馮燕華 黃 菊 劉金嵐 孫武權(quán) 張 昊

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200437

便秘是兒科常見(jiàn)病之一，便秘分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘。功能性便秘在兒童中的發(fā)病率為10%以上[1]，功能性便秘由腸道及肛門(mén)功能異常引起，無(wú)器質(zhì)性病因，占小兒便秘的90%以上，主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、大便燥結(jié)、排便間隔延長(zhǎng)、排便不盡感等[2]。功能性便秘病因多樣，包括活動(dòng)量不足、飲食失調(diào)、不良排便習(xí)慣、抗生素暴露、遺傳因素等[3]。推拿名家曹仁發(fā)、金義成等均認(rèn)為小兒脾常不足，且不知自節(jié)乳食，若喂養(yǎng)不當(dāng)，或過(guò)食煎炸葷腥，易燥熱內(nèi)生，少食清淡素食或飲水量少，則陰津不足以化生。食物停結(jié)，氣滯不行，郁久化熱，燥結(jié)腸道，傳導(dǎo)失司，發(fā)為便秘[4]，此為乳食積滯型便秘。本研究用中藥敷臍配合推拿治療小兒乳食積滯型便秘，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2021 年3 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）推拿科門(mén)診就診的乳食積滯型便秘患兒120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（60 例）和對(duì)照組（60 例）。治療組男36 例，女24 例；年齡3～10 歲，平均（5.77±1.84）歲；病程1～4 年，平均（2.18±1.08）年。對(duì)照組男27 例，女33 例；年齡3～9 歲，平均（4.60±1.61）歲；病程1～5 年，平均（2.05±1.03）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018-011）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]有關(guān)內(nèi)容：①排便時(shí)間延長(zhǎng)，2 d 以上1 次；②糞便干燥堅(jiān)硬和/或排便困難，超過(guò)1/4 時(shí)間排便費(fèi)力；③病程≥2 周。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“十三五”規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》[6]中小兒乳食積滯型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：大便秘結(jié)，脘腹脹痛，不思飲食，或惡心嘔吐，或有口臭，手足心熱，小便黃少，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈沉有力，指紋紫滯。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～12 歲，性別不限；③患兒家屬同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛門(mén)、直腸或結(jié)腸有器質(zhì)性病變；②合并嚴(yán)重心、肝、腎及消化系統(tǒng)等原發(fā)??；③手法操作部位有嚴(yán)重皮膚破損或過(guò)敏等；④同時(shí)參加其他臨床研究；⑤對(duì)本試驗(yàn)使用藥物過(guò)敏；⑥治療前兩周內(nèi)使用與本病相關(guān)的藥物。

1.4 治療方法

1.4.1 穴位定位及操作方法 參照《推拿學(xué)》[7]：①摩腹是手掌掌面于小兒腹部作順時(shí)針摩法。②脾經(jīng)位于拇指末節(jié)螺紋面，補(bǔ)脾經(jīng)是指用拇指螺紋面著力，在拇指末節(jié)螺紋面作旋推。③大腸位于示指橈側(cè)邊緣，從指尖至指根成一直線(xiàn)，清大腸是自指根直推向指尖。④胃經(jīng)位于拇指掌面近掌端第一節(jié)，清胃經(jīng)是指用拇指螺紋面著力，自掌根直推向拇指根。⑤板門(mén)位于手掌大魚(yú)際平面，揉板門(mén)是指用拇指端著力，手腕放松，以腕關(guān)節(jié)連動(dòng)前臂一起做回旋運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)大魚(yú)際平面中央局部皮下組織進(jìn)行揉法。⑥膊陽(yáng)池位于手背腕橫紋中點(diǎn)上3 寸處，揉膊陽(yáng)池是指用拇指端著力，手腕放松，以腕關(guān)節(jié)連動(dòng)前臂一起做回旋運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)局部皮下組織進(jìn)行揉法。⑦脾俞位于第十一胸椎下旁開(kāi)1.5 寸，胃俞位于第十二胸椎下旁開(kāi)1.5 寸，揉脾俞、胃俞是指用食指、中指螺紋面著力于兩側(cè)脾俞或兩側(cè)胃俞，手腕放松，以腕關(guān)節(jié)連動(dòng)前臂一起做回旋運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)局部皮下組織進(jìn)行揉法。⑧七節(jié)骨位于第四腰椎至尾椎骨端成一直線(xiàn)，推下七節(jié)骨是指用拇指面自上而下做直推。⑨捏脊是指用拇指、食指、中指拿捏大椎至長(zhǎng)強(qiáng)一直線(xiàn)，先自下而上捏1 次，第2～4 次手法為“捏三提一”，即每捏3 下，再將背脊皮膚提一下，第5 次手法同第1 次。

1.4.2 對(duì)照組 采用單純推拿治療，選穴及具體操作如下：摩腹3 min，補(bǔ)脾經(jīng)300 次，清胃經(jīng)300 次，清大腸300 次，揉板門(mén)100 次，揉膊陽(yáng)池100 次，揉脾俞、胃俞各300 次，推下七節(jié)骨100 次，捏脊5 次，總共推拿治療時(shí)間為15 min。＞6 歲患兒推拿手法力度較3～6 歲患兒稍強(qiáng)。推拿過(guò)程中用冬青膏（含冬青油、薄荷腦等成分）作為推拿介質(zhì)，冬青膏外用能擴(kuò)張血管，加速微血管血流，促進(jìn)血液循環(huán)[8]，小兒皮膚嬌嫩，冬青膏不僅能防止皮膚破損，更能增進(jìn)其治療作用，提高療效。一周3 次，共12 次。

