賴金霞 陳錦萍 李香

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東湛江 524000）

高血壓腦出血（HICH）的發(fā)生與過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等引發(fā)的血壓劇烈升高、腦血管破裂出血有關(guān)，是發(fā)病率較高的腦血管疾病[1]?；颊咴缙诙酂o(wú)特殊癥狀，但其病情發(fā)展較迅速，隨著血腫增大、出血量增多，患者會(huì)發(fā)生頭痛、肢體麻木等癥狀，如不及早治療將導(dǎo)致殘疾或病死[2]。顱內(nèi)血腫清除術(shù)是治療HICH的有效方式，可快速清除血腫，改善患者預(yù)后[3]。但部分HICH患者術(shù)后受多種因素的影響會(huì)再次發(fā)生腦出血，加重患者病情，需要二次手術(shù)，增加其殘疾或病死風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，了解HICH患者術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素，對(duì)于臨床采取措施預(yù)防再出血的發(fā)生具有重要意義?；诖耍狙芯繉?duì)HICH患者術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探究，以期為臨床治療和護(hù)理提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月至2022年7月于醫(yī)院就診的85例HICH患者，患者家屬均已簽署知情同意書。其中男45例，女40例；年齡52～79歲，平均（63.62±6.40）歲；基底節(jié)區(qū)出血52例，基底節(jié)區(qū)外出血33例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2021審（025）號(hào)]。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《神經(jīng)病學(xué)》[5]中HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT檢查確診；均行顱內(nèi)血腫清除術(shù)；均有高血壓病史；均于發(fā)病24 h之內(nèi)入院。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近6個(gè)月有頭顱手術(shù)史者；合并其他部位出血者；外力所致腦出血者；腦血管畸形致腦出血者；患血液系統(tǒng)疾病者；患精神疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)后再出血判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1周，采用頭顱CT對(duì)HICH手術(shù)患者進(jìn)行復(fù)查，符合下列1項(xiàng)及以上要求者判定為發(fā)生再出血[6]：術(shù)后24 h內(nèi)，頭顱CT檢查示原出血處血腫，且比術(shù)前血腫大；術(shù)后24 h后，頭顱CT檢查顯示已消失的血腫再次出現(xiàn)；頭顱CT復(fù)查顯示顱內(nèi)血腫與術(shù)前血腫相比，體積增加33%以上，或血腫體積≥（血腫殘存量+排出量）之和。

1.3.2 臨床資料統(tǒng)計(jì)收集患者相關(guān)資料，包括：性別（男、女）、年齡、術(shù)前腦出血量、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（≤6 h、＞6 h）、出血部位（基底節(jié)區(qū)、基底節(jié)區(qū)外）、術(shù)后躁動(dòng)（即患者術(shù)后出現(xiàn)喊叫、四肢掙扎、亂動(dòng)、對(duì)抗治療、血壓升高等精神或運(yùn)動(dòng)興奮的短暫狀態(tài)）、凝血機(jī)制（正常、異常）、術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈（發(fā)現(xiàn)、未發(fā)現(xiàn)）、術(shù)后血壓管理（有、無(wú)）。

1.3.3 質(zhì)量控制研究人員均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可對(duì)HICH患者進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷發(fā)放前需詳細(xì)告知患者調(diào)查目的、意義及問(wèn)卷填寫注意事項(xiàng)，待患者填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷，如患者無(wú)法自行填寫，可由患者家屬按照患者意愿代為填寫，所有問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)回收，有漏填者讓其當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)全。問(wèn)卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。樣本量計(jì)算參考《醫(yī)學(xué)科研方法》[7]，率的估算與假設(shè)試驗(yàn)公式如下：n=Z2α/2π（1-π）/δ2，?、耦愶L(fēng)險(xiǎn)概率α=0.05，Ⅱ類風(fēng)險(xiǎn)概率β=0.10，Z2α/2=1.628，π取0.06（此時(shí)獲得樣本量最大，可以確保研究的準(zhǔn)確性），允許誤差（δ）0.03。

2 結(jié)果

2.1 HICH患者術(shù)后再出血發(fā)生率85例HICH患者中，術(shù)后1周發(fā)生再出血者13例，發(fā)生率為15.29%；未發(fā)生再出血者72例，未發(fā)生率為84.71%。

2.2 HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素單因素分析經(jīng)單因素分析顯示，腦出血量、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后躁動(dòng)、凝血機(jī)制狀況、術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈、術(shù)后血壓管理與HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血有關(guān)（P＜0.05）；性別、年齡、出血部位與HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素單因素計(jì)數(shù)資料分析[例（%）]

續(xù)表

表2 HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素計(jì)量資料分析（±s）

表2 HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素計(jì)量資料分析（±s）

因素 發(fā)生（n=13）未發(fā)生（n=72） t P年齡（歲）術(shù)前腦出血量（ml）63.54±6.39 62.35±6.24 63.69±6.42 53.02±5.31 0.078 5.676 0.938 0.000

2.3 HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素作為自變量（賦值說(shuō)明見表3），將HICH患者術(shù)后再出血發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腦出血量較多、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤6 h、術(shù)后躁動(dòng)、凝血機(jī)制異常、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈、術(shù)后無(wú)血壓管理是HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見表4。

