岳盛魁 劉浩波 潘東紅 方 偉 夏 天

1.江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇無錫 214000；2.山西省陽煤集團總醫(yī)院神經(jīng)外科，山西陽泉 045000

顱腦損傷是臨床常見的神經(jīng)外科疾病，并且顱腦損傷具有較高的概率合并多發(fā)傷，此類患者的病情通常涉及多個部位，常導致病情復雜，病情進展加速，增加了治療的難度，易導致患者死亡或傷殘[1-2]。顱腦損傷患者即使存活，絕大部分也會遺留不同程度的感覺障礙、失語、癱瘓等[3]。近些年針對顱腦損傷的開顱手術逐漸普及，但部分患者術后的轉(zhuǎn)歸仍不理想，許多患者依舊存在自主生活能力受限、意識障礙等，因此有關顱腦損傷術后早期轉(zhuǎn)歸的評估逐漸成為臨床重點研究課題之一[4-5]。本研究結(jié)合實驗室血清學指標、CT 評分及患者基本情況，旨在為顱腦損傷早期臨床轉(zhuǎn)歸評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年12 月山西省陽煤集團總醫(yī)院收治的112 例及江蘇無錫第九人民醫(yī)院收治的6 例顱腦損傷患者作為研究對象?；颊吣挲g36～68 歲，平均（54.72±12.36）歲；男61 例，女57 例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～26 kg/m2，平均（23.09±2.33）kg/m2；顱腦損傷類型：局限性腦挫裂傷36 例，硬膜外血腫46 例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫36 例；出血量34～56 ml，平均（43.81±4.25）ml?；颊呔虚_顱手術治療，根據(jù)術后3 個月的格拉斯哥預后量表擴展版（Glasgow outcome scaleextended，GOS-E）[6]評分將其分為預后良好組（76 例）和預后不良組（42 例）。GOS-E 分為5 個評分等級：1 分為死亡，2 分為植物生存僅有最小反應，3 分為中重度殘疾但清醒，4 分為輕度殘疾并可獨立生活，5 分為雖有輕度缺陷但恢復良好可正常生活，1～4 分為預后不良，5 分為預后良好。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準（2022-03）。

1.2 納入標準

①入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）評分≤12 分，并且昏迷時間＞6 h；②有頭部外傷史，經(jīng)頭顱CT 確診為顱腦損傷；③具有開顱手術適應證；④發(fā)病至入院時間≤24 h；⑤臨床資料完整，且術后至少完成3 個月的隨訪。

1.3 排除標準

①合并出血性疾病或嚴重貧血；②合并四肢多發(fā)骨折、脾臟或肝臟破裂；③合并免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④合并明確診斷的惡性腫瘤。

1.4 研究方法

收集所有患者臨床資料，包括年齡、性別、文化程度、BMI、顱腦損傷原因、并發(fā)癥、入院GCS 評分、顱腦損傷類型、出血量。CT 評分[7]：術前行頭顱CT 檢查，記錄CT 評分，共包含三腦室變化評分（2 分）、側(cè)腦室變化評分（3 分）、中線移位評分（4 分）及環(huán)池、腳間池、四疊體池評分（各2 分），總分15 分，具體評分如下。①三腦室變化評分，消失記2 分，縮小記1 分，正常記0 分；②側(cè)腦室變化評分，雙側(cè)完全或基本消失記3 分，雙側(cè)變形或大部分消失記2 分，單側(cè)變形或大部分消失記1 分，正常記0 分；③中線移位評分，以大腦鐮和透明隔為標志，對其與顱骨內(nèi)板前后極連線的距離進行測量，移位＞1.5 cm 記4 分、移位＞1.0～1.5 cm 記3 分、移位＞0.5～1.0 cm 記2 分，移位≤0.5 cm 記1 分，正常記0 分；④環(huán)池、腳間池、四疊體池評分：完全消失記2 分、模糊或變小記1 分、正常記0 分。血清學指標檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、S100 鈣結(jié)合蛋白B（S100 calcium-binding protein B，S100B）水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。采用logistic 回歸模型分析影響因素，受試者操作特征曲線分析預測價值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎資料、CT 評分及血清學指標比較

預后不良組入院GCS 評分3～8 分占比、CT 評分及血清IL-1β、IL-6、S100B 水平均高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基礎資料、CT 評分及血清學指標比較

