李春華 胡妮娟 徐大釗 馬良宵 吳曉紅 劉 平 朱 江 朵皓英

1.首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院針灸理療科，北京 100073；2.北京市中關村醫(yī)院腫瘤科，北京 100073；3.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029；4.首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院內科，北京 100073

原發(fā)性痛經（primary dysmenorrhea，PD）是年輕女性的常見病之一，主要癥狀有經行下腹疼痛、墜脹伴腰酸等，隨月經周期發(fā)作。有meta 分析納入了38 項研究（21 573 例女性），發(fā)現(xiàn)痛經發(fā)病率為71.1%[1]。我國某大學1 645 名女大學生中，PD 者占74.95%[2]，國外6 所高校550 名女大學生，PD 者占80.9%[3]。某高校PD 女生中寒濕凝滯證是占比最多的證型[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學多運用非甾體類藥物治療痛經，但易產生胃腸道反應、中樞神經癥狀等副作用[5]。針刺治療PD 的有效性和安全性已被證明，優(yōu)勢顯著[6]。治療的介入時機可影響療效，針刺也不例外[7-8]。本研究旨在觀察電針不同介入時機對寒濕凝滯證PD 的影響，為臨證選擇最佳針刺時機提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2018 年12 月至2020 年12 月從首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診納入了72 例寒濕凝滯證PD 患者。經我院倫理委員會批準（KY-2018-013-1），所有患者簽署知情同意。采用隨機數字表法將符合診斷標準及納入標準的72 例患者分為經前組（36 例）和經期組（36 例）。經前組剔除2 例（違反研究方案）、脫落1 例，經期組失訪2 例，共完成67 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.1.1 診斷標準

據《原發(fā)性痛經臨床指南》[9]：女性在經前或行經幾小時后出現(xiàn)下腹痛，或伴腹瀉、惡心、嘔吐、乏力、頭暈、頭痛，偶可發(fā)生暈厥或發(fā)熱，并經B 超和婦科檢查，排除生殖器器質性病變者。

據《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]，PD 中醫(yī)證型有：氣滯血瘀證、寒濕凝滯證、濕熱瘀阻證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證。寒濕凝滯證表現(xiàn)：主癥—經前或經期小腹冷痛，得熱則痛減，月經后期，量少，經血黯而有瘀塊，或如黑豆汁樣。次癥—畏寒，手足欠溫，帶下量多。舌脈—舌苔白膩，脈弦或沉緊。診斷規(guī)則：主癥2 分/個，次癥1 分/個，舌脈相符各1 分。當寒濕凝滯證的計分≥6 分且是所有證型中計分最高者，則該證型診斷成立。

1.1.2 納入標準

①符合PD 和寒濕凝滯證診斷標準；②15～30 歲未育女性；③病程為6 個月～15 年；④連續(xù)3 個月經周期采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評分均值≥4 分。

1.1.3 排除標準

①繼發(fā)性痛經；②月經周期不規(guī)律；③妊娠、準備妊娠或哺乳期；④患有嚴重危及生命的原發(fā)性疾病、精神病、胃潰瘍活動期及哮喘；⑤針刺前24 h 內用過任何止痛藥；⑥根據病史和其他檢查，診斷為其他疑似疾?。虎邊⑴c本研究的相關工作人員；⑧存在不穩(wěn)定因素（工作或生活環(huán)境經常變動等）降低入組概率或不能完成所有治療和隨訪。

1.1.4 剔除及脫落標準

剔除標準：①不符合納入標準而因失誤納入；②記錄不完整；③出現(xiàn)嚴重不良事件；④出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥或病情惡化。

脫落標準：①中途自動退出；②研究期間介入過其他療法；③自然脫落，依從性差及失訪。

1.2 研究方法

1.2.1 隨機與盲法

隨機方案由一名不參加試驗研究的管理員保管。試驗期間，所有患者及記錄員均不了解具體分組情況，僅針刺操作者知曉。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 取穴 參照《中華人民共和國國家標準腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）[11]，三陰交：在小腿內側，內踝尖上3 寸，脛骨內側緣后際；地機：在小腿內側，當內踝尖與陰陵泉的連線上，陰陵泉下3 寸；懸鐘：在小腿外側，當外踝尖上3 寸，腓骨前緣。

1.2.2.2 針具 采用0.25 mm×40 mm 和0.25 mm×25 mm 的一次性無菌針灸針（北京漢醫(yī)醫(yī)療器械有限責任公司）；電針：韓式HANS-200 型穴位神經刺激儀（南京濟生醫(yī)療科技有限公司）。

1.2.2.3 針刺方法 三陰交和地機均直刺1.0～1.2 寸，懸鐘直刺0.5～1.0 寸，針刺提插捻轉得氣后，在三陰交穴近心端方向2～5 mm 處淺刺一針（深度1 分），不必得氣，于這兩針連接電針，選擇疏密波、頻率2/100 Hz，強度以患者耐受為度，留針30 min。

1.2.2.4 兩組針刺方法 經前組于月經來潮前3 d 左右針刺，連續(xù)治3 d，1 次/d，至月經來潮后停止治療。經期組于月經來潮后疼痛第1 天VAS≥4 分時針刺，連續(xù)治療3 d，1 次/d。兩組均連續(xù)治療3 個月經周期。試驗過程中，患者腹痛難以忍受時（VAS≥8 分），可服用布洛芬緩釋膠囊（0.3 g×24 粒，南京易亨制藥有限公司，批號：21079124），記錄服用劑量。兩組完成全部治療后再隨訪2 個月經周期。

