劉輝 謝小毛

（1江西省贛州市贛縣區(qū)中醫(yī)院骨科 贛州 341000；2江西省贛州市贛縣區(qū)第二醫(yī)院骨科 贛州 341000）

老年股骨粗隆間骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，在老年群體中發(fā)病率較高，該病的發(fā)生、發(fā)展與老年患者存在骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)問(wèn)題密切相關(guān)，一旦患者發(fā)生跌倒、下肢突然扭轉(zhuǎn)或外力沖擊股骨大粗隆時(shí)，極易導(dǎo)致骨折[1]。若股骨粗隆間骨折得不到及時(shí)有效的治療，患者將長(zhǎng)時(shí)間臥床，加之患者年齡較大，大大增加了褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，危及生命安全[2]。因此給予老年股骨粗隆間骨折患者積極治療，對(duì)促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及骨折端愈合等意義重大。手術(shù)是目前治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法，包括髓內(nèi)固定與髓外固定兩種，其中髓內(nèi)固定包括InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定、股骨近端防旋髓內(nèi)釘，髓外固定包括動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定鋼板等，不同手術(shù)方法獲得的手術(shù)效果不盡相同[3～4]。鑒于此，本研究回顧性分析老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料，探究采用InterTan髓內(nèi)釘與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年8月至2021年12月于醫(yī)院治療的60例老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方法不同分為DHS組（32例）及InterTan組（28例）。DHS組男18例，女14例；年齡60～84歲，平均（72.89±2.91）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.51～28.76 kg/m2，平均（25.63±0.26）kg/m2；左側(cè)骨折17例，右側(cè)骨折15例；Evans-Jensen分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例；骨折原因：交通事故傷15例，意外摔倒17例；合并糖尿病14例，高血壓15例，冠心病8例。InterTan組男13例，女15例；年齡60～85歲，平均（73.02±2.10）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.60～28.69 kg/m2，平均（25.50±0.31）kg/m2；左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折12例；Evans-Jensen分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例；交通事故傷13例，意外摔倒15例；合并糖尿病13例，高血壓10例，冠心病6例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2020-A15）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為股骨粗隆間骨折；患者年齡均≥60歲；均經(jīng)骨密度檢查明確伴有骨質(zhì)疏松；均可配合手術(shù)治療，術(shù)后可行康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨腫瘤、骨結(jié)核等導(dǎo)致的病理性骨折；存在嚴(yán)重的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、代謝性疾病等；凝血及造血功能異常；伴有其他類(lèi)型髖部骨折；存在手術(shù)禁忌證；肝臟、心臟、腎臟、肺等重要臟器功能異常。

1.3 治療方法所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3.1 DHS組待患者麻醉滿意后保持仰臥位于骨科牽引床上，于患肢髖部外側(cè)自股骨大粗隆向下處作手術(shù)切口，長(zhǎng)度約為8 cm，縱行切口，逐層切開(kāi)皮下組織，充分分離股骨外側(cè)肌層，完全暴露股骨大粗隆、股骨上段，并調(diào)整牽引力度行牽引復(fù)位。若患者合并粉碎性骨折，則需在骨勾、持骨器、大巾鉗輔助下對(duì)粉碎骨折塊進(jìn)行復(fù)位，使用捆綁帶行環(huán)扎固定，在C臂X線機(jī)輔助下明確復(fù)位情況，隨后于股骨大粗隆最高點(diǎn)下方2.5～3.0 cm處使用135°定位器定位，掌握好前傾角，順著定位方向及頭頸方向置入導(dǎo)針，再次進(jìn)行透視，明確導(dǎo)針位置及方向，選擇長(zhǎng)度及大小適合的主釘及鋼板，置入所有螺釘后再行透視，明確位置。

1.3.2 InterTan組于骨科牽引床上行閉合復(fù)位，在C型臂X線機(jī)輔助下明確復(fù)位情況，于患側(cè)股骨大粗隆近端作長(zhǎng)約5 cm的縱行手術(shù)切口，尋找到股骨大粗隆頂點(diǎn)，并于頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)處置入導(dǎo)針，導(dǎo)針入路時(shí)需在正位透視下與股骨軸線呈4°外翻角，在側(cè)位透視下明確導(dǎo)針位于股骨頸中央，確保尖頂距＜25 mm，隨后使用開(kāi)口器行開(kāi)口、擴(kuò)髓等操作，置入主釘，明確置入主釘深度，并在瞄準(zhǔn)器定位下置入股骨頸內(nèi)交鎖組合釘，裝好遠(yuǎn)端鎖定螺釘，手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、X線透視次數(shù)、住院時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)骨折線模糊，且連續(xù)性骨痂經(jīng)過(guò)骨折線；在無(wú)支撐物輔助下能夠在平地上步行超過(guò)30步，或步行時(shí)間3 min以上，局部活動(dòng)正常，無(wú)任何縱向叩擊痛及壓痛。（2）對(duì)比兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：術(shù)后隨訪6個(gè)月，應(yīng)用Harris評(píng)分表評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，髖關(guān)節(jié)功能越好，評(píng)分越高。（3）對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較InterTan組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于DHS組，術(shù)中出血量及X線透視次數(shù)少于DHS組（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（ml）X線透視次數(shù)（次）住院時(shí)間（d）開(kāi)始負(fù)重時(shí)間（周）骨折愈合時(shí)間（周）DHS組InterTan組32 28 t P 85.29±7.24 69.40±6.18 9.074 0.000 8.46±0.58 5.60±0.47 20.789 0.000 267.84±40.52 166.64±21.35 11.847 0.000 4.59±0.86 2.53±0.47 11.279 0.000 14.33±1.59 14.18±1.60 0.364 0.718 17.33±1.05 13.52±1.51 11.460 0.000 17.95±1.48 16.92±1.46 2.706 0.009

