岳盛魁 劉浩波 潘東紅 方 偉 夏 天

1.江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院神經外科，江蘇無錫 214000；2.山西省陽煤集團總醫(yī)院神經外科，山西陽泉 045000

顱腦損傷是臨床常見的神經外科疾病，并且顱腦損傷具有較高的概率合并多發(fā)傷，此類患者的病情通常涉及多個部位，常導致病情復雜，病情進展加速，增加了治療的難度，易導致患者死亡或傷殘[1-2]。顱腦損傷患者即使存活，絕大部分也會遺留不同程度的感覺障礙、失語、癱瘓等[3]。近些年針對顱腦損傷的開顱手術逐漸普及，但部分患者術后的轉歸仍不理想，許多患者依舊存在自主生活能力受限、意識障礙等，因此有關顱腦損傷術后早期轉歸的評估逐漸成為臨床重點研究課題之一[4-5]。本研究結合實驗室血清學指標、CT 評分及患者基本情況，旨在為顱腦損傷早期臨床轉歸評估提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年12 月山西省陽煤集團總醫(yī)院收治的112 例及江蘇無錫第九人民醫(yī)院收治的6 例顱腦損傷患者作為研究對象?；颊吣挲g36～68 歲，平均（54.72±12.36）歲；男61 例，女57 例；體重指數（body mass index，BMI）18～26 kg/m2，平均（23.09±2.33）kg/m2；顱腦損傷類型：局限性腦挫裂傷36 例，硬膜外血腫46 例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫或腦內血腫36 例；出血量34～56 ml，平均（43.81±4.25）ml。患者均行開顱手術治療，根據術后3 個月的格拉斯哥預后量表擴展版（Glasgow outcome scaleextended，GOS-E）[6]評分將其分為預后良好組（76 例）和預后不良組（42 例）。GOS-E 分為5 個評分等級：1 分為死亡，2 分為植物生存僅有最小反應，3 分為中重度殘疾但清醒，4 分為輕度殘疾并可獨立生活，5 分為雖有輕度缺陷但恢復良好可正常生活，1～4 分為預后不良，5 分為預后良好。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準（2022-03）。

1.2 納入標準

①入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）評分≤12 分，并且昏迷時間＞6 h；②有頭部外傷史，經頭顱CT 確診為顱腦損傷；③具有開顱手術適應證；④發(fā)病至入院時間≤24 h；⑤臨床資料完整，且術后至少完成3 個月的隨訪。

1.3 排除標準

①合并出血性疾病或嚴重貧血；②合并四肢多發(fā)骨折、脾臟或肝臟破裂；③合并免疫系統(tǒng)、神經系統(tǒng)疾??；④合并明確診斷的惡性腫瘤。

1.4 研究方法

收集所有患者臨床資料，包括年齡、性別、文化程度、BMI、顱腦損傷原因、并發(fā)癥、入院GCS 評分、顱腦損傷類型、出血量。CT 評分[7]：術前行頭顱CT 檢查，記錄CT 評分，共包含三腦室變化評分（2 分）、側腦室變化評分（3 分）、中線移位評分（4 分）及環(huán)池、腳間池、四疊體池評分（各2 分），總分15 分，具體評分如下。①三腦室變化評分，消失記2 分，縮小記1 分，正常記0 分；②側腦室變化評分，雙側完全或基本消失記3 分，雙側變形或大部分消失記2 分，單側變形或大部分消失記1 分，正常記0 分；③中線移位評分，以大腦鐮和透明隔為標志，對其與顱骨內板前后極連線的距離進行測量，移位＞1.5 cm 記4 分、移位＞1.0～1.5 cm 記3 分、移位＞0.5～1.0 cm 記2 分，移位≤0.5 cm 記1 分，正常記0 分；④環(huán)池、腳間池、四疊體池評分：完全消失記2 分、模糊或變小記1 分、正常記0 分。血清學指標檢測：采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、S100 鈣結合蛋白B（S100 calcium-binding protein B，S100B）水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。采用logistic 回歸模型分析影響因素，受試者操作特征曲線分析預測價值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基礎資料、CT 評分及血清學指標比較

預后不良組入院GCS 評分3～8 分占比、CT 評分及血清IL-1β、IL-6、S100B 水平均高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基礎資料、CT 評分及血清學指標比較

