肖高天 劉思源 陳淋瑜 余美嬋

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院口腔科，福建寧德 352100

含牙囊腫即為濾泡囊腫，是囊泡內(nèi)包含未萌芽的牙冠并于牙頸部附著的囊腫[1]。疾病多在牙冠或牙根形成后出現(xiàn)，液體于縮余釉上皮和牙冠間外滲后可形成囊腫[2-3]。該病多發(fā)生在替牙期，是僅次于根尖囊腫的牙源性頜骨囊腫，影響患者牙周組織功能和美觀度[4-5]。囊腫早期癥狀不明顯，多因牙齒缺失或乳牙滯留時(shí)，在X 線檢查中發(fā)現(xiàn)[6]。傳統(tǒng)治療方式是一并摘除含牙囊腫和囊內(nèi)埋伏阻生牙，但埋伏牙拔除后會導(dǎo)致前牙早失，缺牙區(qū)牙槽骨萎縮，保持缺牙間隙及缺牙區(qū)牙槽骨骨量，臨床應(yīng)用受限[7]。標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯正可控制矯正牙移動方向，為患牙提供充足支抗，但該方式在恒牙列的矯治中效果明顯，不適合乳牙列和混牙列，且見效慢，需長時(shí)間佩戴。有學(xué)者認(rèn)為[8-9]，可采取開窗手術(shù)保存年輕恒牙，促使埋伏阻生牙自行萌出，恢復(fù)牙齒排列和咬合關(guān)系，降低缺牙風(fēng)險(xiǎn)，開窗術(shù)后未能自行萌出者，需手術(shù)拔除，及時(shí)正畸牽引以引導(dǎo)牙齒萌出[10]。目前，開窗+正畸牽引術(shù)臨床應(yīng)用有限，所得研究結(jié)論尚不明確。為探討其價(jià)值，本研究探討開窗聯(lián)合正畸牽引術(shù)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年11 月至2021 年11 月寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院口腔科收治的48 例患者，按手術(shù)方法分為對照組（24 例，患牙44 顆）和觀察組（24 例，患牙46 顆）。對照組男14 例，女10 例；年齡6～11 歲，平均（8.72±0.48）歲。觀察組男13 例，女11 例；年齡6～11 歲，平均（8.78±0.44）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用口腔科疾病診斷治療學(xué)》[11]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（20220802）。

1.2 治療方法

患兒均在口腔影像室，經(jīng)CBCT 體層攝影系統(tǒng)（德國卡瓦集團(tuán)，型號：KaVo 3D eXam）進(jìn)行口腔檢查，以檢查結(jié)果為依據(jù)，確定囊腫中含牙囊腫和埋伏阻生上頜中切牙所處具體位置，明確囊腫大小、患牙發(fā)育情況、傾斜角度及其與鄰近牙齒的關(guān)系；使用X 線攝影系統(tǒng)（北京島津醫(yī)療器械有限公司，型號：RAD SPEED M）和64 層螺旋CT（德國西門子，型號：Siemens Emotion）拍攝X 線和螺旋CT 確定手術(shù)路徑，經(jīng)翻瓣法開窗暴露，均行局部麻醉，切開、翻瓣，將覆蓋于埋伏牙牙冠上的骨質(zhì)去除（去除量以順利黏結(jié)托槽為佳），黏結(jié)舌側(cè)扣于暴露牙冠腭側(cè)面。