表3 自變量賦值說(shuō)明

表4 HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

再出血為HICH患者顱內(nèi)血腫清除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，不僅會(huì)加重患者病情，導(dǎo)致二次手術(shù)，還會(huì)增加患者的治療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生[8]。楊雪等[9]研究中，413例HICH患者術(shù)后再出血的發(fā)生率為16.50%。本研究結(jié)果顯示，85例HICH患者中，術(shù)后發(fā)生再出血者13例，發(fā)生率15.29%。與上述研究結(jié)果相似，差異之處可能與樣本量不同、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)不同等有關(guān)，但此研究結(jié)果仍可說(shuō)明HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床需予以重視。而盡早明確該類患者術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素對(duì)于臨床預(yù)防再出血的發(fā)生至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，腦出血量較多、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤6 h、術(shù)后躁動(dòng)、凝血機(jī)制異常、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈、術(shù)后無(wú)血壓管理是HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素。分析原因如下：（1）腦出血量越多，說(shuō)明HICH患者的腦血腫對(duì)其腦組織的壓迫越嚴(yán)重，極易造成臨近腦組織水腫或壞死，累及較多血管，增加其術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)；且術(shù)中清除血腫后，患者的顱內(nèi)壓變化幅度較大，這也會(huì)使腦再出血的發(fā)生率升高[10]。因此，醫(yī)生需于術(shù)前明確HICH患者的腦出血部位、腦出血量，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，以便在清除腦血腫的同時(shí)盡量減少腦組織的繼發(fā)損傷，降低其術(shù)后再出血發(fā)生率。（2）HICH患者發(fā)病6 h內(nèi)，因血腫壓迫已破裂出血的血管止血不穩(wěn)定，接受血腫清除術(shù)后極易發(fā)生再次出血；而發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＞6 h的患者術(shù)后可以極大程度地減少術(shù)后再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11～12]。但腦血腫會(huì)壓迫HICH患者的腦組織，增加腦水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且血腫導(dǎo)致的炎癥物質(zhì)也會(huì)損傷腦組織，因此，臨床可以在HICH發(fā)病6 h后盡早開展手術(shù)治療，以便在降低術(shù)后再出血的同時(shí)減輕繼發(fā)性腦損傷。（3）術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致HICH患者血壓升高，而血壓突然升高會(huì)導(dǎo)致腦血流量增加，顱內(nèi)壓升高，極易使原破裂的血管再次出血；且患者肢體亂動(dòng)、大幅度翻動(dòng)等也會(huì)導(dǎo)致腦組織移位，誘發(fā)血管撕裂出血，增加術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，醫(yī)護(hù)人員需積極預(yù)防HICH患者術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，對(duì)于已發(fā)生躁動(dòng)的患者應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)靜措施，以減少術(shù)后再出血的發(fā)生。（4）HICH患者顱內(nèi)血腫形成的過(guò)程中會(huì)大量消耗機(jī)體的促凝因子，誘發(fā)凝血功能障礙，且HICH也會(huì)損傷患者的血腦屏障、血管壁等，導(dǎo)致凝血功能異常，增加術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)；此外，該類患者長(zhǎng)期飲酒、服用抗血小板藥物等也會(huì)導(dǎo)致其凝血功能損傷，進(jìn)而增加其術(shù)后再出血的發(fā)生率[14]。因此，術(shù)前、術(shù)后，醫(yī)生需仔細(xì)評(píng)估HICH患者的凝血機(jī)制，對(duì)于凝血機(jī)制異常的患者可給予對(duì)癥藥物來(lái)改善其凝血功能，降低再出血的發(fā)生率。（5）責(zé)任動(dòng)脈是HICH術(shù)中直視下有活動(dòng)性出血的動(dòng)脈，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致止血不徹底，極易增加患者術(shù)后再出血的發(fā)生率；且對(duì)于深部血腫的HICH手術(shù)患者，常規(guī)直視下只能用止血紗布或明膠海綿止血，術(shù)中或術(shù)后高壓情況下極易引發(fā)血管破裂出血[15]。因此，醫(yī)生需于術(shù)中仔細(xì)檢查HICH患者出血部位，快速找出責(zé)任動(dòng)脈進(jìn)行徹底止血，以便減少術(shù)后再出血的發(fā)生。（6）術(shù)后無(wú)血壓管理的HICH患者極易因外界環(huán)境或自身情緒影響而發(fā)生血壓波動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致其腦血流量增加，腦血管壓力升高，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)上升[16]。因此，護(hù)理人員需密切關(guān)注HICH患者圍術(shù)期血壓波動(dòng)情況，加強(qiáng)患者術(shù)后血壓管理，必要時(shí)可使用降壓藥物來(lái)控制患者的血壓水平，并盡量減少他人探視，避免外界刺激導(dǎo)致患者術(shù)后血壓升高所引發(fā)的腦出血發(fā)生。

綜上所述，HICH患者術(shù)后再出血的發(fā)生受腦出血量較多、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤6 h、術(shù)后躁動(dòng)、凝血機(jī)制異常、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈、術(shù)后無(wú)血壓管理等因素影響較大，臨床可據(jù)此采取針對(duì)性措施來(lái)預(yù)防術(shù)后再出血的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后。但本研究也存在局限性，如因研究者精力有限，未對(duì)更多HICH患者的術(shù)后再出血情況進(jìn)行調(diào)查，也未對(duì)HICH患者術(shù)后其他并發(fā)癥進(jìn)行追蹤，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差，未來(lái)可增加研究樣本量，擴(kuò)大研究范圍，對(duì)此展開深入探究，為HICH患者的臨床護(hù)理提供更多參考。