邵雪華 蔡志琴 王麗珍 馮 靜

1.浙江省臺州醫(yī)院兒內(nèi)科，浙江臨海 317000；2.浙江省臺州醫(yī)院新生兒科，浙江臨海 317000；3.浙江省臺州醫(yī)院護理部，浙江臨海 317000

母乳喂養(yǎng)作為世界提倡的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式，能有效促進其成長、減少早產(chǎn)兒疾病的發(fā)生，對產(chǎn)婦自身恢復(fù)也有益處[1]。資料顯示，新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）多封閉式管理，使新生兒母嬰分離，對母乳喂養(yǎng)造成較多困難[2]。近年來，人們逐漸重視母乳喂養(yǎng)，且早產(chǎn)兒專家也在呼吁母乳喂養(yǎng)[3]。母乳經(jīng)采集、儲存、運輸?shù)冗^程會受到污染，危害早產(chǎn)兒健康。閉環(huán)管理可從母乳接收、喂養(yǎng)情況反饋形成完整的閉環(huán)流程鏈，能有效避免人為因素造成的醫(yī)療事故，保證了母乳喂養(yǎng)流程的安全[4]。因此本研究通過建立母乳喂養(yǎng)閉環(huán)管理體系對NICU 早產(chǎn)兒進行母乳喂養(yǎng)，分析其應(yīng)用價值及母乳喂養(yǎng)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年1 月浙江省臺州醫(yī)院接收的NICU 住院早產(chǎn)兒377 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)組190 例，產(chǎn)婦年齡22～43 歲，平均（32.5±8.4）歲；其中男嬰105 例，女嬰85 例；出生孕齡27～36 周，平均（31.5±3.6）周；出生體重1 516～3 221 g，平均（2 368.5±724.6）g；初產(chǎn)婦76 例，經(jīng)產(chǎn)婦114 例；學(xué)歷本科88 名，大專53 名，中專49 名。閉環(huán)管理體系組187 例，產(chǎn)婦年齡23～42 歲，平均（32.5±7.6）歲；其中男嬰98 例，女嬰89 例；出生孕齡28～34 周，平均（31.0±2.4）周；出生體重1 521～3 178 g，平均（2 349.5±704.2）g。初產(chǎn)婦67 例，經(jīng)產(chǎn)婦120 例；學(xué)歷：本科86 名，大專55 名，中專46 名。兩組新生兒在院期間均接受靜脈營養(yǎng)。兩組孕婦、早產(chǎn)兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

產(chǎn)婦納入標準：符合《母乳喂養(yǎng)促進策略指南（2018 版）》[5]中母乳喂養(yǎng)標準；活體單胎妊娠；神志清晰，可進行有效溝通；乳房發(fā)育良好，無任何疾病，可進行母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)婦排除標準：存在精神疾病史；溝通障礙；依從性較差；合并肝腎等功能不全；存在其他原因所致無法進食。早產(chǎn)兒納入標準：存在母乳喂養(yǎng)適應(yīng)證。早產(chǎn)兒排除標準：先天性心臟?。缓喜⑦z傳、代謝疾??；母親吸毒患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準[2020 倫審第（23）號]。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理①健康宣教：進行常規(guī)母乳喂養(yǎng)健康宣教、哺乳正確姿勢、注意事項及母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢，并向產(chǎn)婦發(fā)放相關(guān)手冊進行宣教。②運送：用普通冰塊冷藏母乳運送。③儲存：人工核對、登記母乳性狀、量、收集時間，每天14∶00—17∶00 接收母乳，并放入冰箱冷藏層，溫度設(shè)定2～8℃。④加熱：62.5℃加熱30 min。⑤喂養(yǎng)：人工雙人核對，冷卻后喂養(yǎng)、記錄，余奶丟棄。

