王曉芳

（河南省信陽(yáng)市光山縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科 光山 465450）

異位妊娠是婦產(chǎn)科占比較高的急腹癥之一，其中95%為輸卵管妊娠，癥狀表現(xiàn)為腹部疼痛、停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血等，隨著孕周增大會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。對(duì)輸卵管妊娠患者尤其是有生育需求的患者來(lái)說(shuō)，選擇治療手段不能只考慮患者臨床治愈情況，還需要注重患者治療后的生育需求[1]。輸卵管妊娠的主要治療手段為外科手術(shù)治療，包括輸卵管直接切除與腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取出術(shù)，前者直接將輸卵管與胚胎切除，可直接從源頭上避免再次輸卵管妊娠，后者則是保留輸卵管，確保術(shù)后正常妊娠的可能。但有學(xué)者提出，輸卵管與卵巢生理解剖鄰近，輸卵管相關(guān)手術(shù)會(huì)引起卵巢血供波動(dòng)，容易引起卵巢功能受損，影響遠(yuǎn)期妊娠[2～3]。本研究觀察上述兩種術(shù)式對(duì)輸卵管妊娠患者術(shù)后生育功能的影響，旨在為輸卵管妊娠的臨床治療提供科學(xué)參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月收治的66例輸卵管妊娠患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為切除組與開(kāi)窗組，每組33例。切除組年齡22～36歲，平均（29.15±2.35）歲；停經(jīng)時(shí)間42～55 d，平均（51.12±2.15）d；孕囊大小1.1～1.6 cm，平均（1.34±0.11）cm；血孕酮（T）9.2～12.25 ng/ml，平均（10.98±1.05）ng/ml；血清絨毛膜促性腺激素（HCG）1 125～1 852 U/L，平均（1 685.25±125.12）U/L；雌二酮（E2）140～180 nmol/L，平均（160.12±10.12）nmol/L；孕次1～3次，平均（2.15±0.22）次；產(chǎn)次0～3次，平均（2.15±0.12）次。開(kāi)窗組年齡21～38歲，平均（29.19±2.37）歲；停經(jīng)時(shí)間42～60 d，平均（51.15±2.19）d；孕囊大小1.1～1.8 cm，平均（1.36±0.13）cm；T 9.0～12.31 ng/ml，平均（10.95±1.02）ng/ml；HCG 1 115～1 867 U/L，平均（1 685.31±125.15）U/L；E2132～188 nmol/L，平均（161.25±10.17）nmol/L；孕次1～3次，平均（2.11±0.20）次；產(chǎn)次0～3次，平均（2.11±0.10）次。兩組上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審核編號(hào)：20181221）

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：陰道B超顯示輸卵管妊娠，停經(jīng)史≥6周，腹痛，或陰道不規(guī)則流血，血HCG＞10.0 IU/L者；有生育需求者；知情本研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書者；對(duì)側(cè)輸卵管完整且無(wú)伴發(fā)疾病者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：做試管嬰兒發(fā)生宮外孕者；只有一側(cè)輸卵管者；既往合并異位妊娠史者；合并其他婦科疾病，如子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等者；伴精神異?；蛘诜镁耦愃幬镏委熣?。

1.3 手術(shù)方法開(kāi)窗組：患者采取腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)。全麻后，常規(guī)消毒、鋪巾，建立氣腹：臍孔穿刺，注入二氧化碳，確保氣腹壓12 mm Hg，臍上做一10 mm切口，置入Trocar與腹腔鏡，腹腔鏡可視下在左右下腹分別做操作孔并置入Trocar、5 mm與10 mm套管針，腹腔鏡下利用無(wú)損傷鉗暴露輸卵管妊娠部，在遠(yuǎn)系膜端輸卵管妊娠腫物最薄處沿著輸卵管縱行切開(kāi)，采用勺鉗取出妊娠物、血塊，操作過(guò)程中動(dòng)作要輕緩，避免鉗夾輸卵管黏膜，采用生理鹽水沖洗輸卵管管腔，防止殘留，用雙極電凝止血。切除組：患者采取輸卵管切除術(shù)。分離鉗夾起輸卵管傘端，氣腹建立與開(kāi)窗組相同，采用雙極電凝輸卵管傘端至宮角部輸卵管系膜，單極切除輸卵管系膜與宮角部輸卵管，取出切除的輸卵管置入標(biāo)本袋內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)。對(duì)比兩組手術(shù)耗時(shí)、圍術(shù)期出血量、HCG恢復(fù)至正常時(shí)間及住院時(shí)間。其中出血量采用稱重法。（2）生育功能。兩組均進(jìn)行為期12個(gè)月的有效隨訪，隨訪時(shí)間截止至2021年12月31日，對(duì)比兩組患者宮內(nèi)妊娠、異位妊娠及繼發(fā)不孕的發(fā)生情況。（3）卵巢儲(chǔ)備功能。分別于治療前、治療后6個(gè)月，于經(jīng)期后第4天采集5 ml空腹靜脈血，采用Beckman ACOULTER Access全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（T）水平，采用Elecsys檢測(cè)抗苗勒氏管激素（AMH）水平。（4）并發(fā)癥。對(duì)比兩組患者皮下血腫、陰道殘端感染及盆腔包裹性積液發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，以（±s）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比與切除組相比，開(kāi)窗組患者手術(shù)耗時(shí)短，出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組HCG恢復(fù)至正常時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