1.3 觀察指標

①腹痛程度[12]：采用VAS 卡尺，刻度面（0～100 mm）朝向記錄員，無刻度面（最左端代表“無痛”，最右端代表“痛到無法忍受”）朝向受試者?；颊吒鶕陨砀雇闯潭纫苿印肮ぁ弊挚?，將卡尺最左端到卡標之間的距離作為疼痛強度，記錄員根據卡標相應刻度記下讀數（mm）。

②痛經伴隨癥狀：運用回顧性癥狀量表（retrospective symptom scale，RSS）[13]中的伴隨癥狀嚴重程度評分（retrospective symptom scale-COX2，RSS-COX2）評估痛經發(fā)作時14 個伴隨癥狀的嚴重度，評價標準為0 分：無感覺；1 分：輕度（癥狀輕微，幾乎不影響正常生活），2 分：中度（癥狀較明顯，對正常生活有一定影響），3 分：重度（癥狀較重，嚴重影響正常生活），4 分：極重度（癥狀非常重，幾乎不能正常生活），評分之和即為RSS-COX2 值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均值±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數（四分位間距）[M（Q）]表示，比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；不同時間點的測量采用重復測量方差分析。計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點VAS 評分比較

整體分析：組間比較及交互作用VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；時間點比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組第1～5 周期VAS 評分與試驗前比較均降低，第2～5 周期VAS 評分與第1 周期比較均降低，第3～5 周期VAS 評分與第2 周期比較均降低，第4～5 周期VAS 評分與第3 周期比較均降低，第5 周期VAS 評分與第4 周期比較均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，）

表2 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，）

注 與本組試驗前比較，aP＜0.01；與本組第1 周期比較，bP＜0.01；與本組第2 周期比較，cP＜0.01；與本組第3 周期比較，dP＜0.01；與本組第4 周期比較，eP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組RSS-COX2 評分比較

整體分析：組間比較、時間點比較及交互作用RSSCOX2 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：第1～5 周期RSS-COX2 評分較治療前降低，第2～5 周期RSS-COX2 評分較第1 周期降低，第3～5 周期的RSS-COX2 評分較第2 周期降低，第4～5 周期RSS-COX2 評分較第3 周期降低，第5 周期RSS-COX2 較第4 周期降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：從第2～5 周期，經期組RSS-COX2 評分高于經前組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后RSS-COX2 比較（分，）

表3 兩組治療前后RSS-COX2 比較（分，）

注 與本組試驗前比較，aP＜0.01；與本組第1 周期比較，bP＜0.01；與本組第2 周期比較，cP＜0.01；與本組第3 周期比較，dP＜0.01；與本組第4 周期比較，eP＜0.01。與經前組同期比較，fP＜0.05。RSS-COX2：伴隨癥狀嚴重程度評分

3 討論

中醫(yī)認為，痛經系情志所傷、起居不慎或六淫為害所致，引起沖任瘀阻或寒凝經脈而氣血不暢致痛；或沖任、胞宮失養(yǎng)而痛。治以調理沖任氣血為主，依不同證候，行氣、活血、散寒、清熱、補虛等[14]。針灸治療PD 具有確切效果[6]。三陰交屬脾經，為足三陰經交會穴，可疏肝、健脾、益腎，且足三陰經循行皆過小腹，故該穴可調和三陰經氣血以調控胞宮、調和營血?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)PD 患者三陰交的穴位敏化最常見[15]，使用頻率最高[16]。筆者所在研究團隊，前期臨床試驗證實針刺PD 患者三陰交可有效鎮(zhèn)痛[17]，針刺三陰交能加快子宮動脈血流[18]。地機為脾經郄穴，可健脾滲濕、調經止痛，是PD 的常用穴位之一[19]。懸鐘屬膽經，膽經與帶脈脈氣相通，而沖、任、督脈皆屬于帶脈系于腎，故懸鐘亦可通調胞宮氣血、通經止痛，臨床上多和三陰交穴作為對穴治療PD[20-21]。

針刺時機是影響療效的因素之一。即刻（經期）電針三陰交具有明顯的鎮(zhèn)痛效應，預先（經前）電針的鎮(zhèn)痛效應不明顯，但預先電針在調節(jié)子宮氧化應激反應、中樞紊亂狀態(tài)及改善子宮微循環(huán)等整體調節(jié)方面更顯著[22-23]。經期干預的鎮(zhèn)痛效應佳，而經前干預的整體調節(jié)作用佳[24-25]。本研究經前電針與經期電針對寒濕凝滯證PD 均有顯著鎮(zhèn)痛效應。在緩解疼痛方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在改善痛經伴隨癥狀方面，經前電針優(yōu)于經期電針（P＜0.05）。經前電針通過對機體的整體調節(jié)，使機體趨于陰陽平衡的狀態(tài)，從而緩解腰酸、乏力、怕冷等癥狀，進一步緩解疼痛，這與前人的研究結果相一致[26-28]。故臨證治療PD時，于經前干預更佳。

本研究樣本量偏小、隨訪周期偏短，今后應開展更大樣本量、更長研究周期的臨床研究，以充分驗證不同時機電針介入治療PD 的確切效果。