1.2.2 母乳喂養(yǎng)閉環(huán)管理體系的構(gòu)建①設(shè)計流程：開具“母乳喂養(yǎng)”醫(yī)囑——護士接收母乳——打印、粘貼母乳標識至母乳容器并存放——核對“母乳喂養(yǎng)”醫(yī)囑——確認母乳質(zhì)量——執(zhí)行，形成完整流程鏈，從而實現(xiàn)各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及風(fēng)險管控，有效預(yù)防、減少母乳污染，保障患兒安全。②健康宣教：對允許母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦及其家屬接收送母乳提示及相關(guān)注意事項通知。患兒進入NICU 時已對監(jiān)護人進行母乳喂養(yǎng)相關(guān)健康教育。其次主管護士通過相關(guān)手機軟件/微信推送母乳運送注意事項至家長手機，如擠奶次數(shù)、送奶時間、貯存方式及時間，以保證母乳量、質(zhì)量安全。同時以視頻、宣教資料等方式對新生兒家屬對住院期間母乳喂養(yǎng)理解，提高其配合程度。③“母乳喂養(yǎng)醫(yī)囑”：醫(yī)生根據(jù)患兒每日發(fā)育情況變化及產(chǎn)婦是否提供安全母乳，開具相應(yīng)醫(yī)囑。因為無法預(yù)估家屬當日送奶量，醫(yī)囑多為“母乳喂養(yǎng)+早產(chǎn)兒奶”。通過查看護理記錄，了解嬰兒母乳喂養(yǎng)情況、耐受情況等，及時調(diào)整喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)方式。④收集、入庫：審核“母乳喂養(yǎng)”醫(yī)囑后，家屬送奶至病區(qū)時，需進行身份核對，并檢查母乳類型、質(zhì)量及數(shù)量，錄入信息并生成相應(yīng)二維碼（NICU 嬰兒信息）貼至母乳容器上，及時放入2～8℃冰箱內(nèi)保存。⑤消毒分裝：到喂養(yǎng)時間時，需對母乳進行消毒并掃描母乳二維碼記錄消毒時間，掃描母乳二維碼與該次喂養(yǎng)醫(yī)囑，待患兒信息、奶量匹配后進行分裝。⑥喂養(yǎng)：護士進行母乳喂養(yǎng)時，對奶瓶醫(yī)囑標簽及患兒腕帶上二維碼進行身份識別、核對，若核對無誤，系統(tǒng)自動記錄喂養(yǎng)時間、喂養(yǎng)人及喂養(yǎng)量，結(jié)束后掃描瓶簽“結(jié)束”。⑦記錄：記錄喂奶過程中出現(xiàn)的嘔吐等不良反應(yīng)。所有環(huán)節(jié)流程節(jié)點均在系統(tǒng)中自動生成記錄，護士需要轉(zhuǎn)換為護理記錄，當家屬詢問病情時進行反饋。同時家屬可通過相關(guān)APP 或微信公眾號，從相關(guān)模板查詢記錄，對母乳喂養(yǎng)情況及耐受情況進行了解。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我效能評分 利用自我效能評分量表[6]、自制調(diào)查問卷對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能及喂養(yǎng)技能、知識及實踐能力進行評估。自我效能評分包含內(nèi)心活動、技能2 個維度，共30 個條目，采用1～5 分評分，得分與產(chǎn)婦自我效能呈正比。調(diào)查問卷包含20 個條目，采用1～5 分評分，得分與自我掌握程度呈正比。該自制量表的信效度為0.852。整體信效度相對較好。

1.3.2 母乳喂養(yǎng)情況 詳細記錄早產(chǎn)兒住院期間產(chǎn)婦母乳總量、首次母乳喂養(yǎng)日齡、純母乳喂養(yǎng)時間、靜脈營養(yǎng)時間及喂養(yǎng)不耐受情況，進行組間比較。

1.3.3 母乳喂養(yǎng)率 分析母乳喂養(yǎng)閉環(huán)管理體系建立對母乳喂養(yǎng)率的影響。母乳喂養(yǎng)率為母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)及混合喂養(yǎng)的比率。詳細記錄住院期間NICU 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率及出院1 個月后母乳喂養(yǎng)率，進行組間比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后早產(chǎn)兒發(fā)育指標比較

干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒發(fā)育指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組早產(chǎn)兒頭圍大于干預(yù)前，身高、體重高于干預(yù)前，且閉環(huán)管理體系組早產(chǎn)兒頭圍大于常規(guī)組，身高、體重高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后早產(chǎn)兒發(fā)育指標比較（）

表1 兩組干預(yù)前后早產(chǎn)兒發(fā)育指標比較（）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)自我效能評分比較

