徐境蘋 馬曉峰 王 紅 許 萍

青海省心腦血管病?？漆t(yī)院心內科，青海西寧 810000

心房顫動（以下簡稱“房顫”）是最常見的心律失常類型之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。房顫可導致缺血性腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響患者的生活質量及生存率[2]。房顫的主要治療目標為改善患者癥狀、控制心室率和節(jié)律、降低栓塞的風險。導管經皮射頻消融治療（percutaneous radiofrequency catheter ablation，RFCA）是控制房顫患者心律的主要選擇[3]。目前RFCA 后的復發(fā)率仍很高，其復發(fā)原因尚未明確。紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是反映紅細胞體積和大小異質性的指標，已有研究發(fā)現其與房顫的發(fā)生、發(fā)展及預后相關[4]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）為一種含硫氨基酸，反映氧化應激的炎癥狀態(tài)，已證實其與心腦血管疾病相關，并且與房顫的發(fā)生也密切相關[5-6]。目前關于RDW 聯合Hcy對房顫RFCA 后復發(fā)的研究很少，本研究旨在探討RDW 聯合Hcy 對房顫術后復發(fā)的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年2 月青海省心腦血管病?？漆t(yī)院（以下簡稱“我院”）行RFCA 的房顫患者103 例，其中陣發(fā)性房顫82 例，持續(xù)性房顫21 例。納入標準：①年齡＞18 歲；②既往心電圖證實為房顫，并首次行RFCA；③簽署術前知情同意書。排除標準：①伴風濕系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾?。虎诩谞钕俟δ墚惓?；③肝腎功能不全；④伴免疫系統(tǒng)疾病或存在感染性疾病；⑤有活動性出血；⑥有其他部位惡性腫瘤；⑦術前行食道超聲提示左心房有血栓形成。

1.2 手術方法

所有患者術前已規(guī)律口服抗凝藥治療，在局麻下行CARTO 三維標測系統(tǒng)，從Swars 鞘行房間隔穿刺，行雙側肺靜脈大環(huán)隔離術，根據術中情況必要時增加二尖瓣峽部、三尖瓣峽部及左心房頂部消融，消融完成后確定左右肺靜脈達到雙向阻滯、隔離，觀察30 min后再次確認消融是否成功。所有患者無禁忌證時，RFCA 后常規(guī)口服1 個月質子泵抑制劑，3 個月利伐沙班及胺碘酮。

1.3 觀察指標

1.3.1 資料收集 記錄研究對象的基本資料，包括性別、年齡、既往病史和口服藥物史等。記錄血常規(guī)指標、生化指標和心臟彩超相關數值。

1.3.2 術后隨訪RFCA 后1、3、6 個月及1 年在我院門診對研究對象進行隨訪。記錄研究對象的常規(guī)心電圖、24 h 動態(tài)心電圖、血常規(guī)及生化檢驗結果。房顫復發(fā)定義為RFCA 3 個月后持續(xù)發(fā)作＞30 s 的房顫、心房撲動或房速[7]。根據房顫是否復發(fā)分為未復發(fā)組和復發(fā)組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；房顫術后復發(fā)的危險因素采用logistic 回歸分析；房顫復發(fā)的預測價值采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 房顫術后復發(fā)的單因素分析

患者平均隨訪時間為（17.6±5.7）個月，其中13 例患者復發(fā)。復發(fā)組左房內徑、中性粒細胞計數、RDW、總膽紅素、直接膽紅素、尿酸、Hcy、中性粒細胞與淋巴細胞比值高于未復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 房顫術后復發(fā)的單因素分析

2.2 房顫術后復發(fā)的多因素分析

將房顫術后是否復發(fā)作為因變量（賦值：0=否，1=是），根據單因素分析結果及基線資料調整后，將年齡、性別、高血壓、糖尿病、左房內徑、RDW、總膽紅素、直接膽紅素、尿酸、Hcy、中性粒細胞與淋巴細胞比值作為自變量（賦值：連續(xù)變量原值帶入；性別：女=0，男=1；高血壓：0=否，1=是；糖尿病：0=否，1=是）。采用向前LR 法進行分析，結果顯示，RDW、Hcy 為房顫術后復發(fā)的獨立危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 房顫術后復發(fā)的多因素分析

