陳天鑫 張智龍 楊勝平 朱瑜琪

中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院骨科，北京 100040

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fractures，DRFs）是發(fā) 生在橈骨遠(yuǎn)端3 cm 范圍內(nèi)的骨折，在急診骨折患者中占比達(dá)20%[1]，由于骨質(zhì)疏松易并發(fā)脆性骨折，尤其多見于脊柱、橈骨遠(yuǎn)端等部位，而女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，故老年女性患病率較高[2]。臨床治療多采用手法復(fù)位小夾板或石膏外固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等治療方法。傳統(tǒng)小夾板固定具有操作簡便、成本低和療效確切的優(yōu)點[3-4]，晉朝最早對竹片夾板固定骨折進(jìn)行記錄，經(jīng)過千年的發(fā)展，小夾板已經(jīng)成為骨科重要的器械，近年來文化等[5]、龔國星等[6]對傳統(tǒng)小夾板進(jìn)行改良，取得了良好的臨床療效。故本研究分析手法復(fù)位小夾板固定治療DRFs 的文獻(xiàn)，總結(jié)研究現(xiàn)狀，預(yù)測研究熱點、趨勢，為未來的合作和研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫作為數(shù)據(jù)來源，數(shù)據(jù)采集范圍包括期刊論文、學(xué)位論文及會議論文。文獻(xiàn)檢索以主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索詞包括橈骨遠(yuǎn)端骨折、Smith 骨折、Colles 骨折、小夾板和夾板等，檢索時間設(shè)置為2000 年1 月至2022 年2 月。中國知網(wǎng)檢索式為：SU=（橈骨遠(yuǎn)端骨折+柯雷氏骨折+史密斯骨折+Smith 骨折+Colles 骨折）*（小夾板+夾板）；維普數(shù)據(jù)庫檢索式：M=（橈骨遠(yuǎn)端骨折OR 柯雷氏骨折OR 史密斯骨折OR Smith 骨折OR Colles 骨折）AND（小夾板OR 夾板）；萬方數(shù)據(jù)庫檢索式：主題：（橈骨遠(yuǎn)端骨折OR 柯雷氏骨折OR 史密斯骨折OR Smith 骨折OR Colles 骨折）AND（小夾板OR夾板）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：公開發(fā)表的手法復(fù)位小夾板固定治療DRFs 的臨床或?qū)嶒炑芯?。排除?biāo)準(zhǔn)：綜述、臨床經(jīng)驗報道；系統(tǒng)評價或meta 分析；無法獲取原文的文獻(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對年度發(fā)文量、發(fā)文期刊、作者共被引網(wǎng)絡(luò)及發(fā)文機(jī)構(gòu)情況進(jìn)行分析，并對關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)、聚類和突現(xiàn)分析。數(shù)據(jù)規(guī)范：①更新發(fā)文機(jī)構(gòu)及期刊名稱，如“貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報”更新為“貴州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報”；②刪除“小夾板固定”“橈骨遠(yuǎn)端骨折”等相關(guān)主題詞；③合并同義詞，如“柯雷氏骨折”統(tǒng)一為“colles骨折”。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)情況

2.1.1 文獻(xiàn)篩選流程 檢索共得到5 102 篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中中國知網(wǎng)1 533 篇、萬方數(shù)據(jù)庫2 591 篇、維普數(shù)據(jù)庫978 篇；篩選后納入期刊、會議及學(xué)位論文2 465 篇，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.1.2 發(fā)文趨勢 本研究納入文獻(xiàn)在2000—2006 年發(fā)文量較少，最低僅16 篇；從2007 年穩(wěn)定增長到2012 年文獻(xiàn)發(fā)表量達(dá)到174 篇，2013—2020 年之間保持十分平穩(wěn)的水平，年平均發(fā)文量達(dá)190 篇。見圖2。

圖2 年度發(fā)文量趨勢圖

2.1.3 發(fā)文期刊 本研究納入文獻(xiàn)中包含2 210 篇期刊論文、100 篇學(xué)位論文及155 篇會議論文。2210 篇期刊論文共由368 種期刊發(fā)表，發(fā)文數(shù)量前10 的期刊發(fā)文數(shù)量占期刊論文的22.35%，僅《中醫(yī)正骨》《中國中醫(yī)骨傷科雜志》和《中國骨傷》為中文核心期刊。見表1。

