文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》 主 筆 潘 鋒

心力衰竭（簡稱“心衰”）是各種心臟疾病的終末階段，高死亡率和高再住院率一直是心衰診療的難點(diǎn)所在。近年來我國心衰發(fā)病率呈逐年上升趨勢，截至目前我國心衰患者已高達(dá)890 萬人。2022 年11 月26 日是全國心力衰竭日，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心力衰竭中心主任張健教授在接受采訪時(shí)介紹說，心衰現(xiàn)在已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民心血管疾病中導(dǎo)致死亡的最嚴(yán)重的一個(gè)疾病，也是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降最突出的一個(gè)問題。設(shè)立全國心力衰竭日的初衷就是讓更多的患者、更多的社會人群、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門能夠更深入更全面地了解心衰常識，了解心衰的防治的重要性并采取有效行動預(yù)防和治療心衰。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任馬長生教授強(qiáng)調(diào)，對心衰高危人群的早期識別和對高危因素的早期干預(yù)，可以延緩疾病進(jìn)展，改善心衰癥狀，從而減少患者再住院率，提高生存率，提高生活質(zhì)量和降低死亡率。

心衰致死致殘率高

據(jù)國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會主任黃峻教授介紹，“心衰已成為我國最嚴(yán)重的心血管疾病之一，其5 年死亡率為50%～60%，與常見惡性腫瘤的5 年死亡率相近。很多患者進(jìn)展到晚期心衰階段時(shí)不但要治療心衰，還要治療一些心衰合并癥，患者和家屬不僅要面對疾病帶來的痛苦，還面臨著很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，面對心衰這一嚴(yán)重的致死疾病需要臨床醫(yī)生正確地診斷、準(zhǔn)確地評估病情、深刻理解心衰的病理生理機(jī)制、及早和恰當(dāng)?shù)刂委?，以此來改善患者的心衰癥狀，提高生活質(zhì)量。”

馬長生教授主持學(xué)術(shù)報(bào)告會

黃峻教授介紹說，心衰是各種心血管事件和各種心臟異常所導(dǎo)致的心臟泵功能下降的結(jié)果，心衰臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀多樣，缺少特異性，典型的臨床表現(xiàn)有：第一，休息或活動時(shí)呼吸困難、氣急、胸悶、氣喘、心跳快等。氣急的特點(diǎn)是勞累性的，活動以后會明顯加重，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)呼吸頻率增快，肺部可能有啰音。

第二，水腫。病情較輕的患者的水腫可能只出現(xiàn)在下肢，特別是足踝部有水腫，為凹陷性水腫，手指按壓后水腫會凹下去，然后慢慢恢復(fù)到原來的情況；病情較重的心衰患者可能會出現(xiàn)全身水腫，包括胸腔水腫、腹腔水腫等；第三，發(fā)生心衰前患者會出現(xiàn)一些前期癥狀，如可以出現(xiàn)明顯的疲勞、疲乏、體力下降，疲乏和體力下降找不到原因并且持續(xù)存在。有的患者睡覺的時(shí)候枕頭要墊高，原來要一個(gè)枕頭而現(xiàn)在要兩個(gè)枕頭才能入睡；有的患者晚上入睡后會感到胸悶、氣急，要坐起來甚至要下床活動一下才會感到有所緩解，患者的心率可能也明顯較平常的時(shí)候加快。因此，當(dāng)出現(xiàn)上述典型癥狀時(shí)，需加以警惕并及時(shí)去醫(yī)院就診。

黃峻教授還說，心衰的危害性主要體現(xiàn)在：一是罹患心衰后患者病死率很高，特別是心衰一旦出現(xiàn)急性加重可能誘發(fā)急性肺水腫或心源性休克，死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之升高。即使現(xiàn)在已經(jīng)可以按照指南治療心衰并且達(dá)到了優(yōu)化，但從目前的治療效果來看我國每年的心衰死亡率還是較高，為8%～15%，平均為10%左右。心衰患者5 年病死率為50%～60%，整體上與我國常見的胃癌、腸癌、乳腺癌等惡性腫瘤5 年病死率相近；二是心衰致殘率高。心衰患者非常容易發(fā)生疲乏、氣喘、水腫等，這些都會直接影響到他們的日常生活，特別是病情較重的患者稍微活動一下就會出現(xiàn)氣喘甚至坐著都?xì)獯?，生活質(zhì)量明顯降低，還給患者的家庭帶來巨大精神負(fù)擔(dān)。此外，心衰還會帶來諸多社會問題，醫(yī)藥費(fèi)支出明顯增加，因?yàn)樾乃ナ歉鞣N心血管疾病的終末期階段，在治療投入上要花更多的錢，如在美國的各種心血管疾病治療耗費(fèi)中與心衰相關(guān)的醫(yī)療支出是最多的；如果患者有心衰合并癥，那么治療費(fèi)則更多。