2.3 RDW 聯合Hcy 對房顫術后復發(fā)的預測價值

ROC 曲線顯示，RDW 聯合Hcy 預測房顫術后復發(fā)的曲線下面積為0.797，靈敏度為69.2%，特異度為87.4%。見圖1、表3。

圖1 RDW 聯合Hcy 對房顫術后復發(fā)的ROC 曲線

表3 RDW 聯合Hcy 對房顫術后復發(fā)的預測價值

3 討論

房顫是臨床中常見的心律失常類型，其相關并發(fā)癥困擾著患者的生活質量。目前房顫導管消融已成為臨床中成熟且廣泛的方法，但是房顫術后復發(fā)率仍較高，高達30%左右，有些患者仍需要重復行射頻消融治療[8]。所以減少房顫術后的復發(fā)率非常重要。

目前，房顫的發(fā)病機制仍未證實，已有多項研究發(fā)現炎癥、氧化應激反應與房顫的發(fā)生、發(fā)展相關，炎癥與心肌纖維化共同導致心房重構的發(fā)展，并導致房顫患者住院率的增長[9-11]。研究發(fā)現，RDW 在非血液系統(tǒng)疾病中具有潛在的預后價值[12-13]。RDW 在全身炎癥狀態(tài)、氧化應激中反映出相關的紅細胞生成和代謝異常，可作為房顫嚴重程度和預后的預測指標[14]。既往有研究發(fā)現，房顫RFCA 后復發(fā)與左心耳最大流速、左室射血分數、高敏C-反應蛋白、血漿腦利鈉肽等指標相關[15]，提示機體炎癥狀態(tài)的指標可能與RFCA后房顫復發(fā)有關。炎癥和氧化應激反應可影響促紅細胞生成素對骨髓紅系的刺激，致紅細胞成熟障礙；另外炎癥氧化應激也會影響鐵代謝過程，使紅細胞存活率和變形性降低，引起RDW 升高[16]，并可損傷微血管循環(huán)，引發(fā)機體缺氧狀態(tài)，加重機體的炎癥反應。研究顯示，RDW 水平較高與發(fā)生房顫的風險增加有關[17]。Li等[18]為研究中國人群RDW 和房顫的關系，選取了106 998 例研究對象，結果提示房顫的總患病率為0.1%，RDW 增高與房顫的發(fā)病率顯著相關。國內一項meta分析納入6 篇相關研究得出RDW 水平為房顫術后復發(fā)的預測指標，并且與其呈正相關[19]。另外有研究[20]對73 例行肺靜脈消融術的陣發(fā)性房顫患者進行術后隨訪，發(fā)現RDW 為房顫RFCA 術后復發(fā)的獨立危險因素（P=0.009）。本研究與其結果一致。RDW 水平升高提示機體存在慢性炎癥可能，RDW 水平較高的患者其復發(fā)風險更大。

Hcy 與房顫的發(fā)生、發(fā)展及預后存在密切的相關性[21]，Hcy 可誘導白細胞介素-6、白細胞介素-1、腫瘤壞死因子等炎癥因子的表達，參與氧化應激反應，導致心房肌纖維化[22-25]。既往研究顯示，高Hcy 與房顫的發(fā)生及復發(fā)風險呈正相關[26]。Yao 等[22]研究顯示，Hcy與房顫相關腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展緊密相關。國內有研究[27]對高血壓合并房顫患者進行心臟結構變化的相關性研究，結果顯示高血壓合并持續(xù)性房顫患者中Hcy 與左房內徑密切相關，對心房重構產生影響，可加重房顫進一步發(fā)展。另有研究[28]對120 例行RFCA 的房顫患者進行術后隨訪，結果顯示Hcy 為房顫術后復發(fā)的獨立影響因素（P＜0.05），預測房顫術后復發(fā)的曲線下面積為0.885（95%CI：0.807～0.962）。本研究結果顯示，RDW、Hcy 為房顫術后復發(fā)的獨立危險因素（OR＞1，P＜0.05）。RDW 聯合Hcy 預測房顫術后復發(fā)的曲線下面積為0.797，靈敏度為69.2%，特異度為87.4%。本研究的局限性在于本研究為單中心研究，樣本量較少，隨訪時間較短，希望今后有多中心、大樣本量的多種類型研究為臨床工作提供一定參考，為臨床中房顫射頻消融術后降低復發(fā)率作出貢獻。