李春華 胡妮娟 徐大釗 馬良宵 吳曉紅 劉 平 朱 江 朵皓英

1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院針灸理療科，北京 100073；2.北京市中關(guān)村醫(yī)院腫瘤科，北京 100073；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029；4.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100073

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）是年輕女性的常見病之一，主要癥狀有經(jīng)行下腹疼痛、墜脹伴腰酸等，隨月經(jīng)周期發(fā)作。有meta 分析納入了38 項(xiàng)研究（21 573 例女性），發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)發(fā)病率為71.1%[1]。我國(guó)某大學(xué)1 645 名女大學(xué)生中，PD 者占74.95%[2]，國(guó)外6 所高校550 名女大學(xué)生，PD 者占80.9%[3]。某高校PD 女生中寒濕凝滯證是占比最多的證型[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多運(yùn)用非甾體類藥物治療痛經(jīng)，但易產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)癥狀等副作用[5]。針刺治療PD 的有效性和安全性已被證明，優(yōu)勢(shì)顯著[6]。治療的介入時(shí)機(jī)可影響療效，針刺也不例外[7-8]。本研究旨在觀察電針不同介入時(shí)機(jī)對(duì)寒濕凝滯證PD 的影響，為臨證選擇最佳針刺時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2018 年12 月至2020 年12 月從首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）門診納入了72 例寒濕凝滯證PD 患者。經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY-2018-013-1），所有患者簽署知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的72 例患者分為經(jīng)前組（36 例）和經(jīng)期組（36 例）。經(jīng)前組剔除2 例（違反研究方案）、脫落1 例，經(jīng)期組失訪2 例，共完成67 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)《原發(fā)性痛經(jīng)臨床指南》[9]：女性在經(jīng)前或行經(jīng)幾小時(shí)后出現(xiàn)下腹痛，或伴腹瀉、惡心、嘔吐、乏力、頭暈、頭痛，偶可發(fā)生暈厥或發(fā)熱，并經(jīng)B 超和婦科檢查，排除生殖器器質(zhì)性病變者。

據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，PD 中醫(yī)證型有：氣滯血瘀證、寒濕凝滯證、濕熱瘀阻證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證。寒濕凝滯證表現(xiàn)：主癥—經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，得熱則痛減，月經(jīng)后期，量少，經(jīng)血黯而有瘀塊，或如黑豆汁樣。次癥—畏寒，手足欠溫，帶下量多。舌脈—舌苔白膩，脈弦或沉緊。診斷規(guī)則：主癥2 分/個(gè)，次癥1 分/個(gè)，舌脈相符各1 分。當(dāng)寒濕凝滯證的計(jì)分≥6 分且是所有證型中計(jì)分最高者，則該證型診斷成立。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PD 和寒濕凝滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②15～30 歲未育女性；③病程為6 個(gè)月～15 年；④連續(xù)3 個(gè)月經(jīng)周期采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）評(píng)分均值≥4 分。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性痛經(jīng)；②月經(jīng)周期不規(guī)律；③妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期；④患有嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病、精神病、胃潰瘍活動(dòng)期及哮喘；⑤針刺前24 h 內(nèi)用過任何止痛藥；⑥根據(jù)病史和其他檢查，診斷為其他疑似疾??；⑦參與本研究的相關(guān)工作人員；⑧存在不穩(wěn)定因素（工作或生活環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)等）降低入組概率或不能完成所有治療和隨訪。

1.1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而因失誤納入；②記錄不完整；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；④出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途自動(dòng)退出；②研究期間介入過其他療法；③自然脫落，依從性差及失訪。

1.2 研究方法

1.2.1 隨機(jī)與盲法

隨機(jī)方案由一名不參加試驗(yàn)研究的管理員保管。試驗(yàn)期間，所有患者及記錄員均不了解具體分組情況，僅針刺操作者知曉。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 取穴 參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）[11]，三陰交：在小腿內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝尖上3 寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后際；地機(jī)：在小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)內(nèi)踝尖與陰陵泉的連線上，陰陵泉下3 寸；懸鐘：在小腿外側(cè)，當(dāng)外踝尖上3 寸，腓骨前緣。

1.2.2.2 針具 采用0.25 mm×40 mm 和0.25 mm×25 mm 的一次性無菌針灸針（北京漢醫(yī)醫(yī)療器械有限責(zé)任公司）；電針：韓式HANS-200 型穴位神經(jīng)刺激儀（南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司）。

1.2.2.3 針刺方法 三陰交和地機(jī)均直刺1.0～1.2 寸，懸鐘直刺0.5～1.0 寸，針刺提插捻轉(zhuǎn)得氣后，在三陰交穴近心端方向2～5 mm 處淺刺一針（深度1 分），不必得氣，于這兩針連接電針，選擇疏密波、頻率2/100 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，留針30 min。

1.2.2.4 兩組針刺方法 經(jīng)前組于月經(jīng)來潮前3 d 左右針刺，連續(xù)治3 d，1 次/d，至月經(jīng)來潮后停止治療。經(jīng)期組于月經(jīng)來潮后疼痛第1 天VAS≥4 分時(shí)針刺，連續(xù)治療3 d，1 次/d。兩組均連續(xù)治療3 個(gè)月經(jīng)周期。試驗(yàn)過程中，患者腹痛難以忍受時(shí)（VAS≥8 分），可服用布洛芬緩釋膠囊（0.3 g×24 粒，南京易亨制藥有限公司，批號(hào)：21079124），記錄服用劑量。兩組完成全部治療后再隨訪2 個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