1.4.3 治療組 推拿手法及操作同對(duì)照組，并以焦山楂、焦神曲、大黃、炒萊菔子、陳皮研粉，按6∶2∶1∶2∶1 的比例混合，用蜂蜜和水調(diào)制成藥餅，敷于神闕穴。按年齡大小決定貼敷時(shí)間，3～＜6 歲貼敷2 h，6～＜9 歲貼敷3 h，9～12 歲貼敷4 h。一周3 次，共12 次。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]判定。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)

①比較兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分，主證指標(biāo)包括排便次數(shù)、大便性狀、排便難易程度、排便疼痛和排便不凈感；兼證指標(biāo)包括腹部脹滿(mǎn)、食欲情況、夜間哭鬧、舌紅苔黃膩、指紋紫滯、口臭、面赤身熱和尿黃等。其中0～16 分為輕度，17～32 分為中度，33～48 分為重度。②分別在治療結(jié)束后1 周、2 周、1 個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行隨訪(fǎng)，以面診為主，不能面診者予電話(huà)隨訪(fǎng)，了解患兒情況，記錄復(fù)發(fā)情況；觀(guān)察治療及隨訪(fǎng)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候總評(píng)分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候總評(píng)分低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候總評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候主證、兼證評(píng)分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候主證、兼證評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候主證、兼證評(píng)分低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候主證、兼證評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較

治療組治療后1 周、2 周、1 個(gè)月復(fù)發(fā)例數(shù)分別為0、1、2 例，對(duì)照組分別為1、2、5 例。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.502、P=0.114）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組治療及隨訪(fǎng)期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

“脾宜升則健，胃宜降則和”，小兒先天脾常不足，脾胃運(yùn)化功能尚不健全，若飲食失節(jié)，積滯中焦，中焦轉(zhuǎn)輸不利，日久郁而化熱，則易出現(xiàn)排便困難，排便周期延長(zhǎng)，或伴有腹脹腹痛、舌紅苔膩、口臭、尿黃等熱象，因而此型便秘的治療原則為健脾消積，清熱瀉腑通便。

敷臍中藥由保和丸加減而成，消食導(dǎo)滯兼有理氣培中之功。方中焦山楂消食導(dǎo)滯；焦神曲消食健脾和胃；大黃滌熱通便；所含蘆薈大黃素、β-谷甾醇均可促進(jìn)腸蠕動(dòng)[10]；炒萊菔子消食除脹；陳皮理氣健脾、燥濕化痰，有促進(jìn)消化液分泌的作用[11]；蜂蜜潤(rùn)腸通便；諸藥共用，發(fā)揮健脾消積、清熱瀉腑通便之效。臍即神闕穴，西醫(yī)認(rèn)為臍部血管、淋巴管、神經(jīng)走行豐富，皮下脂肪較少，藥物貼于此處，有助于吸收[12]。

小兒推拿可產(chǎn)生良性的、雙向調(diào)節(jié)的身體刺激，通過(guò)對(duì)體表感受器的刺激，產(chǎn)生興奮愉悅感，促進(jìn)小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和加速快血液循環(huán)，達(dá)到“機(jī)觸于外、巧生于內(nèi)”的目的[13]。研究表明，推拿可以促進(jìn)小腸蠕動(dòng)，增加消化液、消化酶分泌，增加血清蛋白含氧量，活躍造血系統(tǒng)，并能調(diào)節(jié)機(jī)體酶活力，提高小腸吸收機(jī)能，增加胃腸激素及生長(zhǎng)激素分泌，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育[14]。此外推拿對(duì)腸道菌群也有一定影響，如振腹推拿能夠增加腸道菌群的相對(duì)豐度和菌群比值[15]，摩腹捏脊手法則可以升高患者部分菌群的比值等[16-18]。

相較于傳統(tǒng)糊劑、橡膠膏劑等，中藥凝膠貼膏不僅有使用方便、刺激小、生物利用率高等優(yōu)點(diǎn)，而且還有維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度、延長(zhǎng)給藥間隔、減少不良反應(yīng)等功能[19]。同時(shí)根據(jù)子午流注理論，在卯時(shí)（5:00—7:00）即氣血流注大腸經(jīng)時(shí)行穴位敷貼，能發(fā)揮時(shí)間、藥物和穴位三重優(yōu)勢(shì)，療效顯著[20-22]。

本研究結(jié)果顯示，中藥敷臍和推拿治療有效率更高，對(duì)患兒排便次數(shù)、大便性狀、排便難易程度、排便疼痛和排便不凈感等主證及腹部脹滿(mǎn)、食欲欠佳、夜間哭鬧、舌紅苔黃膩、指紋紫滯、口臭、面赤身熱和尿黃等兼證均有明顯改善。同時(shí)治療過(guò)程中部分家長(zhǎng)反映患兒在上學(xué)后，由于飲水減少或因在?？桃廪鸫蟊愣霈F(xiàn)便秘或原有便秘加重的情況，飲食習(xí)慣和精神因素[23-26]對(duì)小兒便秘有很大影響，患兒及家長(zhǎng)在日常生活中對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、排便等習(xí)慣養(yǎng)成重視。曹仁發(fā)、金義成教授指出治療功能性便秘的根本應(yīng)放在改變飲食和養(yǎng)成良好排便習(xí)慣上[27]。本研究結(jié)果顯示，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，中醫(yī)重視整體觀(guān)念，標(biāo)本同治，中藥敷臍結(jié)合推拿治療小兒乳食積滯型便秘效果確切，易被患兒和家長(zhǎng)接受，作為中醫(yī)適宜技術(shù)，值得臨床推廣。但本研究對(duì)家長(zhǎng)及患兒的健康教育有所欠缺，對(duì)提高敷貼劑生物利用率，減少過(guò)敏反應(yīng)，以及更好地發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)理論在兒科疾病中的應(yīng)用仍有待深入研究。