心衰需要早期預(yù)防

馬長生教授說：“心衰的早期預(yù)防對于有心衰危險(xiǎn)因素的人群尤其重要。冠心病、高血壓、糖尿病患者這些有心衰高風(fēng)險(xiǎn)因素的人，更容易罹患心衰，肥胖、老年人容易發(fā)生相對的活動耐量下降或舒張性功能心衰，如果他們還患有其他心血管疾病或伴有心血管病合并癥，就更容易發(fā)生心衰。因此，需要把心衰高危人群識別出來，盡早把他們現(xiàn)有的高危因素如血壓、血糖、血脂、冠心病以及不良的生活習(xí)慣等積極控制好，以預(yù)防或延遲心衰的發(fā)生，提高生活質(zhì)量?！?/p>

國內(nèi)外大量研究表明，高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎臟病、肥胖、有心肌病基因變異或心肌家族史的患者等是心衰的高危人群。數(shù)據(jù)顯示，近三分之二的心衰患者有高血壓病史；40%～50%的心衰患者合并慢性腎臟??；約30%的心衰患者合并有2 型糖尿病，且2 型糖尿病患者一旦出現(xiàn)心衰癥狀，病情發(fā)展快，預(yù)后差，死亡率高。黃峻教授指出，盡管目前心衰很難根治，但可早期預(yù)防。心衰的預(yù)防主要體現(xiàn)在三個(gè)層面，首先是防止有心衰危險(xiǎn)因素者發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病；其次是防止無心衰癥狀的心臟病患者進(jìn)展為癥狀性心衰，有臨床證據(jù)顯示通過控制危險(xiǎn)因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生；最后是防止心衰加重、惡性心律失常、猝死等惡性心血管事件的發(fā)生。

馬長生教授指出，如果心衰伴糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟病等慢性疾病，臨床治療需強(qiáng)化綜合管理。糖尿病患者可以使用SGLT-2 抑制劑、GLP-1 受體激動劑等能夠改善預(yù)后的藥物，減少將來發(fā)生卒中、心肌梗死、心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是減少心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)就可以減少心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。在心血管疾病方面，要加強(qiáng)對那些還沒有發(fā)生動脈粥樣硬化的心血管病如冠心病、冠狀動脈狹窄的人群管理，建議可服用強(qiáng)化降膽固醇的藥物以預(yù)防冠心病的發(fā)生，通過三年、五年甚至十年的治療可明顯減少他們罹患冠心病、動脈粥樣硬化疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少心衰、卒中和心肌梗死的發(fā)生。對于慢性腎臟病1～5 期的患者，各期都要強(qiáng)化綜合管理。首先，要選擇更為合適的治療藥物；其次，要鼓勵更好的生活方式，包括調(diào)整飲食、適量運(yùn)動和限鹽，因?yàn)樾乃?、糖尿病、腎功能不全患者大多都是中老年人，豐富的營養(yǎng)是身體健康的保證。恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煛⒔】档纳罘绞蕉加兄诮档托乃ピ僮≡郝屎退劳鲲L(fēng)險(xiǎn)。

馬長生教授補(bǔ)充介紹說，慢性心衰急性加重最常見的原因是近一段時(shí)間患者攝入了較多的鹽，或者有肺炎等感染性疾病，或是一段時(shí)間內(nèi)綜合藥物治療劑量不足。臨床可見有些高血壓、糖尿病、腎病患者此前各種臨床指標(biāo)都達(dá)標(biāo)，但如果患者藥物治療依從性不好，自行減少了用藥劑量甚至停藥就會導(dǎo)致心衰加重。一般來說，慢性心衰急性加重通常有3 天到3 周的預(yù)警，患者通常會感到機(jī)體耐受能力下降，氣喘變得更加明顯，難以平臥；或者在過去的幾天相對前一周體重增加了兩斤多，體重增加的原因就是鹽攝入較多所致的水鈉潴留；心率加快也是心衰加重的前兆，監(jiān)測心率可進(jìn)一步提前心衰加重預(yù)警時(shí)間。馬長生教授表示，心衰防治最重要的目標(biāo)是減少再住院，更長久的目標(biāo)是減少死亡率。當(dāng)患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)都提示患者心衰情況正在惡化，這時(shí)一定要強(qiáng)化藥物治療并教育患者改變生活方式，更嚴(yán)格地限制水和鈉鹽的攝入。