對照組使用標(biāo)準(zhǔn)方絲弓（上海埃蒙迪材料科技有限公司，型號：0.018×0.022）矯治，清潔暴露埋伏牙牙面、酸蝕與干燥處理，并粘結(jié)正畸MBT 直絲弓托槽（浙江普特醫(yī)療器械有限公司），使用彈力圈（浙江普特醫(yī)療器械有限公司，型號：650、160）或橡皮圈（型號：1/8、3/16、1/4）對埋伏牙牙面正畸附件和埋伏牙相應(yīng)于主弓絲部位之間行彈性牽引，牽拉埋伏牙，直至牙列恢復(fù)正常，完成正畸治療。觀察組使用開窗聯(lián)合正畸牽引術(shù)，具體手術(shù)操作為：結(jié)合患兒年齡、囊腫大小和配合度綜合考慮，合理選擇麻醉方式，以牙槽嵴頂或距此處至少3 mm 的附著齦上切入進(jìn)行手術(shù)，翻開黏骨膜瓣時(shí)小心謹(jǐn)慎，確保阻力去除，確保囊腫外露充分，對囊壁行切除處理，并行病理學(xué)檢查，吸盡囊腔內(nèi)液體，使得埋伏牙外露于術(shù)野，外露范圍應(yīng)控制在囊內(nèi)埋伏上頜中切釉牙骨質(zhì)界內(nèi)并對恒牙胚進(jìn)行保護(hù)；使用0.9%的氯化鈉溶液對囊腔進(jìn)行沖洗，徹底止血，并粘接正畸牽引附件，使用成品的鏈狀舌側(cè)扣（浙江普特醫(yī)療器械有限公司），使用正畸測力計(jì)（杭州西湖生物材料有限公司）定位：在牙冠上粘結(jié)正畸附件，粘結(jié)時(shí)注意避免血液或唾液污染粘接界面；術(shù)中注意去除多余粘接劑；導(dǎo)出舌側(cè)扣長鏈時(shí)，需經(jīng)埋伏上頜中切牙牙冠近囊壁處進(jìn)行，穿透牙槽嵴頂，超出長度以正巧露出牙槽嵴頂黏膜為佳，多余鏈狀部分可使用牙科高速手機(jī)磨除，牽引鏈的游離端可使用牙正畸結(jié)扎絲（長沙市天天齒科器材有限公司，型號：0.25 mm）固定在鄰牙頸部。使用0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)區(qū)，復(fù)位黏膜骨瓣，縫合切口，術(shù)后1 周拆線，告知患者維持口腔衛(wèi)生，并約好復(fù)診時(shí)間。手術(shù)完成3 個月后，再次進(jìn)行口腔CBCT 檢查，如骨組織形成于囊腔，患牙未萌出，牽引裝置無異常，開始予以正畸牽引，引導(dǎo)患牙萌出，牽引患牙，保持適當(dāng)間隙，間隙不足時(shí)需行額外開辟間隙處理，注意支抗及鄰牙保護(hù)，保持頜平面的穩(wěn)定性，使用定制式固定矯治器（重慶晶美義齒制作有限公司，型號：JMJZ-GA）予以牽引，將牽引力控制在60 g 以下，同時(shí)控制牽引速度，確保牙周組織改建時(shí)間充足，牽引操作時(shí)注意避開骨皮質(zhì)和鄰牙，確?；佳雷匝啦坩枕斆瘸觯欢诨颊弑３挚谇恍l(wèi)生，嚴(yán)格控制炎癥；通過拍攝X 線觀察患牙移動情況和頜骨愈合情況，根據(jù)患兒恢復(fù)情況調(diào)整牽引力力度與方向，每隔4～6 周復(fù)診1 次，施加牽引力，直至患牙牽引到位。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 牙根長度和根管壁厚度①牙根長度：基準(zhǔn)線為唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線，牙根線為牙長軸交點(diǎn)與牙根發(fā)育末端鈣化中點(diǎn)與基準(zhǔn)線的距離，牙根彎曲時(shí)，牙長軸與基準(zhǔn)線交點(diǎn)與根尖孔牙根折線的距離為牙根長度，長度增加提示牙根發(fā)育。②根管壁厚度：牙長軸和基準(zhǔn)線交點(diǎn)于根方4 mm 的位置做一與基準(zhǔn)面保持平行的平面，唇腭側(cè)根管壁厚度測量于此平面完成，計(jì)算平均值為單側(cè)結(jié)果，數(shù)值增加，提示牙根發(fā)育。

1.3.2 唇腭側(cè)牙槽骨水平和厚度 唇腭側(cè)牙槽嵴頂與基準(zhǔn)線的垂直距離為牙槽骨邊緣骨水平；平行于基準(zhǔn)線的平面上對唇腭側(cè)牙槽骨厚度進(jìn)行測量。牙根長度、根管壁厚度、唇腭側(cè)牙槽骨水平和厚度均經(jīng)CBCT體層攝影系統(tǒng)（德國卡瓦集團(tuán)，型號：KaVo 3D eXam）測量。牽引治療三維重建圖像見圖1。

圖1 牽引治療三維重建圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后牙根長度和根管壁厚度比較

治療前，兩組牙根長度和根管壁厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組牙根長度和根管壁厚度大于治療前，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后牙根長度和根管壁厚度比較（mm，）

