陳莉

（江西省贛州市寧都縣中醫(yī)院麻醉科 寧都 342800）

外科手術是治療上肢骨折的重要手段，傳統(tǒng)方式多采用咪達唑侖加神經(jīng)阻滯，但術中易出現(xiàn)心率（HR）增快、血壓升高等，延緩術后蘇醒，且蘇醒后患者易出現(xiàn)煩躁、譫妄等不良情況，增加圍術期風險[1～2]。臂叢神經(jīng)阻滯通過局麻藥直接作用于臂叢神經(jīng)周圍，阻滯神經(jīng)支配區(qū)域神經(jīng)傳導，具有成功率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，與丙泊酚聯(lián)合使用能夠起到互補作用，并可促使阻滯區(qū)域血管擴張，降低外周阻力，減少術中滲血，為手術操作提供良好的條件[3～4]。本研究選取上肢骨折患者為研究對象，分析丙泊酚聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用于上肢骨折手術中的麻醉效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年6月在寧都縣中醫(yī)院行手術治療的66例上肢骨折患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與參照組，各33例。觀察組年齡19～65歲，平均（38.32±12.16）歲；男20例，女13例；體質量48～76 kg，平均（62.82±8.14）kg。參照組年齡19～69歲，平均（38.28±11.98）歲；男18例，女15例；體質量62.78～78 kg，平均（62.75±7.98）kg。兩組年齡、性別、體質量等各項資料組間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（倫理審批號：K202010）。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：上肢骨折均符合《實用骨科學》[5]中相關標準，經(jīng)X線片或CT檢查確診；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；患者簽署知情同意書；耐受手術治療。（2）排除標準：凝血功能障礙；穿刺部位感染；肝腎等重要臟器功能異常；入組前24 h內使用過其他鎮(zhèn)痛藥物治療；近期出現(xiàn)上呼吸道感染；對本研究用藥過敏；伴有精神疾患；正在參與臨床其他研究；存在血管病變。

1.3 麻醉方法兩組患者麻醉前均禁水、禁食6～8 h，術前30 min肌肉注射0.01 mg/kg硫酸阿托品注射液（國藥準字H34021383）、0.20 mg/kg咪達唑侖注射液（國藥準字H19990027）。進入手術室后常規(guī)開放靜脈通道，用Beneview Ts國產(chǎn)多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測患者HR、脈搏、血氧飽和度、呼吸、心電圖等。準備吸引器與麻醉機，術中用麻醉機行常規(guī)面罩給氧。

1.3.1 觀察組行丙泊酚聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉誘導：分次靜脈注射2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20163405）、0.1～0.2 mg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054172），待患者入睡后實施臂叢神經(jīng)阻滯，取去枕平臥位，頭稍微向健側偏向并稍后仰，用配備線陣探頭的Simens ACU 300數(shù)字化超聲診斷儀定位，頻率為5～10 MHz，將探頭放置在頸前區(qū)，獲取頸內靜脈與頸總動脈圖像后，向外側移動探頭至前中斜角肌，前中斜角肌間隙之間的圓形低回聲區(qū)域即為臂叢神經(jīng)，對探頭方向進行調整直至可清晰顯示神經(jīng)，采用短軸平面內穿刺技術，用6.5號針頭于探頭中點旁開0.5 cm處進針，深度0.5～1.0cm。回抽無血，則將局部麻醉藥物注入，麻醉藥物為鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20173027），配置濃度為0.25%～0.3%+鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H61020861），配置濃度為0.5%～0.8%合劑0.5 ml/kg。手術開始后持續(xù)靜脈泵注50 μg舒芬太尼+1%丙泊酚50 ml，泵注速度為0.3～0.5 ml/（kg·h），麻醉于手術結束前3 min停止。

1.3.2 參照組采用咪達唑侖聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式與用藥同觀察組，區(qū)別在于使用0.9%氯化鈉溶液稀釋0.04 mg/kg咪達唑侖至5 ml進行靜脈滴注，靜脈滴注完成后以0.05 mg/（kg·h）泵入維持，直至手術結束前3 min停止。

1.4 觀察指標（1）比較兩組術中情況（術中失血量、手術用時）和術后蘇醒時間。（2）比較兩組患者術中疼痛程度、躁動情況、呼吸抑制/嗆咳發(fā)生率。疼痛程度用客觀疼痛評分法（Objective Pain Score,OPS）評估，包含語言、面部表情、有無哭鬧、疼痛反常、觸摸傷口表現(xiàn)、體位等，總分為10分，分值越高表示疼痛越嚴重。躁動評估標準：無躁動，安靜合作為0分；間斷呻吟，輕度煩躁為1分；持續(xù)呻吟，中度煩躁，需固定上肢為2分；試圖拔出引流管，叫喊，中度躁動，需外力按壓四肢為3分。（3）血流動力學。對比兩組患者進入手術室后（T0）、麻醉開始后（T1）、手術開始后10 min（T2）、手術結束時（T3）與手術結束后10 min（T4）各時間點HR、平均動脈壓（MAP）變化情況。（4）不良反應。觀察躁動不安、嘔吐、惡心發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況和術后蘇醒時間比較兩組術中失血量、手術用時對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后蘇醒時間短于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中情況和術后蘇醒時間比較（±s）