2.2 顱腦損傷患者早期預后不良的影響因素分析

以顱腦損傷患者早期預后（預后不良=1，預后良好=0）為因變量，GCS 評分（3～8 分=1，9～12 分=0）、CT 評分及血清IL-1β、IL-6、S100B 水平為自變量，進行多因素分析。結(jié)果顯示，GCS 評分、CT 評分及血清IL-1β、IL-6、S100B 水平均為顱腦損傷患者早期預后不良的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 顱腦損傷患者早期預后不良的影響因素分析

2.3 CT 評分及血清IL-1β、IL-6、S100B 水平預測顱腦損傷患者早期預后不良的價值分析

CT 評分、IL-1β、IL-6、S100B 單獨及聯(lián)合對顱腦損傷患者早期預后不良均有一定的預測價值（曲線下面積＞0.5，P＜0.05）。見圖1、表3。

表3 CT 評分及血清IL-1β、IL-6、S100B 水平預測顱腦損傷患者早期預后不良的預測價值分析

圖1 CT 評分及血清IL-1β、IL-6、S100B 水平單獨與聯(lián)合預測顱腦損傷患者早期預后不良的受試者操作特征曲線

3 討論

顱腦損傷通常具有瞳孔散大、嘔吐、頭痛、意識障礙等臨床表現(xiàn)，并且病死和致殘率均較高[8-9]。開顱手術是目前治療顱腦損傷患者的有效手段，但也存在并發(fā)癥較多、預后不理想等缺點[10-14]。CT 評分多用于評價分析顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的病理變化情況，為臨床治療顱內(nèi)損傷提供指導[15-17]。創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的腦脊液中S100B 水平出現(xiàn)異常升高，炎癥介導的腦損傷和繼發(fā)性缺血損傷的病理過程中有IL-1β 及IL-6 參與[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，CT 評分較高，IL-1β、IL-6、S100B 水平較高可能是顱腦損傷患者早期預后不良的危險因素，考慮其原因如下。①作為鈣結(jié)合蛋白超家族中的成員，S100B 在維持神經(jīng)元自身穩(wěn)定、調(diào)節(jié)細胞增殖分化、維持Ca2+水平穩(wěn)定等生理過程中均有參與[20-21]。正常情況下，血液循環(huán)中的S100B 水平較低，一旦機體受到創(chuàng)傷性顱腦損傷，血腦屏障便會受損，S100B 從神經(jīng)細胞中釋放，并通過血腦屏障進入血液循環(huán)[22]。②患者一旦發(fā)生急性顱腦損傷，機體便可出現(xiàn)應激性炎癥反應，這種炎癥反應由炎癥因子介導，對于清除有害物質(zhì)具有一定效果，但如果炎癥反應過度激活，則會導致原有的神經(jīng)組織損傷加劇，從而引起腦組織水腫、繼發(fā)性腦組織損害[23]。IL-1β、IL-6可誘導其他炎癥因子聚集，造成血腦屏障受損。此外IL-1β 在急性顱腦損傷發(fā)生時被首先活化，并誘導IL-6 產(chǎn)生、釋放，IL-6 能夠誘導單核巨噬細胞產(chǎn)生并釋放大量炎癥介質(zhì)，擴大炎癥級聯(lián)反應，從而導致繼發(fā)性腦組織損傷[24-25]。另外，IL-6 還可通過其他機制促進繼發(fā)性腦組織損傷，如促進氧自由基釋放，造成神經(jīng)元死亡[26]。③急性顱腦損傷后顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的病理變化是CT 評分的依據(jù)，如腦池、腦室壓迫造成的中線結(jié)構(gòu)移位，基底池受壓變形及整個腦室系統(tǒng)變小等[27]。CT 檢查可以準確、快速地反映顱內(nèi)結(jié)構(gòu)變化，隨著CT 技術的發(fā)展，小腦和后顱凹病變也可清晰顯示，CT評分以顱內(nèi)結(jié)構(gòu)變化為評分基礎，對顱內(nèi)損傷的評估效果較好，也有利于對病情進行早期診斷，為疾病的治療提供指導。本研究中預后良好患者的CT 評分較低，并且CT 評分單獨或聯(lián)合血清指標預測患者預后均有一定的價值，這與既往研究結(jié)果一致[28-29]。

本研究使用logistic 回歸模型及受試者操作特征曲線進行分析，結(jié)果顯示，GCS 評分3～8 分、高CT評分、高IL-1β、高IL-6、高S100B 水平是顱腦損傷患者早期預后不良的危險因素，臨床應密切關注此類高風險人群。CT 評分和血清IL-1β、IL-6、S100B 水平單獨預測顱腦損傷患者早期預后均有較高的靈敏度和特異度，聯(lián)合診斷時，有利于提高預測的效能。