賴金霞 陳錦萍 李香

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東湛江 524000）

高血壓腦出血（HICH）的發(fā)生與過度勞累、情緒激動等引發(fā)的血壓劇烈升高、腦血管破裂出血有關(guān)，是發(fā)病率較高的腦血管疾病[1]?；颊咴缙诙酂o特殊癥狀，但其病情發(fā)展較迅速，隨著血腫增大、出血量增多，患者會發(fā)生頭痛、肢體麻木等癥狀，如不及早治療將導(dǎo)致殘疾或病死[2]。顱內(nèi)血腫清除術(shù)是治療HICH的有效方式，可快速清除血腫，改善患者預(yù)后[3]。但部分HICH患者術(shù)后受多種因素的影響會再次發(fā)生腦出血，加重患者病情，需要二次手術(shù)，增加其殘疾或病死風險[4]。因此，了解HICH患者術(shù)后再出血的危險因素，對于臨床采取措施預(yù)防再出血的發(fā)生具有重要意義?；诖耍狙芯繉ICH患者術(shù)后再出血的危險因素進行探究，以期為臨床治療和護理提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月至2022年7月于醫(yī)院就診的85例HICH患者，患者家屬均已簽署知情同意書。其中男45例，女40例；年齡52～79歲，平均（63.62±6.40）歲；基底節(jié)區(qū)出血52例，基底節(jié)區(qū)外出血33例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[2021審（025）號]。

1.2 入組標準（1）納入標準：均符合《神經(jīng)病學(xué)》[5]中HICH診斷標準，經(jīng)頭顱CT檢查確診；均行顱內(nèi)血腫清除術(shù)；均有高血壓病史；均于發(fā)病24 h之內(nèi)入院。（2）排除標準：近6個月有頭顱手術(shù)史者；合并其他部位出血者；外力所致腦出血者；腦血管畸形致腦出血者；患血液系統(tǒng)疾病者；患精神疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)后再出血判定標準術(shù)后1周，采用頭顱CT對HICH手術(shù)患者進行復(fù)查，符合下列1項及以上要求者判定為發(fā)生再出血[6]：術(shù)后24 h內(nèi)，頭顱CT檢查示原出血處血腫，且比術(shù)前血腫大；術(shù)后24 h后，頭顱CT檢查顯示已消失的血腫再次出現(xiàn)；頭顱CT復(fù)查顯示顱內(nèi)血腫與術(shù)前血腫相比，體積增加33%以上，或血腫體積≥（血腫殘存量+排出量）之和。

1.3.2 臨床資料統(tǒng)計收集患者相關(guān)資料，包括：性別（男、女）、年齡、術(shù)前腦出血量、發(fā)病至手術(shù)時間（≤6 h、＞6 h）、出血部位（基底節(jié)區(qū)、基底節(jié)區(qū)外）、術(shù)后躁動（即患者術(shù)后出現(xiàn)喊叫、四肢掙扎、亂動、對抗治療、血壓升高等精神或運動興奮的短暫狀態(tài)）、凝血機制（正常、異常）、術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)責任動脈（發(fā)現(xiàn)、未發(fā)現(xiàn)）、術(shù)后血壓管理（有、無）。

1.3.3 質(zhì)量控制研究人員均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可對HICH患者進行調(diào)查，問卷發(fā)放前需詳細告知患者調(diào)查目的、意義及問卷填寫注意事項，待患者填寫完畢后當場回收問卷，如患者無法自行填寫，可由患者家屬按照患者意愿代為填寫，所有問卷均當場回收，有漏填者讓其當場補全。問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。樣本量計算參考《醫(yī)學(xué)科研方法》[7]，率的估算與假設(shè)試驗公式如下：n=Z2α/2π（1-π）/δ2，?、耦愶L險概率α=0.05，Ⅱ類風險概率β=0.10，Z2α/2=1.628，π取0.06（此時獲得樣本量最大，可以確保研究的準確性），允許誤差（δ）0.03。

2 結(jié)果

2.1 HICH患者術(shù)后再出血發(fā)生率85例HICH患者中，術(shù)后1周發(fā)生再出血者13例，發(fā)生率為15.29%；未發(fā)生再出血者72例，未發(fā)生率為84.71%。

2.2 HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險因素單因素分析經(jīng)單因素分析顯示，腦出血量、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)后躁動、凝血機制狀況、術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)責任動脈、術(shù)后血壓管理與HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血有關(guān)（P＜0.05）；性別、年齡、出血部位與HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險因素單因素計數(shù)資料分析[例（%）]

續(xù)表

表2 HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險因素計量資料分析（±s）

表2 HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險因素計量資料分析（±s）

因素 發(fā)生（n=13）未發(fā)生（n=72） t P年齡（歲）術(shù)前腦出血量（ml）63.54±6.39 62.35±6.24 63.69±6.42 53.02±5.31 0.078 5.676 0.938 0.000

2.3 HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險因素Logistic回歸分析將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的各因素作為自變量（賦值說明見表3），將HICH患者術(shù)后再出血發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腦出血量較多、發(fā)病至手術(shù)時間≤6 h、術(shù)后躁動、凝血機制異常、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責任動脈、術(shù)后無血壓管理是HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表4。