住院時(shí)間（d）切除組開(kāi)窗組組別 n 手術(shù)耗時(shí)（min）圍術(shù)期出血量（ml）HCG恢復(fù)至正常時(shí)間（d）33 33 t P 53.12±10.12 28.56±9.85 9.990 0.000 26.65±12.85 15.55±10.23 3.882 0.000 19.98±4.32 19.20±3.50 0.806 0.423 6.98±1.95 6.42±1.45 0.324 0.190

2.2 兩組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)對(duì)比治療前，兩組FSH、E2、T、LH、AMH水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后6個(gè)月，兩組FSH、T、LH、AMH水平均下降，E2水平上升，但開(kāi)窗組FSH、T、LH、AMH水平較高，E2水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

時(shí)間 組別 n FSH（mIU/ml） E2（pg/ml） T（ng/ml） LH（mU/ml） AMH（ng/ml）治療前切除組開(kāi)窗組33 33 t P治療后6個(gè)月切除組開(kāi)窗組33 33 t P 8.49±1.27 8.50±1.28 0.032 0.975 3.12±0.85 5.25±0.95 9.599 0.000 36.25±6.17 36.26±6.18 0.007 0.995 58.50±7.95 43.25±7.85 7.841 0.000 1.36±0.25 1.37±0.26 0.159 0.874 0.60±0.10 0.86±0.17 7.573 0.000 7.42±2.06 7.38±2.03 0.080 0.937 4.52±1.65 5.58±1.98 2.363 0.021 4.82±1.54 4.80±1.52 0.053 0.958 2.01±1.30 3.82±1.50 5.238 0.000

2.3 兩組生育功能對(duì)比兩組異位妊娠與繼發(fā)不孕發(fā)生情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；開(kāi)窗組宮內(nèi)妊娠發(fā)生率高于切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生育功能對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

輸卵管妊娠是宮外孕的一種，一旦破裂直接威脅患者生命安全，手術(shù)是治療輸卵管妊娠的重要方法，但手術(shù)方案的選取與患者生育需求、孕囊大小等相關(guān)，從患者生理與心理需求出發(fā)，要求保留輸卵管的患者更多，伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療輸卵管妊娠的術(shù)式不斷更新[4～5]。如何根據(jù)患者個(gè)體情況選取有效的治療方案，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后生育功能恢復(fù)具有重要意義。

輸卵管切除術(shù)直接將輸卵管妊娠部位切除，在治療輸卵管妊娠的同時(shí)也破壞了輸卵管生理解剖完整性，主要適用于病情危急或無(wú)生育需求的患者[6]。腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是新的醫(yī)療手段，可最大程度減少患者痛苦，保證輸卵管、卵巢等生理解剖的完整性，滿足患者生育需求，已成為治療輸卵管妊娠的首要方案[7～8]。本研究結(jié)果顯示，與切除組相比，開(kāi)窗組患者手術(shù)耗時(shí)短，出血量少。分析原因可能為：腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗術(shù)可為術(shù)者提供清晰術(shù)野，確保術(shù)中不損傷其它臟器，可有效縮減手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少出血量；腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；術(shù)中采用無(wú)損傷鉗取出胚胎組織，鉗住輸卵管系膜，阻斷血流，可減少術(shù)中出血量[9～11]。兩組HCG恢復(fù)至正常時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因可能與開(kāi)窗術(shù)僅清除管腔表面的胚胎組織，無(wú)法徹底清除深層細(xì)胞組織有關(guān)[12]。卵巢與輸卵管血供均由子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈提供，行輸卵管手術(shù)時(shí)易損傷這些動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)形成豐富的血管網(wǎng)，損傷同側(cè)卵巢血供，引起卵巢儲(chǔ)備功能下降[13～14]。開(kāi)窗組宮內(nèi)妊娠發(fā)生率高于切除組，治療后6個(gè)月，兩組FSH、T、LH、AMH水平均下降，E2水平上升，但開(kāi)窗組FSH、T、LH、AMH水平較高，E2水平較低，提示腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗術(shù)對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能影響較小，利于術(shù)后生育功能恢復(fù)。分析原因可能為：腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗術(shù)未降低血管壁彈性，管腔狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后血供恢復(fù)快，對(duì)生殖激素、卵泡發(fā)育影響較小，利于術(shù)后生育功能恢復(fù)；腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器的機(jī)械性刺激與牽拉較少，可減少組織水腫、缺血、炎性滲出發(fā)生，降低腸粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而對(duì)患側(cè)卵巢血供影響較小，利于術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能恢復(fù)；腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗術(shù)術(shù)中操作均在密閉空間進(jìn)行，避免了腹腔內(nèi)組織暴露在空氣中，減少了炎癥反應(yīng)，利于術(shù)后卵巢功能及生育功能恢復(fù)[15～18]。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與納入樣本數(shù)量少有關(guān)。但需要注意的是，腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)可能存在滋養(yǎng)細(xì)胞清除不徹底的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中剝離孕囊時(shí)，應(yīng)先用沖洗器反復(fù)沖洗，確保輸卵管與妊娠組織最大程度剝離，等到大部分組織剝離時(shí)鉗夾出殘余組織，以規(guī)避妊娠組織破裂、滋養(yǎng)細(xì)胞殘留腹腔的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)減少相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)治療輸卵管妊娠，對(duì)患者生育功能及卵巢儲(chǔ)備功能影響較小，手術(shù)耗時(shí)短、出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，可在臨床推廣。但本研究納入樣本數(shù)量有限，研究結(jié)論的可信度需在未來(lái)擴(kuò)大樣本量研究加以驗(yàn)證。