馬長生教授特別提示道，心衰高風(fēng)險(xiǎn)人群還應(yīng)兼顧血鉀的管理，當(dāng)血鉀超過5.5 mmol/L 時(shí)，患者室性心律失?；蛐牟E停風(fēng)險(xiǎn)提高165%，且高鉀血癥易反復(fù)發(fā)作，不斷增加患者嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生率和死亡率，給心衰的治療和預(yù)后管理帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)。因此，心衰患者需定期檢查血鉀水平，以防高鉀血癥危及生命。

規(guī)范化治療心衰

張健教授說：“近30 多年來，我國心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)化治療水平有了明顯提高，且針對心衰的發(fā)生機(jī)制、病理生理及防治均取得了顯著成效。但心衰的整體預(yù)后仍較差，病死率和再住院率均較高，同時(shí)全國心衰治療均質(zhì)化水平有待改善，這也是當(dāng)前心衰診療的兩大難點(diǎn)所在。此外，多數(shù)心衰患者存在多病共存的特點(diǎn)，這也增加了治療和預(yù)后管理的難度。”

張健教授表示，心衰的治療目標(biāo)主要是緩解癥狀，如水腫、氣喘、胸悶等，不影響血壓、血鉀，減少并發(fā)癥及再住院率，降低遠(yuǎn)期病死率。為此，患心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病這三類疾病的心衰高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)從早期到終末期進(jìn)行全病程規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)心衰的治療目標(biāo)。急性心衰發(fā)病較為兇險(xiǎn)，如突發(fā)急性心肌梗死的心衰患者多伴有咳粉紅色泡沫痰甚至咳血，存在很嚴(yán)重的呼吸困難。對于急性心衰要立即進(jìn)行藥物治療，積極救治心衰所致的嚴(yán)重呼吸困難和嚴(yán)重的水腫等，這時(shí)候要將患者送到ICU、冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）或心衰重癥監(jiān)護(hù)病房，給患者提供最好的醫(yī)療救治。當(dāng)患者病情平穩(wěn)后要盡快判斷心衰發(fā)病誘因和病因，是高血壓還是心肌病引起的心衰，是代償性心衰還是第一次發(fā)作的心衰。

對于慢性心衰來說，病因復(fù)雜，發(fā)病緩慢，癥狀可能并不十分典型，如開始多是有一些活動后或夜間陣發(fā)性的呼吸困難。對于初期發(fā)病的慢性心衰同樣要尋找發(fā)病病因，可以到普通心衰門診或者心衰病房住院后進(jìn)行系統(tǒng)完整的病因的搜尋或誘因發(fā)現(xiàn)，如是急性冠脈綜合征引起的心衰還是哪一種心肌病引起的心衰，心肌病的原因是什么等。對于反反復(fù)復(fù)發(fā)作的心衰要判斷此次心衰發(fā)作是什么誘因造成的，是肺部感染造成的還是喝水喝多了，還是情緒過分激動或是由于心肌再次缺血引起的心衰。臨床醫(yī)生要為慢性心衰患者制定一個(gè)定期隨訪計(jì)劃，要求他們一個(gè)月或3 個(gè)月到門診復(fù)查一次，目的是通過相應(yīng)的檢查來評估患者慢性心衰控制情況并對用藥做出相應(yīng)的調(diào)整。

張健教授說：“心衰的高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期干預(yù)可以從多方面入手，在藥物治療方面，應(yīng)以顯著降低心血管死亡和心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)為主要目標(biāo)，降低再住院率。應(yīng)按照指南規(guī)范化治療，例如按照患者的心率和血壓的耐受情況來使用標(biāo)準(zhǔn)化藥物，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（sodium-dependent glucose transporters 2 inhibitor，SGLT2i）、β 受體阻滯劑和MRA 等。一旦開始用藥治療，心衰患者需謹(jǐn)遵醫(yī)囑，切勿自行隨意停藥、換藥，需按時(shí)足量服藥。此外，患者要保持隨訪的頻率，在進(jìn)行相應(yīng)檢查的同時(shí)，在醫(yī)生的建議下對藥物進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整?！?/p>

張健教授介紹，在標(biāo)準(zhǔn)化治療方面《2020 中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告》顯示，較2012 年到2015 年我們國家心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)化治療水平有了明顯的提高。心衰質(zhì)控設(shè)定了十四個(gè)考核指標(biāo)，包括在診斷方面的指標(biāo)，比如超聲心電圖，在入院前后三天所做的比率，患者在入院前后一天所做NT-proBNP 檢測的水平，臨床使用標(biāo)準(zhǔn)化藥物包括RAS 抑制劑，比如ACEI、ARB、β 受體阻滯劑，螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）和現(xiàn)在新的SGLT2i，這樣的標(biāo)準(zhǔn)化治療的水平已經(jīng)有了大幅的提高，較此前都有了很好的改善。

