王芳

（江西省宜春市袁州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 宜春 336000）

瘢痕子宮通常指做過子宮手術(shù)以后的子宮，在子宮肌層上留有瘢痕組織，最常見為剖宮產(chǎn)及子宮肌瘤剔除手術(shù)。隨著三孩政策的實施，瘢痕子宮再次妊娠的比例明顯增加，該類患者更容易發(fā)生產(chǎn)后出血、子宮破裂等，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[1]。剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮患者常用的分娩方式，因瘢痕組織的肌纖維收縮能力下降，術(shù)后收縮乏力，加上術(shù)中易出現(xiàn)粘連，延長手術(shù)時間，患者術(shù)后易發(fā)生產(chǎn)后出血，其是造成產(chǎn)婦死亡的重要因素之一[2]。有效預(yù)防產(chǎn)后出血是臨床急需解決的難題，積極正確地處理能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的發(fā)生率。采用縮宮素可以有效防止產(chǎn)后出血，該藥能增強子宮收縮力，減少出血量，但其止血效應(yīng)存在極大的個體差異性，子宮內(nèi)膜受體存在飽和現(xiàn)象，單一使用無法達到理想的預(yù)防效果[3]?？ㄔ兴軌蜻x擇性收縮子宮平滑肌，增加子宮收縮的幅度和頻率，壓迫血管從而使血液凝固，且不存在個體差異問題，不受產(chǎn)婦體內(nèi)激素和受體水平的影響，能夠快速止血[4～5]。本研究選擇擬在本院行剖宮產(chǎn)分娩的瘢痕子宮患者作為研究對象，在胎兒娩出后給予縮宮素和卡孕栓聯(lián)合治療，探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機數(shù)字表法將2020年2月至2022年5月擬行剖宮產(chǎn)分娩的60例瘢痕子宮患者分為對照組和研究組，每組30例。研究組年齡21～34歲，平均（28.65±2.11）歲；孕周37～41周，平均（40.21±0.35）周；孕次1～5次，平均（2.65±0.32）次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.45±0.21）次；新生兒體質(zhì)量2.5～4.1 kg，平均（3.62±0.32）kg。對照組年齡22～34歲，平均（28.74±2.22）歲；孕周38～41周，平均（40.18±0.31）周；新生兒體質(zhì)量2.4～4.2 kg，平均（3.67±0.30）kg；孕次1～5次，平均（2.69±0.30）次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.52±0.27）次。兩組一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：K202110）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿簽署知情同意書；存在剖宮產(chǎn)指征；瘢痕子宮再次妊娠，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次；年齡＞18歲且＜35歲；生命體征平穩(wěn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾患；有免疫功能障礙；重要臟器功能異常；對本研究用藥過敏；出現(xiàn)子宮破裂等危重癥；全身感染；臨床資料不完整；存在妊娠期糖尿病、子癇前期等妊娠期合并癥；合并彌散性血管內(nèi)凝血障礙；存在胎盤不良因素，如胎盤粘連、胎盤植入、胎盤早剝、前置胎盤、胎盤殘留等；存在其他可能影響患者凝血功能情況，如血液系統(tǒng)疾病等。

1.3 治療方法兩組均在連續(xù)硬膜外麻醉下實施常規(guī)筋膜內(nèi)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)治療，胎兒娩出后分別給予不同的治療。對照組給予縮宮素治療。在500 ml乳酸鈉林格注射液（國藥準(zhǔn)字H20055488）中加入20 U縮宮素注射液（國藥準(zhǔn)字H51021983），于胎兒娩出后立即進行靜脈滴注。研究組給予卡孕栓聯(lián)合縮宮素治療?？s宮素用藥方式同對照組；手術(shù)完成后經(jīng)陰道內(nèi)置入2?？ㄇ傲屑柞ニǎ▏帨?zhǔn)字H10800007），于陰道前壁下約1/3處敷貼2 min。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組產(chǎn)后2 h與24 h時出血量、產(chǎn)后出血率。以稱重法、容積法相結(jié)合方式計算產(chǎn)后出血量。稱重法：失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05[血液比重（g/ml）]。容積法：產(chǎn)婦產(chǎn)后血液用接血容積器收集，置入測量杯對失血量進行測量。胎兒娩出后2 h內(nèi)出血量＞400 ml或娩出后24 h內(nèi)出血量＞500 ml，為患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血。（2）凝血功能。采集兩組患者治療前、后空腹靜脈血5 ml，抗凝后，使用凝血檢測儀檢測凝血功能指標(biāo)，包含D-二聚體（D-Dimer,D-D）、纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）、抗凝血酶（Antithrombin,AT）、凝血酶原活動度時間（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）、凝血酶原時間（Prothrombin Time,PT）。（3）不良反應(yīng)。比較兩組術(shù)后血壓升高、面部潮紅、腹瀉、惡心嘔吐的發(fā)生概率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后出血率對比研究組產(chǎn)后出血率為3.33%（1/30），低于對照組的26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.706，P=0.030）。

2.2 兩組產(chǎn)后出血量對比與對照組相比，研究組產(chǎn)后2 h與24 h出血量較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)后出血量對比（ml，±s）

表1 兩組產(chǎn)后出血量對比（ml，±s）

組別 n 產(chǎn)后2 h 產(chǎn)后24 h對照組研究組30 30 t P 241.45±42.65 147.22±21.54 10.802 0.000 352.66±61.57 250.06±54.23 6.849 0.000

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)對比治療后，兩組D-D、FIB均高于治療前，PT、AT、APTT均低于治療前，且研究組D-D、FIB水平均高于對照組，PT、AT、APTT均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組凝血功能指標(biāo)對比（±s）

