范榮榮 王大偉 張忠德 王媛媛 金連順 劉云濤

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院急診科，廣東佛山 528000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，廣東廣州 510120

支氣管擴(kuò)張癥是各種原因引起的支氣管樹(shù)的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時(shí)伴有咯血。其病程長(zhǎng)，病變不可逆轉(zhuǎn)，而且易反復(fù)感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。流行病學(xué)顯示，我國(guó)7 省市城區(qū)≥40 歲人群中有1.2%居民報(bào)告曾被診斷有支氣管擴(kuò)張癥[3]。我國(guó)目前尚缺乏關(guān)于支氣管擴(kuò)張癥的大規(guī)模流調(diào)數(shù)據(jù)，患病率可能被大大低估，需要更多關(guān)注和研究[4-5]。

目前對(duì)支氣管擴(kuò)張癥的治療主要為使急性加重期癥狀減輕，包括抗感染、排痰、呼吸支持治療等。其中，控制氣道內(nèi)的病原菌，尤其是細(xì)菌是治療的關(guān)鍵[6]。然而隨著耐藥菌的不斷出現(xiàn)，抗生素的治療效果正逐步下降。中醫(yī)古籍中無(wú)支氣管擴(kuò)張癥的病名，根據(jù)其反復(fù)咳嗽、咯痰伴或不伴咯血的臨床癥狀特點(diǎn)，可歸屬于“咳嗽”“肺癰”“肺痿”“咳血”等范疇。大量研究證明，中藥在改善支氣管擴(kuò)張癥臨床癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)、改善肺功能等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，這與中藥對(duì)支氣管擴(kuò)張癥具有調(diào)控炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗菌、抗病毒等作用有關(guān)[7-14]，中藥治療有望成為支氣管擴(kuò)張癥治療新的突破點(diǎn)。本研究對(duì)《中華醫(yī)典》[15]古籍文獻(xiàn)中支氣管擴(kuò)張癥相關(guān)條文進(jìn)行整理，挖掘支氣管擴(kuò)張癥治療規(guī)律，為臨床用藥及科研提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與檢索方法

根據(jù)支氣管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷，咨詢專家意見(jiàn)，確定與支氣管擴(kuò)張癥相關(guān)的古代病名為咳嗽、肺痿、肺癰、咯血、咳血、咳唾血、勞嗽、肺咳。以相關(guān)病名作為檢索詞，在《中華醫(yī)典》[15]進(jìn)行電子目錄檢索和內(nèi)容檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①條文描述中有病程長(zhǎng)的相關(guān)表述，如久咳不瘥、久嗽、虛勞咳嗽、遠(yuǎn)年咳嗽等；②條文表述中包含咳嗽、咳痰、咯血3 個(gè)癥狀中至少3 個(gè)；③條文中有中藥處方或外治方法或食療用藥的具體描述；④2 名主治及以上職稱呼吸科中醫(yī)師均判斷為與支氣管擴(kuò)張癥有高度相似性，如果意見(jiàn)不一致，則由第3 名醫(yī)師進(jìn)行判斷，解決分歧。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全重復(fù)的條文；②方藥相同而且條文內(nèi)容高度相似的條文。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與整理

采用雙人獨(dú)立錄入、交叉核對(duì)的方式，將選入條文中的中藥處方、中醫(yī)外治方法、食療用藥用Access 2010 建立數(shù)據(jù)庫(kù)。為規(guī)范藥材別稱，將篩選的條文中藥名稱按《中藥大辭典》（2006 年版）[16]進(jìn)行規(guī)范化處理，規(guī)范炮制方法，對(duì)藥物的功效進(jìn)行分類，未標(biāo)明炮制方法的中藥如梔子、大黃等均記為生用。不區(qū)分產(chǎn)地，如川貝、浙貝統(tǒng)稱為貝母。

1.4 數(shù)據(jù)分析

用Access 2010 軟件對(duì)中藥頻次、占處方百分比、功能分類等進(jìn)行描述性分析，采用Stata 11.0 軟件進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

共檢索出與支氣管擴(kuò)張癥高度相似的條文656 條，其中處方用藥條文535 條，食療條文82 條，外治法條文39 條。

2.1 與支氣管擴(kuò)張癥相關(guān)條文的用藥規(guī)律分析

2.1.1 藥物頻次分析 535 條處方共有中藥283 味，總頻次3 775 次，使用頻次較高的中藥有甘草、苦杏仁、人參、茯苓、貝母、生姜、半夏、五味子等。見(jiàn)表1。