表3 自變量賦值說明

表4 HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

再出血為HICH患者顱內(nèi)血腫清除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，不僅會加重患者病情，導(dǎo)致二次手術(shù)，還會增加患者的治療費用，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生[8]。楊雪等[9]研究中，413例HICH患者術(shù)后再出血的發(fā)生率為16.50%。本研究結(jié)果顯示，85例HICH患者中，術(shù)后發(fā)生再出血者13例，發(fā)生率15.29%。與上述研究結(jié)果相似，差異之處可能與樣本量不同、納入及排除標準不同等有關(guān)，但此研究結(jié)果仍可說明HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的風險較高，臨床需予以重視。而盡早明確該類患者術(shù)后再出血的危險因素對于臨床預(yù)防再出血的發(fā)生至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，腦出血量較多、發(fā)病至手術(shù)時間≤6 h、術(shù)后躁動、凝血機制異常、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責任動脈、術(shù)后無血壓管理是HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險因素。分析原因如下：（1）腦出血量越多，說明HICH患者的腦血腫對其腦組織的壓迫越嚴重，極易造成臨近腦組織水腫或壞死，累及較多血管，增加其術(shù)后再出血風險；且術(shù)中清除血腫后，患者的顱內(nèi)壓變化幅度較大，這也會使腦再出血的發(fā)生率升高[10]。因此，醫(yī)生需于術(shù)前明確HICH患者的腦出血部位、腦出血量，制定詳細的手術(shù)方案，選擇合適的手術(shù)時機對其進行手術(shù)治療，以便在清除腦血腫的同時盡量減少腦組織的繼發(fā)損傷，降低其術(shù)后再出血發(fā)生率。（2）HICH患者發(fā)病6 h內(nèi)，因血腫壓迫已破裂出血的血管止血不穩(wěn)定，接受血腫清除術(shù)后極易發(fā)生再次出血；而發(fā)病至手術(shù)時間＞6 h的患者術(shù)后可以極大程度地減少術(shù)后再出血的發(fā)生風險[11～12]。但腦血腫會壓迫HICH患者的腦組織，增加腦水腫的發(fā)生風險，且血腫導(dǎo)致的炎癥物質(zhì)也會損傷腦組織，因此，臨床可以在HICH發(fā)病6 h后盡早開展手術(shù)治療，以便在降低術(shù)后再出血的同時減輕繼發(fā)性腦損傷。（3）術(shù)后躁動的發(fā)生會導(dǎo)致HICH患者血壓升高，而血壓突然升高會導(dǎo)致腦血流量增加，顱內(nèi)壓升高，極易使原破裂的血管再次出血；且患者肢體亂動、大幅度翻動等也會導(dǎo)致腦組織移位，誘發(fā)血管撕裂出血，增加術(shù)后再出血風險[13]。因此，醫(yī)護人員需積極預(yù)防HICH患者術(shù)后躁動的發(fā)生，對于已發(fā)生躁動的患者應(yīng)及時給予鎮(zhèn)靜措施，以減少術(shù)后再出血的發(fā)生。（4）HICH患者顱內(nèi)血腫形成的過程中會大量消耗機體的促凝因子，誘發(fā)凝血功能障礙，且HICH也會損傷患者的血腦屏障、血管壁等，導(dǎo)致凝血功能異常，增加術(shù)后再出血風險；此外，該類患者長期飲酒、服用抗血小板藥物等也會導(dǎo)致其凝血功能損傷，進而增加其術(shù)后再出血的發(fā)生率[14]。因此，術(shù)前、術(shù)后，醫(yī)生需仔細評估HICH患者的凝血機制，對于凝血機制異常的患者可給予對癥藥物來改善其凝血功能，降低再出血的發(fā)生率。（5）責任動脈是HICH術(shù)中直視下有活動性出血的動脈，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責任動脈會導(dǎo)致止血不徹底，極易增加患者術(shù)后再出血的發(fā)生率；且對于深部血腫的HICH手術(shù)患者，常規(guī)直視下只能用止血紗布或明膠海綿止血，術(shù)中或術(shù)后高壓情況下極易引發(fā)血管破裂出血[15]。因此，醫(yī)生需于術(shù)中仔細檢查HICH患者出血部位，快速找出責任動脈進行徹底止血，以便減少術(shù)后再出血的發(fā)生。（6）術(shù)后無血壓管理的HICH患者極易因外界環(huán)境或自身情緒影響而發(fā)生血壓波動，進而導(dǎo)致其腦血流量增加，腦血管壓力升高，術(shù)后再出血風險上升[16]。因此，護理人員需密切關(guān)注HICH患者圍術(shù)期血壓波動情況，加強患者術(shù)后血壓管理，必要時可使用降壓藥物來控制患者的血壓水平，并盡量減少他人探視，避免外界刺激導(dǎo)致患者術(shù)后血壓升高所引發(fā)的腦出血發(fā)生。

綜上所述，HICH患者術(shù)后再出血的發(fā)生受腦出血量較多、發(fā)病至手術(shù)時間≤6 h、術(shù)后躁動、凝血機制異常、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責任動脈、術(shù)后無血壓管理等因素影響較大，臨床可據(jù)此采取針對性措施來預(yù)防術(shù)后再出血的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后。但本研究也存在局限性，如因研究者精力有限，未對更多HICH患者的術(shù)后再出血情況進行調(diào)查，也未對HICH患者術(shù)后其他并發(fā)癥進行追蹤，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差，未來可增加研究樣本量，擴大研究范圍，對此展開深入探究，為HICH患者的臨床護理提供更多參考。