PT（s）治療前 治療后對照組研究組組別 n D-D（mg/L）治療前 治療后FIB（g/L）治療前 治療后12.48±1.32 10.18±0.99 7.635 0.000組別 n AT（%）治療前 治療后30 30 t P 2.93±0.20 2.95±0.18 0.407 0.685 3.11±0.42 3.85±0.32 7.676 0.000 3.41±0.32 3.37±0.29 0.507 0.614 3.98±0.58 4.85±0.52 6.117 0.000 13.85±1.42 13.90±1.27 0.144 0.886 APTT（s）治療前 治療后對照組研究組30 30 t P 92.81±10.58 92.86±10.35 0.019 0.985 86.36±12.52 79.32±10.78 2.334 0.023 28.44±8.61 28.76±8.43 0.146 0.885 25.05±2.65 22.96±2.28 3.275 0.002

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況對比治療過程中，兩組術(shù)后腹瀉、惡心嘔吐、面部潮紅、血壓升高等不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況對比[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床解決孕產(chǎn)婦部分產(chǎn)科合并癥、難產(chǎn)的常用術(shù)式，能挽救孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒生命，改善圍產(chǎn)結(jié)局[6]。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷增加，瘢痕子宮患者不斷增多，此類患者再次妊娠時因子宮肌層受損，肌纖維收縮力明顯降低，促使患者子宮平滑肌收縮能力進一步增加，增加產(chǎn)后出血發(fā)生的可能性[7～8]。若產(chǎn)后出血處理不及時，會迅速降低循環(huán)血量，誘發(fā)全身組織缺氧、缺血，導(dǎo)致患者多器官功能衰竭，甚至威脅患者生命安全[9]。若產(chǎn)婦失血過多，極有可能導(dǎo)致失血性休克，誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，積極預(yù)防產(chǎn)后出血對改善產(chǎn)婦預(yù)后具有重要意義。

目前認為產(chǎn)后出血的止血方式分為血栓形成與血管收縮兩種，一般情況下宮腔容積在胎兒娩出后會縮小，胎盤由子宮內(nèi)膜層剝離并排出后，肌纖維收縮加強，壓迫在子宮壁部位附著的胎盤血竇使其出現(xiàn)閉合，起到止血效果；而產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，血流速度明顯減慢，可進一步加快血竇的血栓形成，血流量相應(yīng)減少，可起到止血效果[10～11]。預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵是增加子宮收縮力和頻率?？s宮素可直接作用于子宮平滑肌，其與受體結(jié)合后可增加子宮平滑肌細胞膜表面鈣離子內(nèi)流，促使肌球蛋白活化，并與其相互作用，使平滑肌收縮，發(fā)揮止血作用，被廣泛應(yīng)用于預(yù)防產(chǎn)后出血[12]?？s宮素具有起效快、價格便宜等優(yōu)點，但其在體內(nèi)會快速被腎臟、肝臟、腸道等清除或滅活，半衰期僅為3～4 min，呈脈沖式釋放，需與其受體結(jié)合才能發(fā)揮作用，且大劑量使用會引起血壓升高、脈搏加速，也可引起水潴留的現(xiàn)象，單一使用宮縮強度有限，無法達到理想的預(yù)防效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組產(chǎn)后2 h與24 h出血量低于對照組，且兩組D-D、FIB均高于治療前，PT、AT、APTT均低于治療前，而研究組D-D、FIB水平較對照組高，PT、AT、APTT水平較對照組低，兩組各項不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，提示對瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者采用卡孕栓聯(lián)合縮宮素治療利于改善其凝血功能指標(biāo)，減少產(chǎn)后出血量，不良反應(yīng)較少，利于降低產(chǎn)后出血率。修玥[13]對瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者預(yù)防使用縮宮素（甲組）與預(yù)防使用卡孕栓聯(lián)合縮宮素（乙組），結(jié)果顯示，乙組術(shù)中出血量、產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h出血量均少于甲組，提示瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者使用卡孕栓聯(lián)合縮宮素可促進患者子宮收縮，有效預(yù)防產(chǎn)后出血，與本研究結(jié)果一致。內(nèi)源性前列腺素與催產(chǎn)素的釋放是子宮收縮的動力來源，前者屬于鈣離子載體與鈣形成的復(fù)合體，可攜帶鈣離子至細胞內(nèi)，結(jié)合肌球蛋白與肌動蛋白，促進子宮收縮，壓迫子宮壁血管，發(fā)揮止血作用?？ㄔ兴▽儆谇傲邢偎谽（PGE）2α的衍生物，可對子宮平滑肌形成選擇性興奮，增強子宮收縮力及收縮頻率，經(jīng)肌肉收縮擠壓肌壁間的血管形而起到止血作用[14]?？ㄔ兴ň哂休^強的特異性，可直接作用于子宮平滑肌受體，使子宮收縮力大大增強，能夠促進垂體后葉縮宮素釋放，且對患者神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)無不良影響，具有較高的安全性。另外，卡孕栓促宮縮作用不會受到患者體內(nèi)激素水平的影響，經(jīng)直腸給藥、舌下含化均能經(jīng)黏膜迅速吸收后進入靶器官而發(fā)揮作用，一般在5 min內(nèi)可興奮子宮，20 min左右藥物濃度可達到峰值，作用能維持約6 h，對術(shù)后的子宮收縮效果更佳，能夠減少患者出血量。此外，卡孕栓作用時間長、起效慢，與縮宮素合用可起到互補作用，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，藥效時間差異得到互補，能夠長期維持子宮處于收縮狀態(tài)，加強子宮收縮力，降低子宮積血的可能性，藥效持久而穩(wěn)定，利于減少出血量，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險，改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局[15]。

綜上所述，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者采用卡孕栓聯(lián)合縮宮素治療，利于改善凝血功能，減少產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。