表1 兩組治療前后牙根長度和根管壁厚度比較（mm，）

2.2 兩組唇腭側(cè)牙槽骨水平和厚度比較

兩組腭側(cè)牙槽骨水平和厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組唇側(cè)牙槽骨水平和厚度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。治療前后CBCT 圖像見圖2～3。

表2 兩組唇腭側(cè)牙槽骨水平和厚度比較（mm，）

表2 兩組唇腭側(cè)牙槽骨水平和厚度比較（mm，）

圖2 治療前CBCT 圖像

圖3 治療后CBCT 圖像

3 討論

牙根發(fā)育是從牙冠即將發(fā)育完成后開始的，上皮細(xì)胞于頸環(huán)處朝著根尖孔方向增生后形成上皮根鞘，其內(nèi)外分別被牙乳頭細(xì)胞和牙囊細(xì)胞包繞，牙乳頭細(xì)胞分化形成牙本質(zhì)細(xì)胞，最終形成根部牙本質(zhì)，與牙囊細(xì)胞接觸后，誘導(dǎo)牙周組織生成[12-14]。上皮根鞘及其鄰近牙囊細(xì)胞決定牙根厚度、長度和彎曲度[15]。本研究中患兒患牙治療前牙根長度短于正常值，可能是因?yàn)檠拦谛纬珊蟪霈F(xiàn)含牙囊腫，此時(shí)牙根生成，牙冠和縮余釉上皮間積聚液體，形成囊腫，體積變大，上皮根鞘和牙細(xì)胞受到擠壓，使牙乳頭細(xì)胞無法正常形成牙本質(zhì)，也影響牙囊細(xì)胞形成牙周組織，對牙根生長不利[16-17]。牙根形成時(shí)，牙胚上皮隔位置固定，但因囊腫包裹，牙冠無法正常萌出，牙根生長空間小，長度短[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組根管壁厚度大于對照組，分析其原因是開窗配合正畸矯治術(shù)對替牙期含牙囊腫內(nèi)埋伏上頜中切牙進(jìn)行治療時(shí)，牙根長度足夠，唇側(cè)和腭側(cè)牙槽嵴骨骨質(zhì)增生良好，與標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治優(yōu)勢明顯。

以往對囊腫進(jìn)行治療，通常是在薄弱區(qū)開窗，但對牙齒和萌出不利[19]。有學(xué)者提出從正畸牽引的方式確定開窗位置，閉合開窗模仿牙齒正常萌出過程引導(dǎo)患牙萌出，可保護(hù)恒牙胚，保留患牙附著齦，維持患牙牙齦外形；牽引附件間隙可保持內(nèi)外壓力平衡，對疾病遠(yuǎn)期治療有利[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組牙根長度大于對照組，提示開窗與正畸牽引術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可促進(jìn)患牙牙根繼續(xù)生長發(fā)育，主要是因?yàn)楹阊琅呱L發(fā)育早期有較強(qiáng)的自我修復(fù)能力，加上術(shù)中對恒牙胚的保護(hù)，可避免恒牙胚受損，促進(jìn)牙組織增殖分化；也可能是因?yàn)楸狙芯炕純壕鶠闈撗榔冢L潛力大[22]。正畸牽引利于患牙避開骨皮質(zhì)和鄰牙萌出，可為牙根發(fā)育和牙周組織改建創(chuàng)造條件，使得牙根長度增加。本研究中牙根長度雖然改善，但未及正常水平，主要是因?yàn)橹委熐翱谇粌?nèi)囊腫擠壓前恒牙胚，牙乳頭細(xì)胞和牙囊細(xì)胞增殖分化均受影響，先天發(fā)育不足，即便接受治療，也難以完全正常[23-24]。

本研究結(jié)果顯示，兩組腭側(cè)牙槽骨水平和厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見患牙腭側(cè)無牙槽骨喪失；觀察組唇側(cè)牙槽骨水平和厚度更低，證實(shí)患牙唇側(cè)有牙槽骨缺失[25]。對上述結(jié)果產(chǎn)生原因進(jìn)行分析：手術(shù)操作過程會破壞牙囊組織和釉牙骨質(zhì)界骨量，不利于牙槽骨形成；唇側(cè)骨板厚度有限，特別是根方5 mm 和8 mm 處牙槽骨明顯薄于舌側(cè)，因此在正畸牽引操作中，下唇側(cè)骨板受唇向牽引力影響而吸收。

綜上所述，開窗配合正畸牽引治療替牙期含牙囊腫內(nèi)埋伏上頜中切牙，對牙根和根管壁發(fā)育有利。