表1 主要發(fā)文期刊信息表

2.2 作者共被引網(wǎng)絡(luò)

本研究納入文獻(xiàn)共包含4 837 名作者，發(fā)文量最高的是董霞（15 篇），其次是袁榮霞（9 篇）、奚小冰（8 篇）、劉枝城（8 篇）。根據(jù)計算核心作者最低發(fā)文量為3 篇，得到222 個核心作者，并對總關(guān)聯(lián)度大于8 的研究團(tuán)隊合作網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行展示，可得到董霞、成永忠和姜自偉等為代表的11 個研究團(tuán)隊。見圖3。

圖3 作者共被引網(wǎng)絡(luò)圖

2.3 發(fā)文機(jī)構(gòu)

根據(jù)機(jī)構(gòu)發(fā)文量分析，佛山市中醫(yī)院發(fā)文量最高（24 篇），其次是四川省骨科醫(yī)院（23 篇）、山東中醫(yī)藥大學(xué)（19 篇）。分析得到511 個節(jié)點，101 條連線構(gòu)成的發(fā)文機(jī)構(gòu)圖譜，字體越大代表發(fā)文量越多，連線代表機(jī)構(gòu)之間的文章和合作關(guān)系。見圖4。

圖4 發(fā)文機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜

2.4 關(guān)鍵詞分析

2.4.1 共現(xiàn)分析 共得到528 個關(guān)鍵詞和1 194 條連線。對頻次＞15 次的關(guān)鍵詞進(jìn)行圖譜呈現(xiàn)，見圖5。排名前5 的關(guān)鍵詞及其頻次分別是Colles 骨折（461 次）、臨床療效（325 次）、老年（207 次）、石膏（133 次）和外固定器（108 次）。

圖5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.4.2 聚類分析 運用LLR 算法聚類分析模塊化Q 值為0.850 8、平均輪廓值S 值為0.954 3，說明本圖譜能夠有效可信的反映研究熱點及變化趨勢，得到18 個聚類標(biāo)簽，標(biāo)簽編號越小，則聚類越大，代表文獻(xiàn)數(shù)量的節(jié)點數(shù)也越大，具體見表2、圖6。繪制時間線圖進(jìn)一步分析18 個聚類的時間點差異以及在時間跨度上的動態(tài)變化。見圖7。

表2 關(guān)鍵詞聚類分析表

圖6 關(guān)鍵詞聚類圖

圖7 關(guān)鍵詞聚類時間線圖

2.4.3 突現(xiàn)分析 共得到26 個突現(xiàn)關(guān)鍵詞，見圖8。第一階段（2000—2004 年）關(guān)鍵詞包括治療、Colles 及Smith 骨折等；第二階段（2004—2010 年）包括石膏夾板、外科、外固定器等；第三階段（2011—2015 年）包括護(hù)理、中醫(yī)綜合、功能恢復(fù)等；第四階段（2015—2018 年）包括手術(shù)、保守治療、橈骨遠(yuǎn)端C 型骨折等；第五階段（2018—2022 年）包括溫陽健骨湯、桃紅四物湯、腕關(guān)節(jié)功能等。

圖8 關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖

3 討論

DRFs 是臨床上十分常見的骨折，研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，88.96%～95.3%的患者采用手法復(fù)位夾板外固定的治療方案；王振中等[10]研究顯示DRFs 骨折患者低能量損傷增加、年齡分布后移等為手法復(fù)位外固定治療提供了更大的發(fā)揮空間。

3.1 研究發(fā)現(xiàn)

3.1.1 研究現(xiàn)狀 本研究領(lǐng)域2012—2020 年是研究最為活躍的時期，年均發(fā)文量達(dá)190 篇，部分高被引研究[11-12]也在此期間涌現(xiàn)，但《中醫(yī)正骨》《中國中醫(yī)骨傷科雜志》和《中國骨傷》3 種中醫(yī)骨科核心期刊的發(fā)文量僅占期刊論文的7.46%，可見相關(guān)研究文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。核心作者占總作者數(shù)的4.59%，形成了董霞、成永忠和姜自偉等為代表的研究團(tuán)隊，各個團(tuán)隊主要以內(nèi)部合作為主。如董霞、袁榮霞代表的四川省骨科醫(yī)院對手法復(fù)位外固定與手術(shù)治療對比[13]、桃紅四物湯對腕關(guān)節(jié)功能的影響[14]等方面進(jìn)行研究，基本符合各階段研究熱點，但未見與其他機(jī)構(gòu)合作。