張健教授認(rèn)為，目前我國心衰治療還存在兩個(gè)方面的問題，一個(gè)是更多的醫(yī)院特別是基層醫(yī)院如何做到規(guī)范化治療，也就是按照指南來治療心衰；第二個(gè)是要努力使我們的心衰治療水平在全國實(shí)現(xiàn)均質(zhì)化，不管是在三級甲等醫(yī)院還是在二級醫(yī)院，不論是在中心城市還是在邊遠(yuǎn)地區(qū)都要努力做到均質(zhì)化。近年來，我國學(xué)者制定了多個(gè)心衰標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程和藥物的治療規(guī)范，推薦了按照患者心率、血壓和能夠耐受藥物情況等來進(jìn)行規(guī)范化藥物治療的方案，從而達(dá)到管理好慢性心衰的目的。在心衰質(zhì)控完善過程中也反映出來了一些問題，如使用的藥物和器械有些不太適合患者，將來心衰規(guī)范化治療要進(jìn)一步嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證，嚴(yán)格掌握器械植入適應(yīng)證，通過改進(jìn)治療措施和方案不斷提高我國心衰治療水平，讓更多的患者從規(guī)范化治療中獲益。

不可忽視心率管理

黃峻教授指出，目前在治療心衰的過程中很多醫(yī)生和患者往往會忽視心率的管理，從已有的研究來看心率不但是心衰預(yù)后不良的一個(gè)標(biāo)志物，更重要的是心率實(shí)際上也是心衰進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，心跳每分鐘增加5 次，可使患者心血管死亡率及心衰再住院率增加16%。黃峻教授介紹，心衰是慢性持續(xù)進(jìn)展并且很難逆轉(zhuǎn)的一個(gè)過程，這個(gè)過程中受到很多因素的驅(qū)動，現(xiàn)在普遍認(rèn)為心率加快也是一個(gè)重要的驅(qū)動因素。有研究發(fā)現(xiàn)，如果把心衰患者的心率減慢下來，其心血管病死亡和心衰再次住院率就會明顯下降。

黃峻教授介紹，目前國內(nèi)外各大指南對心血管疾病的心率管理都有明確的推薦，對于慢性穩(wěn)定性心衰建議患者靜息心率控制在55～65 次/分鐘之間，同時(shí)需要注重日常心率監(jiān)測，如果出現(xiàn)癥狀加重或心率加快等要及時(shí)就醫(yī)，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用一些能夠使患者的心率減慢又不會影響到心衰和產(chǎn)生不良影響的藥物。研究發(fā)現(xiàn)，心衰同時(shí)伴有房顫的患者，心臟的搏出量大概會明顯減少三分之一，因此把心率降下來可以減少房顫對心臟功能的影響，有利于心衰的恢復(fù)。在規(guī)范的藥物治療下，建議將心衰患者的心率總體上控制在80 次/分鐘或者低一點(diǎn)，75 次/分鐘到80 次/分鐘比較好。黃峻教授強(qiáng)調(diào)，心衰患者心率一定要控制在80 次/分鐘以下，如果患者能夠耐受最好在70 次/分鐘左右更好，這樣對心臟功能的影響會比較小。

張健教授最后強(qiáng)調(diào)了患者做好自我管理的重要性。張健教授說，心衰患者自我管理首先要從飲食管理做起，要管理好飲食和運(yùn)動，包括湯、茶、粥、奶、飲料、水液體的攝入，鹽的攝入一定要控制，吃飯總量達(dá)到七成飽即可，清淡飲食為主。在運(yùn)動管理方面可以做一定的適合適量的運(yùn)動，但不能過度的鍛煉，隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)可以逐漸增加運(yùn)動量。第二是患者一定要知道自己服用了哪幾種藥，每種藥的劑量是多少，堅(jiān)持做到規(guī)范的達(dá)標(biāo)治療。第三是患者要注意觀察自己的病情變化，如近幾天有點(diǎn)感冒后馬上出現(xiàn)氣短，以前上二層樓都沒有問題，現(xiàn)在上一層樓就會覺得氣短，原來可以平躺著睡覺，現(xiàn)在一躺下就出現(xiàn)刺激性咳嗽或氣憋，必須墊高枕頭等，這都是患者需要了解和實(shí)現(xiàn)自我管理的重要內(nèi)容。

馬長生教授等三位專家提醒廣大高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎臟病等高風(fēng)險(xiǎn)人群，一定要關(guān)注和重視心衰的預(yù)防和治療，心衰并不意味著生命的終點(diǎn)，堅(jiān)持長期規(guī)范治療，同樣能夠擁有高質(zhì)量的生活。（封面圖為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任馬長生教授）