干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦母乳自我效能各項評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組產(chǎn)婦內(nèi)心活動度、技能及總分均高于干預(yù)前，且閉環(huán)管理體系組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)自我效能評分比較（分，）

表2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)自我效能評分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后喂養(yǎng)技能、知識及實踐能力評分比較

干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦喂養(yǎng)技能、喂養(yǎng)知識、實踐能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組產(chǎn)婦喂養(yǎng)技能、喂養(yǎng)知識、實踐能力評分均高于干預(yù)前，且閉環(huán)管理體系組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后喂養(yǎng)技能、知識及實踐能力評分比較（分，）

表3 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后喂養(yǎng)技能、知識及實踐能力評分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

2.4 兩組干預(yù)后早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)情況比較

兩組早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)總量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；閉環(huán)管理體系組首次母乳喂養(yǎng)日齡、純母乳喂養(yǎng)時間、靜脈營養(yǎng)時間短于常規(guī)組，喂養(yǎng)不耐受情況低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)后早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)情況比較

2.5 兩組住院期間及出院1 個月后母乳喂養(yǎng)情況比較

閉環(huán)管理體系組住院期間及出院1 個月后母乳喂養(yǎng)率均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組住院期間及出院1 個月后母乳喂養(yǎng)情況比較[例（%）]

3 討論

資料表示，母乳喂養(yǎng)作為NICU 早產(chǎn)兒的首選營養(yǎng)支持方案，臨床已得到認可和推薦[7-8]。母乳含有豐富營養(yǎng)及免疫活性，可降低早產(chǎn)兒消化道并發(fā)癥發(fā)生，改善早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)遠期預(yù)后[9-10]。但母乳喂養(yǎng)醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)缺乏有效管理控制及充足的信息數(shù)據(jù)支持[11]。母乳喂養(yǎng)閉環(huán)管理體系的構(gòu)建完善了母乳喂養(yǎng)閉環(huán)信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了護理、醫(yī)囑系統(tǒng)信息共享[12]。

研究表明，母乳閉環(huán)管理體系將早產(chǎn)兒、母親及母乳、醫(yī)囑、喂養(yǎng)等信息進行有效整合、共享，有效避免“信息孤島”[13-14]。本研究結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)閉環(huán)管理體系通過護理、醫(yī)囑系統(tǒng)信息共享幫助產(chǎn)婦緩解心理焦慮，并掌握喂養(yǎng)方式，使產(chǎn)婦更有信心對待母乳喂養(yǎng)。但趙永信等[15]研究指出，母乳喂養(yǎng)閉環(huán)管理雖通過信息技術(shù)實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)監(jiān)控與記錄，但存在一定局限性，如無法深入分析、整理早產(chǎn)兒母乳量差異等數(shù)據(jù)。

研究顯示，NICU 早產(chǎn)兒因病情影響無法進行母乳喂養(yǎng)，監(jiān)護人在不知情情況下將母乳運送NICU，可能導(dǎo)致喂養(yǎng)錯誤[16]。母乳喂養(yǎng)閉環(huán)管理對允許母乳喂養(yǎng)幼兒開具醫(yī)囑核對后才可啟動母乳接受系統(tǒng)。對于未開具喂養(yǎng)醫(yī)囑的錯誤母乳進行有效攔截[17]。臨床研究表明，閉環(huán)管理體系將護理信息與醫(yī)囑信息銜接，可自動計算患兒母乳收集總量并匯總至母乳喂養(yǎng)閉環(huán)管理體系，醫(yī)生實時查看并調(diào)整喂養(yǎng)醫(yī)囑，極大提升母乳喂養(yǎng)率[18-22]。本研究結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)閉環(huán)管理體系通過增加產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能及認知程度，極大提高了母乳喂養(yǎng)率。顯示母乳喂養(yǎng)閉環(huán)管理體系對NICU 新生早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率提高具有療效，值得臨床推廣。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)閉環(huán)管理體系在NICU 母嬰分離新生早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)中應(yīng)用價值良好，有效提高母乳喂養(yǎng)率，促進早產(chǎn)兒發(fā)育，為母乳喂養(yǎng)安全提供有效保障，具有較高臨床應(yīng)用價值。