熱敷、壓力止血貼等的正確使用方法；自我監(jiān)測：觸診檢查內(nèi)瘺有無震顫，聽診檢查血管雜音；實施個體化心理干預，緩解患者緊張焦慮情緒，增強自信心。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 自我護理能力 采用MHD 患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理能力量表[19]進行評價，該量表合計16 個條目，總評分為16～80 分，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.812，效度系數(shù)為0.863，提示量表信效度理想。

1.3.2 動靜脈內(nèi)瘺失功 內(nèi)瘺震顫減弱或消失，血流量＜200 ml/min，內(nèi)瘺靜脈直徑＜2.7 mm，血管超聲發(fā)現(xiàn)通路狹窄[4]。

1.3.3 并發(fā)癥 包括血栓形成（內(nèi)瘺震顫減弱或消失，彩超見內(nèi)瘺血管內(nèi)有血栓形成）、血管狹窄（血流量較前下降，彩超見內(nèi)瘺口狹窄或血管狹窄）、內(nèi)瘺動脈瘤（內(nèi)瘺血管發(fā)生異常擴張膨出，瘤體內(nèi)徑＞2 cm）。

1.3.4 生活質(zhì)量 應用腎臟病患者生活質(zhì)量簡明量表[20]進行評價，每個維度標準評分為0～100 分，評分越高提示患者生活質(zhì)量水平越高。該量表總體Cronbach’s α 系數(shù)為0.906，效度系數(shù)0.851，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后自我護理能力評分比較

干預前，兩組自我護理能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組自我護理護理能力各維度評分及總評分均高于干預前且高于對照組，對照組體征及癥狀管理維度評分高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后自我護理能力評分比較（分，）

表1 兩組干預前后自我護理能力評分比較（分，）

2.2 兩組動靜脈內(nèi)瘺失功及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%））

2.3 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較

干預前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組生活質(zhì)量評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表3 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

3 討論

3.1 自體動靜脈內(nèi)瘺管理方案對MHD 患者自我護理能力的影響

自我護理能力是指患者為維持自身健康狀況而采取的行為及態(tài)度，MHD 患者的自我管理能力與生活質(zhì)量呈正相關[21]。本研究結果顯示，觀察組自我護理能力總評分及各維度評分高于對照組（P＜0.05），提示基于循證理念構建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案可提高MHD 患者自護能力。目前，AVF 的維護管理主要依靠醫(yī)護人員對患者的健康教育，長期宣教及指導使患者在日常自我觀察中可及時識別有無血栓、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，但對內(nèi)瘺的自我管理行為欠缺，使健康教育的依從性逐漸降低，影響透析質(zhì)量。循證護理是運用科研獲得的知識指導實踐，應用研究結果解決臨床實際問題，實施全面護理質(zhì)量改進。在方案實施過程中，醫(yī)護人員發(fā)揮主觀能動性，根據(jù)患者個性化需求，對其進行AVF 預防的知信行教育及AVF 維護技能培訓，及時糾正其不良行為及信念，讓患者主動參與到AVF 預防管理的各個階段，提高患者的自我護理能力和管理水平，提升內(nèi)瘺質(zhì)量，保證透析效果，提高生活質(zhì)量，改善患者預后。

3.2 自體動靜脈內(nèi)瘺管理方案對MHD 患者內(nèi)瘺功能及并發(fā)癥的影響

血管通路失功是血液透析患者住院和死亡的主要原因[3]。加強MHD 患者的管理和監(jiān)測是保證透析效果，提高生活質(zhì)量及改善預后的重要手段[22]。本研究觀察組動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示基于循證理念構建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案可降低MHD 患者內(nèi)瘺相關并發(fā)癥，改善患者內(nèi)瘺功能，研究結果與蘇姍娜等[23]一致。這是因為：管理方案的實施，優(yōu)化了操作流程，規(guī)范了標準，對患者進行同質(zhì)化標準管理，護士保證繩梯、扣眼穿刺方法的正確實施，采用壓力止血貼及兩指按壓技術縮短透析后壓迫止血時間，可有效預防內(nèi)瘺血栓形成、血管狹窄、動脈瘤及血腫的發(fā)生[24]；明確患者代償方式及處理指征，對于影像學顯示有血栓形成、血管狹窄等，立刻對患者進行評估并采取個體化干預措施，改善了內(nèi)瘺功能[25]。

3.3 自體動靜脈內(nèi)瘺管理方案對MHD 患者生活質(zhì)量的影響

本研究結果顯示，觀察組生活質(zhì)量總評分及相關維度評分明顯高于對照組（P＜0.05），提示基于循證理念構建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案可提高MHD 患者生活質(zhì)量?？紤]可能由于該干預方案實施過程中本著對患者實施個體化健康宣教的原理，以不增加患者痛苦及醫(yī)療負擔為前提，對患者病情加強評估及監(jiān)測，從而有效避免動靜脈內(nèi)瘺失功，提高患者血液透析效果，有效改善患者生活質(zhì)量[26]。

綜上所述，基于循證理念構建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案能有效提高MHD 患者自我護理能力，降低動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，提高動靜脈內(nèi)瘺功能，改善患者生活質(zhì)量。