表1 頻次前20 中藥

2.1.2 藥物功效歸類分析 頻次≥5 的中藥按功效可分為15 類，應(yīng)用頻次最高的有補(bǔ)虛藥、化痰止咳平喘藥、解表藥、清熱藥、利水滲濕藥。補(bǔ)虛藥以補(bǔ)氣陰為主，其中補(bǔ)氣藥以具有健脾益氣作用者為主。止咳化痰平喘藥包括溫化寒痰和清熱化痰兩大類，利水滲濕藥中以同時(shí)具有健脾作用的茯苓、薏苡仁使用頻次最高。收澀藥、理氣藥、溫里藥、活血化瘀藥及止血藥也常配伍應(yīng)用，其中收澀藥均具有斂肺止咳作用。見(jiàn)表2。

表2 頻次≥5 藥物功能歸類分析表

2.1.3 藥物聚類分析 采用Stata 11.0 軟件對(duì)頻次前60的中藥（前60 味中藥累計(jì)頻次占總頻次的78.4%）進(jìn)行聚類分析，采用歐氏距離下的最小相似系數(shù)法，結(jié)果顯示，60 味藥被分為兩大類，根據(jù)專業(yè)知識(shí)，以類間相對(duì)距離為10，可將兩大類分為17 個(gè)小聚類群。第一大類共6 個(gè)小聚類群，全部為補(bǔ)虛類藥，包括3 個(gè)補(bǔ)陰養(yǎng)血藥聚類群和3 個(gè)補(bǔ)氣藥聚類群。第二大類為驅(qū)邪類，包括止咳化痰平喘類、疏散風(fēng)寒類、溫里散寒類、活血化瘀類、理氣類等11 個(gè)小聚類群。見(jiàn)圖1、表3。

圖1 聚類分析樹(shù)狀圖

表3 聚類群表

2.2 與支氣管擴(kuò)張癥相關(guān)條文的外治法分析

39 條外治法條文中有36 條與針灸相關(guān)，其中一條僅描述取穴足少陰腎經(jīng)，無(wú)具體穴位，35 條有明確選穴，涉及47 個(gè)穴位，出現(xiàn)≥2 次的穴位共17 個(gè)，出現(xiàn)頻次較高的穴位有肺俞、列缺、足三里、膻中、風(fēng)門、肝俞。將所有出現(xiàn)的穴位進(jìn)行歸經(jīng)，以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)選穴數(shù)量最多，且穴位頻次也最多。見(jiàn)表4～5。

表4 ≥2 次穴位使用頻次表

表5 各經(jīng)選穴數(shù)量及穴位使用頻次表

2.3 與支氣管擴(kuò)張癥相關(guān)條文的食療方分析

82 條食療方中共包括72 種食物，出現(xiàn)頻次＞3 次的共17 種，頻次較高的為姜、蜜、棗、杏仁、糖、酒。見(jiàn)表6。

表6 ≥3 次食物使用頻次表

3 討論

本研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)古籍中支氣管擴(kuò)張癥的用藥主要分為補(bǔ)益和驅(qū)邪兩大類，補(bǔ)益類藥以補(bǔ)氣藥和養(yǎng)陰藥為主，驅(qū)邪類藥以具有化痰、清熱、解表、利濕、活血化瘀止血、清熱平肝作用者為主。此用藥規(guī)律與2019 版證候診斷標(biāo)準(zhǔn)基本相符，該標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥以痰、熱、氣虛、濕為主，涉及肺脾。常見(jiàn)證型有5 種，實(shí)證類2 種（痰熱壅肺證、痰濕阻肺證）、虛證類2 種（肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛證）、兼證類（絡(luò)傷咯血證）1 種[17]。對(duì)古籍文獻(xiàn)用藥進(jìn)一步分析，統(tǒng)計(jì)出甘草、苦杏仁、人參、茯苓、貝母、生姜、半夏、五味子、桑白皮、陳皮等用藥頻次前20 位的中藥，與邱磊等[18]對(duì)3 大數(shù)據(jù)庫(kù)支氣管擴(kuò)張癥用藥規(guī)律分析的結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張癥現(xiàn)代用藥頻率前20 位的中藥中有10 味與本研究一致，可見(jiàn)現(xiàn)代臨床用藥很大程度上沿襲了古代用藥規(guī)律。本研究發(fā)現(xiàn)古籍中治療支氣管擴(kuò)張癥的補(bǔ)益藥，以具有健脾益氣作用的中藥為主。有醫(yī)家認(rèn)為肺脾氣虛是支氣管擴(kuò)張癥的病機(jī)之本[19-21]，也有醫(yī)家認(rèn)為本病的本質(zhì)是脾虛失運(yùn)[22]?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)培土生金法可以改善支氣管擴(kuò)張癥緩解期患者的咳嗽無(wú)力、氣短等證候積分，延緩病情進(jìn)展[23]，改善免疫失衡狀態(tài)[9]，提示在支氣管擴(kuò)張癥的治療中應(yīng)注意健脾益氣。

