喻凌云 黃小琴 申恒春▲

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川瀘州 646000；2.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川內(nèi)江 641000

子宮腺肌病是基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層生長(zhǎng)所致的激素相關(guān)性疾病，常表現(xiàn)為月經(jīng)量異常、痛經(jīng)、排卵期出血等臨床病癥，伴隨病程遷延可引起患者貧血、貧血性心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命[1-2]。子宮切除術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)等外科術(shù)式作為子宮腺肌病的常規(guī)治療方案，可實(shí)現(xiàn)完全或大面積清除病灶，臨床療效確切且安全性良好[3-4]，然而子宮作為保障女性生殖功能的主要器官，部分待孕患者難以克服心理及精神障礙，導(dǎo)致臨床實(shí)踐受限[5-6]。早期研究中促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa）常用于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等婦科疾病的治療，有助于調(diào)節(jié)患者的性激素水平，療效良好且藥代動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（levonorgestrel intrauterine releasing intrauterine system，LNG-IUS）是早期臨床實(shí)踐中的一類避孕藥物，可有效緩解非器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)量增多，且能夠抑制子宮內(nèi)膜增生和痛經(jīng)反應(yīng)[7]。目前GnRHa 與LNG-IUS 聯(lián)合治療子宮腺肌病的效果尚待證實(shí)，基于此，本研究分析GnRHa 與LNG-IUS 聯(lián)合治療子宮腺肌病的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2021 年1 月四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院收治的子宮腺肌病患者90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中子宮腺肌病的臨床診斷；②年齡＞18 歲；③患者知情本研究和治療方案，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②入組前1 個(gè)月內(nèi)使用激素或激素衍生物類藥物；③對(duì)本研究藥物或任何成分過(guò)敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組45 例。試驗(yàn)組年齡24～45 歲，平均（35.7±5.32）歲；分娩次數(shù)1～3 次，平均（1.93±0.42）次；人工流產(chǎn)史1～5 次，平均（1.78±0.36）次。對(duì)照組年齡23～45 歲，平均（34.7±5.36）歲；分娩次數(shù)1～3 次，平均（1.87±0.35）次；人工流產(chǎn)史1～4 次，平均（1.86±0.39）次。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)（cxy-034-05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用GnRHa 治療：月經(jīng)第1 天注射Gn-RHa（2 ml/支，北京博恩特藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：190801）0.1 mg/ 次，間隔28 d 注射1 次，共計(jì)給藥6 次。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合LNG-IUS 治療。GnRHa 用法用量同對(duì)照組。LNG-IUS 方法：月經(jīng)周期第3～7 天由同一名醫(yī)護(hù)人員在患者宮內(nèi)放置曼月樂(lè)環(huán)[內(nèi)置左炔諾酮類藥物（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，生產(chǎn)批號(hào)：TU035LB2，每日釋放量約20 μg]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前、治療6 個(gè)月后、治療1 年后疼痛評(píng)分、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量評(píng)分、糖類抗原-125（carbohydrate antigen，CA125），觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。①疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[9]評(píng)估痛經(jīng)程度，總分10 分，0～3 分為輕度疼痛、＞3～7 分為中度疼痛、＞7～10 分為重度疼痛。②子宮體積：檢查前指導(dǎo)患者保持膀胱充盈，采用Voluson P6 型彩色多普勒超聲（美國(guó)GE 公司）掃描檢測(cè)子宮體積。③子宮內(nèi)膜厚度：患者月經(jīng)來(lái)潮前7 d 內(nèi)采用B 超對(duì)子宮內(nèi)膜雙層厚度進(jìn)行測(cè)量[10]。④月經(jīng)量評(píng)分：根據(jù)患者月經(jīng)量情況進(jìn)行評(píng)分，陰道出血量＞120 ml 記5 分、＞110～120 ml記4 分、＞100～110 ml 記3 分、＞90～100 ml 記2 分、＞80～90 ml 記1 分、≤80 ml 記0 分[11]。⑤CA125：采集患者外周血液樣本，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑為13.5 cm）后取上清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清CA125 水平，試劑盒購(gòu)于上海澤葉生物科技有限公司（批號(hào)：ZY-CA125-Hu）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量評(píng)分及CA125 比較