表1 兩組術中情況和術后蘇醒時間比較（±s）

組別 n 術中失血量（ml）手術用時（min）術后蘇醒時間（min）參照組觀察組33 33 t P 58.62±7.35 57.89±5.87 0.446 0.657 69.54±11.76 75.42±13.05 1.923 0.059 48.15±12.21 15.88±3.51 14.592 0.000

2.2 兩組術中疼痛程度、躁動情況、呼吸抑制/嗆咳發(fā)生率比較觀察組OPS評分、躁動評分、術中呼吸抑制/嗆咳發(fā)生率均低于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中疼痛程度、躁動情況、呼吸抑制/嗆咳發(fā)生率比較（±s）

表2 兩組術中疼痛程度、躁動情況、呼吸抑制/嗆咳發(fā)生率比較（±s）

組別 n OPS評分（分）躁動評分（分）呼吸抑制/嗆咳[例（%）]參照組觀察組t/χ2 P 33 33 4.21±0.72 1.51±0.20 20.756 0.000 2.22±0.41 0.50±0.16 22.450 0.000 14（42.42）4（12.12）7.639 0.006

2.3 兩組血流動力學比較兩組T0時HR與MAP相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組T1～T4時HR、MAP均低于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血流動力學比較（±s）

表3 兩組血流動力學比較（±s）

MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3 T4參照組觀察組組別 n HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 33 33 t P 86.71±5.58 88.41±5.79 1.215 0.229 112.04±5.79 96.89±3.07 13.280 0.000 93.82±6.08 87.51±3.29 5.243 0.000 119.94±5.07 102.01±4.76 14.811 0.000 99.21±3.48 87.65±2.39 15.730 0.000 86.20±4.27 85.32±3.79 0.885 0.379 81.34±4.69 77.96±3.12 3.447 0.001 88.15±5.07 81.06±3.24 6.769 0.000 81.05±5.11 78.01±4.79 2.493 0.015 90.21±3.49 82.62±2.29 10.445 0.000

2.4 兩組不良反應比較觀察組術后躁動不安、惡心發(fā)生率均低于參照組（P＜0.05）；兩組嘔吐發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

咪達唑侖是臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，可結合苯二氮受體發(fā)揮作用，該受體位于神經(jīng)元突觸膜上，能夠經(jīng)干擾GABA的再吸收，致使GABA蓄積，增強GABA與其受體的結合，進而增強GABA能神經(jīng)元傳遞，并按照與苯二氮受體結合情況而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌肉松弛、催眠甚至意識消失、順行性遺忘等作用。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分患者用藥后會出現(xiàn)躁動不安、呼吸循環(huán)抑制等不良情況。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是上肢手術的常用麻醉方式，具有操作簡單，維持時間在2～4 h左右，對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小，部分對麻醉藥品敏感患者維持時間可能會更長[6～7]。但由于實施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者手術過程中意識清醒，會增加患者身心負擔，出現(xiàn)不同程度的緊張、恐懼等不良心理，無法配合手術操作，加上骨折疼痛會引起應激反應，易出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全，無法取得較好的麻醉效果[8～9]。配合使用靜脈全麻藥，能夠減輕患者應激反應，保證麻醉效果，利于手術順利進行。

本研究結果顯示，兩組術中失血量、手術用時對比無差異，觀察組術后蘇醒時間短于參照組，OPS評分、躁動評分、呼吸抑制/嗆咳發(fā)生率和術后躁動不安、惡心發(fā)生率低于參照組，且觀察組T1～T4時的HR、MAP均低于參照組。提示上肢骨折手術中采用丙泊酚聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能更好地維持血流動力學穩(wěn)定，緩解疼痛，減少躁動與呼吸抑制/嗆咳，縮短患者蘇醒時間，減少術后不良反應發(fā)生。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在超聲引導下穿刺，能更直觀地了解穿刺部位的血管、肌肉與神經(jīng)，準確定位，合理進針，并可根據(jù)需要調整穿刺針深度與角度，還能觀察局麻藥物在目標神經(jīng)的擴展情況，確保局麻藥物完全包裹目標神經(jīng)，減少麻醉藥物使用量，不僅能提高阻滯安全性，還能縮短麻醉阻滯起效時間[10～11]。臨床上聯(lián)合使用的麻醉藥物劑量控制具有一定的難度，用量過多會導致血壓降低，患者蘇醒困難；劑量過少難以保證麻醉效果，導致神經(jīng)阻滯效果差，患者手術過程中不能全程保持麻醉狀態(tài)[12～13]。丙泊酚可阻滯非選擇性鈣通道，抑制鈣離子內流與釋放，促使動、靜脈擴張，改善患者心肌氧供需平衡，并可抑制循環(huán)系統(tǒng)與神經(jīng)遞質受體，且藥理活性時間受血藥濃度的影響，具有醒后無宿醉感、藥理靶向性強、蘇醒迅速、不良反應較少、用藥后無蓄積等優(yōu)點，是臨床常用的快速、短效全身麻醉藥物[14～15]。丙泊酚聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可起到麻醉互補作用，彌補相互之間存在的不足，提高麻醉效果。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應用于上肢骨折手術中能更好地維持血流動力學穩(wěn)定，緩解疼痛，減少躁動與呼吸抑制/嗆咳，縮短患者蘇醒時間，術后不良反應少，麻醉安全性較高。