本研究聚類分析的結(jié)果顯示了中醫(yī)古籍中支氣管擴(kuò)張癥用藥組方規(guī)律，可以為臨床辨證用藥提供參考，如陰虛者可加用當(dāng)歸-白芍、天冬-沙參-熟地黃-阿膠、鱉甲-百合-麥冬，氣虛者可加用蛤蚧-大棗、白術(shù)-茯苓、山藥-甘草-黃芪-人參，外感風(fēng)寒引起病情加重，可加用麻黃-細(xì)辛、紫蘇葉-防風(fēng)-生姜、桂枝-柴胡，陰虛內(nèi)熱可加用鮮地黃-知母，病久入絡(luò)者可加用川芎-牡丹皮-藕節(jié)-大黃-黃芩，理氣可加用陳皮-木香-檳榔-青皮-枳殼，止咳化痰平喘可加用百部-枇杷葉-馬兜鈴-竹茹、瓜蔞仁-貝母、白礬-苦杏仁-款冬花-桔梗、紫菀-天南星-紫蘇葉-桑白皮-葶藶子。

對(duì)納入的條文進(jìn)行針灸選穴分析，使用頻率最高的穴位為肺俞、列缺、足三里、膻中、風(fēng)門、肝俞。十四經(jīng)脈中有十二條經(jīng)脈均有支氣管擴(kuò)張癥的選穴，體現(xiàn)了“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的理論。從選穴數(shù)量及穴位使用頻次來(lái)看，以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、足少陰腎經(jīng)所占比例最高，但是從所選穴位在本經(jīng)穴位數(shù)目中所占的比例來(lái)看，以手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、任脈和足少陰腎經(jīng)較高。這與《靈樞·經(jīng)脈》記載手太陰肺經(jīng)“上膈屬肺”“主肺所生病者，咳，上氣，喘渴”；手厥陰心包經(jīng)“起于胸中”；足厥陰肝經(jīng)“上注肺”；足少陰腎經(jīng)“入肺中”等經(jīng)絡(luò)理論一致，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原理。

食療方中出現(xiàn)頻率較高的17 種常用食物除梨、薄荷外，其余均為性溫或平的食物，體現(xiàn)了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！钡闹委熕枷?。支氣管擴(kuò)張癥為慢性肺系疾病，病久則必正氣不足，臨床不能因?yàn)榭S膿痰的表象長(zhǎng)期食用有清熱化痰作用的食物，病情穩(wěn)定期應(yīng)選擇性平或溫的具有扶助正氣作用的食療中藥。

綜上所述，本研究得出以下結(jié)論：①支氣管擴(kuò)張癥的中藥治療以補(bǔ)益藥、止咳化痰平喘藥、解表藥、清熱藥、利水滲濕藥為主，輔以收澀藥、理氣藥、溫里藥、活血化瘀藥、止血藥、平肝熄風(fēng)藥，其中補(bǔ)益藥以具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰作用者為主，尤其注重健脾益氣。聚類分析得到17 個(gè)聚類群，可以為臨床辨證用藥提供參考。②與支氣管擴(kuò)張癥反復(fù)咳嗽的特點(diǎn)相符，針灸選穴遵循“五臟六腑皆令人咳”的原理，大多數(shù)經(jīng)脈均有選穴，但以手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、任脈和足少陰腎經(jīng)選穴較多，使用頻次最高的穴位為肺俞、列缺、足三里、膻中、風(fēng)門、肝俞。③條文中支氣管擴(kuò)張癥的食療用藥以溫補(bǔ)或性平者為主。