中醫(yī)骨傷科有著悠久的發(fā)展歷史，形成了眾多的學(xué)術(shù)流派，佛山市中醫(yī)院為代表的“嶺南骨傷科流派”，中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院為代表的“清宮正骨流派”，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院為代表的“魏氏傷科手法”，可見機(jī)構(gòu)之間的交流以地域、流派、大學(xué)等為主。各個研究機(jī)構(gòu)的側(cè)重點各有不同，如豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院使用紙夾板外固定治療DRFs 取得了良好的臨床效果[15]；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院設(shè)計新型牽引型夾板，并通過生物力學(xué)性能測試、臨床試驗等對新型夾板進(jìn)行改良[16]；佛山市中醫(yī)院發(fā)展出一套“正骨十四法”，具有手法簡單、創(chuàng)傷較少、利于早期恢復(fù)的優(yōu)點[17]。隨著政府對科研投入的增加、國家中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室的建設(shè)等原因，傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科得到傳承和發(fā)展[18]。

3.1.2 研究熱點DRFs 研究熱點是臨床研究，主要通過X 線檢查確診，對Colles 骨折、老年性骨折采用小夾板固定與石膏、外固定器固定等聯(lián)用[19-21]或比較[22-24]；前期應(yīng)用手法復(fù)位聯(lián)合小夾板、石膏以及經(jīng)改良設(shè)計的塑性彈力夾板等外固定手段，后期重視功能鍛煉，保持尺偏角和促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

根據(jù)關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析，第一階段主要通過觀察性研究驗證小夾板固定治療DRFs 的臨床效果；第二階段開始與石膏、外固定器等進(jìn)行聯(lián)用或?qū)Ρ龋坏谌A段開始重視中醫(yī)綜合療法、護(hù)理等對功能恢復(fù)的影響；第四階段隨著手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端C 型骨折的需求增加[25-26]，小夾板固定與手術(shù)治療的效果研究也在增加；第五階段溫陽健骨湯[27]、桃紅四物湯[28]等辨證治療DRFs 的研究開始增加，疼痛、腫脹以及腕關(guān)節(jié)功能等成為熱點，說明臨床觀察更加重視患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

3.2 研究局限性

本研究存在一定的局限性：①由于中英文數(shù)據(jù)庫無法兼容及手法復(fù)位小夾板固定治療DRFs 的外文文獻(xiàn)數(shù)量較少，故未能分析外文文獻(xiàn)。②CiteSpace 軟件在參數(shù)選擇上存在主觀性，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響[29]。③本研究對中文文獻(xiàn)進(jìn)行全面分析，主要以臨床觀察類研究居多，缺乏大樣本、多中心的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗。

3.3 對臨床實踐和研究的意義

近兩年來發(fā)文量開始呈下降趨勢、研究熱點也趨于穩(wěn)定，本研究認(rèn)為未來相關(guān)研究應(yīng)注重以下幾個方面：①老年性、骨質(zhì)疏松性DRFs 是未來的研究熱點；②臨床研究應(yīng)注重患者的生活質(zhì)量，提高對壓迫性潰瘍、正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的重視；③注重多學(xué)科交叉，通過3D 打印技術(shù)、新材料等提高操作簡潔性和適配性；④注重中醫(yī)藥綜合治療，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治、筋骨并重的優(yōu)勢；⑤加強(qiáng)中藥或方劑的研究，明確分子作用機(jī)制；⑥開展高質(zhì)量臨床研究，提高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂相關(guān)臨床指南。

3.4 研究結(jié)論與展望

近20 年來國內(nèi)對手法復(fù)位小夾板固定治療DRFs 的臨床研究不斷深入，但仍然面臨各方面挑戰(zhàn)和問題，隨著臨床對新型小夾板、中醫(yī)藥綜合治療研究的深入以及老齡化社會的到來，手法復(fù)位小夾板固定治療DRFs 的優(yōu)勢也會更加明顯，未來必將造福更多DRFs 患者。