整體分析：兩組VAS 評(píng)分、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量評(píng)分、CA125 時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：治療6 個(gè)月及1 年后，兩組VAS 評(píng)分、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量評(píng)分、CA125 小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療1 年后，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于治療6 個(gè)月后；對(duì)照組VAS 評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、CA125 小于治療6 個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：治療6 個(gè)月后，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量評(píng)分、CA125 小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1 年后，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分、子宮體積、月經(jīng)量評(píng)分、CA125 小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量評(píng)分及CA125 比較（）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量評(píng)分及CA125 比較（）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療6 個(gè)月后比較，bP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法；CA125：糖類抗原-125

2.2 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

子宮腺肌病作為臨床中常見(jiàn)的激素類婦科疾病，多發(fā)于30～50 歲的經(jīng)產(chǎn)婦且發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，對(duì)患者的生理及身體健康均造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[12-15]?，F(xiàn)階段研究中子宮腺肌病的具體病因尚未完全闡明，人工流產(chǎn)或刮宮等宮腔侵入性操作、子宮內(nèi)膜炎、高雌激素血癥、遺傳、飲食及藥物等多重因素共同介導(dǎo)了子宮腺肌病的發(fā)生、發(fā)展。由于子宮腺肌病的病因不明且個(gè)體差異性較大，實(shí)踐治療中尚無(wú)高效性治愈方案，其中藥物治療聯(lián)合長(zhǎng)期管理、手術(shù)治療作為目前該病治療的兩種主要方向均存在優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)治療的效果雖顯著，但存在創(chuàng)傷性高、喪失生育功能的風(fēng)險(xiǎn)，而保留生育功能的超聲介入射頻消融術(shù)對(duì)術(shù)者操作能力要求較高且國(guó)內(nèi)醫(yī)院并未完全普及，實(shí)踐研究受限；藥物治療雖起效較慢，但相對(duì)手術(shù)治療創(chuàng)傷性更低且可保留生育能力，臨床實(shí)踐中多數(shù)患者更偏向于選擇藥物治療[16-20]。

近年來(lái)，GnRHa、LNG-IUS 通過(guò)調(diào)節(jié)性激素水平治療子宮腺肌病的討論較為熱烈。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后疼痛評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、月經(jīng)量評(píng)分、CA125 低于對(duì)照組。提示GnRHa 聯(lián)合LNG-IUS 方案用于子宮腺肌病的治療中，可降低疼痛評(píng)分，促進(jìn)子宮體積、子宮膜厚度及月經(jīng)量恢復(fù)，降低CA125 水平。筆者認(rèn)為后續(xù)臨床實(shí)踐中治療痛經(jīng)、子宮體積、子宮膜厚度、月經(jīng)量等指標(biāo)異常的子宮腺肌病患者可嘗試考慮GnRHa 聯(lián)合LNG-IUS 方案，以提高子宮腺肌病的臨床療效改善預(yù)后。GnRHa 作為合成類促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，相對(duì)于下丘腦弓狀核神經(jīng)細(xì)胞分泌的內(nèi)源性GnRH，與GnRH 受體的親和力可提升50～100 倍，正常狀態(tài)下隨著內(nèi)源性GnRH分泌的增加可刺激垂體分泌促卵巢生成素和促黃體生成素，構(gòu)成下丘腦-垂體-卵巢性激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)，而當(dāng)GnRHa 介入后，初期給藥雖通過(guò)“點(diǎn)火效應(yīng)”促進(jìn)了性激素分泌，但隨著給藥時(shí)間的延長(zhǎng)，GnRHa-GnRH 受體復(fù)合物的占比逐漸增加，內(nèi)源性GnRHGnRH 受體復(fù)合物逐漸解體，可快速下調(diào)雌激素分泌，對(duì)抑制子宮內(nèi)膜侵入性生長(zhǎng)進(jìn)而改善子宮腺肌病的癥狀具有促進(jìn)作用[21-25]。此外，聯(lián)合LNG-IUS 的孕酮緩釋布局，通過(guò)持續(xù)釋放左炔諾酮藥物，更有助于調(diào)節(jié)雌激素分泌，緩解痛經(jīng)程度，更有助于促進(jìn)子宮腺肌病的癥狀消失[26-27]。

綜上所述，GnRHa 與LNG-IUS 聯(lián)合治療子宮腺肌病，有助于降低疼痛評(píng)分，減小子宮體積及子宮膜厚度，降低月經(jīng)量評(píng)分及血清CA125 表達(dá)水平，臨床應(yīng)用前景優(yōu)越。