①腹痛程度[12]：采用VAS 卡尺，刻度面（0～100 mm）朝向記錄員，無刻度面（最左端代表“無痛”，最右端代表“痛到無法忍受”）朝向受試者?；颊吒鶕?jù)自身腹痛程度移動(dòng)“工”字卡標(biāo)，將卡尺最左端到卡標(biāo)之間的距離作為疼痛強(qiáng)度，記錄員根據(jù)卡標(biāo)相應(yīng)刻度記下讀數(shù)（mm）。

②痛經(jīng)伴隨癥狀：運(yùn)用回顧性癥狀量表（retrospective symptom scale，RSS）[13]中的伴隨癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分（retrospective symptom scale-COX2，RSS-COX2）評(píng)估痛經(jīng)發(fā)作時(shí)14 個(gè)伴隨癥狀的嚴(yán)重度，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為0 分：無感覺；1 分：輕度（癥狀輕微，幾乎不影響正常生活），2 分：中度（癥狀較明顯，對(duì)正常生活有一定影響），3 分：重度（癥狀較重，嚴(yán)重影響正常生活），4 分：極重度（癥狀非常重，幾乎不能正常生活），評(píng)分之和即為RSS-COX2 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（Q）]表示，比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

整體分析：組間比較及交互作用VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組第1～5 周期VAS 評(píng)分與試驗(yàn)前比較均降低，第2～5 周期VAS 評(píng)分與第1 周期比較均降低，第3～5 周期VAS 評(píng)分與第2 周期比較均降低，第4～5 周期VAS 評(píng)分與第3 周期比較均降低，第5 周期VAS 評(píng)分與第4 周期比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（分，）

注 與本組試驗(yàn)前比較，aP＜0.01；與本組第1 周期比較，bP＜0.01；與本組第2 周期比較，cP＜0.01；與本組第3 周期比較，dP＜0.01；與本組第4 周期比較，eP＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法

2.2 兩組RSS-COX2 評(píng)分比較

整體分析：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用RSSCOX2 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：第1～5 周期RSS-COX2 評(píng)分較治療前降低，第2～5 周期RSS-COX2 評(píng)分較第1 周期降低，第3～5 周期的RSS-COX2 評(píng)分較第2 周期降低，第4～5 周期RSS-COX2 評(píng)分較第3 周期降低，第5 周期RSS-COX2 較第4 周期降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：從第2～5 周期，經(jīng)期組RSS-COX2 評(píng)分高于經(jīng)前組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后RSS-COX2 比較（分，）

表3 兩組治療前后RSS-COX2 比較（分，）

注 與本組試驗(yàn)前比較，aP＜0.01；與本組第1 周期比較，bP＜0.01；與本組第2 周期比較，cP＜0.01；與本組第3 周期比較，dP＜0.01；與本組第4 周期比較，eP＜0.01。與經(jīng)前組同期比較，fP＜0.05。RSS-COX2：伴隨癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，痛經(jīng)系情志所傷、起居不慎或六淫為害所致，引起沖任瘀阻或寒凝經(jīng)脈而氣血不暢致痛；或沖任、胞宮失養(yǎng)而痛。治以調(diào)理沖任氣血為主，依不同證候，行氣、活血、散寒、清熱、補(bǔ)虛等[14]。針灸治療PD 具有確切效果[6]。三陰交屬脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可疏肝、健脾、益腎，且足三陰經(jīng)循行皆過小腹，故該穴可調(diào)和三陰經(jīng)氣血以調(diào)控胞宮、調(diào)和營(yíng)血?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)PD 患者三陰交的穴位敏化最常見[15]，使用頻率最高[16]。筆者所在研究團(tuán)隊(duì)，前期臨床試驗(yàn)證實(shí)針刺PD 患者三陰交可有效鎮(zhèn)痛[17]，針刺三陰交能加快子宮動(dòng)脈血流[18]。地機(jī)為脾經(jīng)郄穴，可健脾滲濕、調(diào)經(jīng)止痛，是PD 的常用穴位之一[19]。懸鐘屬膽經(jīng)，膽經(jīng)與帶脈脈氣相通，而沖、任、督脈皆屬于帶脈系于腎，故懸鐘亦可通調(diào)胞宮氣血、通經(jīng)止痛，臨床上多和三陰交穴作為對(duì)穴治療PD[20-21]。

針刺時(shí)機(jī)是影響療效的因素之一。即刻（經(jīng)期）電針三陰交具有明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，預(yù)先（經(jīng)前）電針的鎮(zhèn)痛效應(yīng)不明顯，但預(yù)先電針在調(diào)節(jié)子宮氧化應(yīng)激反應(yīng)、中樞紊亂狀態(tài)及改善子宮微循環(huán)等整體調(diào)節(jié)方面更顯著[22-23]。經(jīng)期干預(yù)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)佳，而經(jīng)前干預(yù)的整體調(diào)節(jié)作用佳[24-25]。本研究經(jīng)前電針與經(jīng)期電針對(duì)寒濕凝滯證PD 均有顯著鎮(zhèn)痛效應(yīng)。在緩解疼痛方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在改善痛經(jīng)伴隨癥狀方面，經(jīng)前電針優(yōu)于經(jīng)期電針（P＜0.05）。經(jīng)前電針通過對(duì)機(jī)體的整體調(diào)節(jié)，使機(jī)體趨于陰陽平衡的狀態(tài)，從而緩解腰酸、乏力、怕冷等癥狀，進(jìn)一步緩解疼痛，這與前人的研究結(jié)果相一致[26-28]。故臨證治療PD時(shí)，于經(jīng)前干預(yù)更佳。

本研究樣本量偏小、隨訪周期偏短，今后應(yīng)開展更大樣本量、更長(zhǎng)研究周期的臨床研究，以充分驗(yàn)證不同時(shí)機(jī)電針介入治療PD 的確切效果。