2.2 顱腦損傷患者早期預后不良的影響因素分析

以顱腦損傷患者早期預后（預后不良=1，預后良好=0）為因變量，GCS 評分（3～8 分=1，9～12 分=0）、CT 評分及血清IL-1β、IL-6、S100B 水平為自變量，進行多因素分析。結果顯示，GCS 評分、CT 評分及血清IL-1β、IL-6、S100B 水平均為顱腦損傷患者早期預后不良的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 顱腦損傷患者早期預后不良的影響因素分析

2.3 CT 評分及血清IL-1β、IL-6、S100B 水平預測顱腦損傷患者早期預后不良的價值分析

CT 評分、IL-1β、IL-6、S100B 單獨及聯合對顱腦損傷患者早期預后不良均有一定的預測價值（曲線下面積＞0.5，P＜0.05）。見圖1、表3。

表3 CT 評分及血清IL-1β、IL-6、S100B 水平預測顱腦損傷患者早期預后不良的預測價值分析

圖1 CT 評分及血清IL-1β、IL-6、S100B 水平單獨與聯合預測顱腦損傷患者早期預后不良的受試者操作特征曲線

3 討論

顱腦損傷通常具有瞳孔散大、嘔吐、頭痛、意識障礙等臨床表現，并且病死和致殘率均較高[8-9]。開顱手術是目前治療顱腦損傷患者的有效手段，但也存在并發(fā)癥較多、預后不理想等缺點[10-14]。CT 評分多用于評價分析顱內結構的病理變化情況，為臨床治療顱內損傷提供指導[15-17]。創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的腦脊液中S100B 水平出現異常升高，炎癥介導的腦損傷和繼發(fā)性缺血損傷的病理過程中有IL-1β 及IL-6 參與[18-19]。

本研究結果顯示，CT 評分較高，IL-1β、IL-6、S100B 水平較高可能是顱腦損傷患者早期預后不良的危險因素，考慮其原因如下。①作為鈣結合蛋白超家族中的成員，S100B 在維持神經元自身穩(wěn)定、調節(jié)細胞增殖分化、維持Ca2+水平穩(wěn)定等生理過程中均有參與[20-21]。正常情況下，血液循環(huán)中的S100B 水平較低，一旦機體受到創(chuàng)傷性顱腦損傷，血腦屏障便會受損，S100B 從神經細胞中釋放，并通過血腦屏障進入血液循環(huán)[22]。②患者一旦發(fā)生急性顱腦損傷，機體便可出現應激性炎癥反應，這種炎癥反應由炎癥因子介導，對于清除有害物質具有一定效果，但如果炎癥反應過度激活，則會導致原有的神經組織損傷加劇，從而引起腦組織水腫、繼發(fā)性腦組織損害[23]。IL-1β、IL-6可誘導其他炎癥因子聚集，造成血腦屏障受損。此外IL-1β 在急性顱腦損傷發(fā)生時被首先活化，并誘導IL-6 產生、釋放，IL-6 能夠誘導單核巨噬細胞產生并釋放大量炎癥介質，擴大炎癥級聯反應，從而導致繼發(fā)性腦組織損傷[24-25]。另外，IL-6 還可通過其他機制促進繼發(fā)性腦組織損傷，如促進氧自由基釋放，造成神經元死亡[26]。③急性顱腦損傷后顱內結構的病理變化是CT 評分的依據，如腦池、腦室壓迫造成的中線結構移位，基底池受壓變形及整個腦室系統(tǒng)變小等[27]。CT 檢查可以準確、快速地反映顱內結構變化，隨著CT 技術的發(fā)展，小腦和后顱凹病變也可清晰顯示，CT評分以顱內結構變化為評分基礎，對顱內損傷的評估效果較好，也有利于對病情進行早期診斷，為疾病的治療提供指導。本研究中預后良好患者的CT 評分較低，并且CT 評分單獨或聯合血清指標預測患者預后均有一定的價值，這與既往研究結果一致[28-29]。

本研究使用logistic 回歸模型及受試者操作特征曲線進行分析，結果顯示，GCS 評分3～8 分、高CT評分、高IL-1β、高IL-6、高S100B 水平是顱腦損傷患者早期預后不良的危險因素，臨床應密切關注此類高風險人群。CT 評分和血清IL-1β、IL-6、S100B 水平單獨預測顱腦損傷患者早期預后均有較高的靈敏度和特異度，聯合診斷時，有利于提高預測的效能。