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較InterTan組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后 t P DHS組InterTan組32 28 22.750 31.263 0.000 0.000 t P 41.28±2.64 41.31±2.70 0.044 0.966 74.38±7.74 85.59±7.05 5.871 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較InterTan組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年群體，由于老年患者自身合并骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)問(wèn)題，一旦受到外界撞擊或沖擊等極易發(fā)生骨折，對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。近年來(lái)，老齡化問(wèn)題不斷加劇，股骨粗隆間骨折發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)。部分股骨粗隆間骨折患者采用保守方式治療，但因骨折后長(zhǎng)時(shí)間肢體制動(dòng)可大大增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5～6]。在身體允許的情況下，可通過(guò)手術(shù)治療的方式快速糾正骨折端，恢復(fù)骨折線的連續(xù)性，縮短臥床時(shí)間，降低致殘率。

DHS內(nèi)固定是治療老年股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，適用范圍廣，可應(yīng)用于各種類(lèi)型的股骨粗隆間骨折，且該術(shù)式操作安裝簡(jiǎn)單易行，術(shù)中僅采用局部解剖的方式充分暴露骨折端，有助于骨折復(fù)位及固定[7]。另DHS釘板結(jié)構(gòu)更加符合髖部生物力學(xué)要求，具有動(dòng)力、靜力加壓等作用，可更好地促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)有效避免釘尖鉆出骨頭的危險(xiǎn)。此外，DHS固定較為堅(jiān)強(qiáng)，患者術(shù)后可早期行股四頭肌收縮等功能鍛煉，有助于肢體靜脈回流的恢復(fù)，增加骨折端血液供應(yīng)，促進(jìn)骨折端愈合[8]。但DHS內(nèi)固定仍存在部分不足，部分患者行DHS內(nèi)固定治療后出現(xiàn)髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，如骨折粉碎嚴(yán)重或患者自身存在嚴(yán)重的骨質(zhì)問(wèn)題，可使術(shù)中加壓過(guò)程中股骨頸縮短，從而導(dǎo)致肢體短縮，行復(fù)位牽引時(shí)力度過(guò)小使得股骨頸干角過(guò)小[9～10]。另因DHS主釘直徑較大，置入時(shí)股骨頸頭頸部易出現(xiàn)骨量丟失過(guò)多的情況，影響骨折端恢復(fù)[11]。

InterTan為股骨近端髓內(nèi)中心性固定系統(tǒng)，符合BO內(nèi)固定原理，是一種專(zhuān)門(mén)針對(duì)股骨粗隆間骨折患者新興的股骨近端髓內(nèi)釘治療方法，能有效減輕源于股骨近端外側(cè)壁的壓力，同時(shí)提高固定物的抗旋轉(zhuǎn)性。術(shù)中采用的主釘外偏角4°操作體現(xiàn)了人體解剖學(xué)特點(diǎn)，遠(yuǎn)端開(kāi)槽設(shè)計(jì)有效分散了股骨干的應(yīng)力，利于減輕骨折給患者造成的不適感，并可降低因主釘導(dǎo)致的再次骨折風(fēng)險(xiǎn)[12～13]。另外，InterTan髓內(nèi)釘采用獨(dú)特的聯(lián)合交鎖設(shè)計(jì)，可有效提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，避免傳統(tǒng)術(shù)中重建釘“Z”字效應(yīng)，有助于增加與骨質(zhì)的接觸面積，增強(qiáng)固定物的抗旋轉(zhuǎn)能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14～15]。此外，InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)采用的小切口操作，最大程度地保留了正常骨質(zhì)及骨折端周?chē)浗M織，利于加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且術(shù)中出血量較少[16～17]。

本研究結(jié)果顯示，InterTan組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于DHS組，術(shù)中出血量及X線透視次數(shù)少于DHS組（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；InterTan組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于DHS組（P＜0.05）；InterTan組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，低于DHS組的28.13%（P＜0.05）。表明DHS內(nèi)固定及InterTan髓內(nèi)釘均可有效治療老年股骨頸骨折，但I(xiàn)nterTan髓內(nèi)釘治療效果更好，可有效縮短骨折愈合時(shí)間，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，并發(fā)癥發(fā)生率少，安全性更高。