黨娜 孫元設(shè) 林佳佳 張娟娟

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院 福鼎 355200）

腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，多發(fā)病于老年人[1]，其具體發(fā)病機(jī)制還不明確，可能是一個(gè)多環(huán)節(jié)、多因素、多機(jī)制的惡性連續(xù)過程[2]。依達(dá)拉奉右茨醇是一種新型神經(jīng)保護(hù)劑，其在依達(dá)拉奉的藥物基礎(chǔ)上增加了右茨醇，可有效清除自由基，增強(qiáng)神經(jīng)保護(hù)功能。有研究表明，與單用依達(dá)拉奉相比，依達(dá)拉奉右茨醇治療腦梗死的療效更佳[3～4]，但目前關(guān)于依達(dá)拉奉右茨醇與中藥聯(lián)合應(yīng)用治療腦梗死的研究較少。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣虛為該病之本，病位在腦之脈絡(luò)，治療原則為補(bǔ)腎益氣活血，使腦髓得充、腎之精氣得復(fù)[5]?；诖耍狙芯刻接懸肋_(dá)拉奉右莰醇聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯治療腦梗死的臨床效果，分析其對(duì)患者凝血功能及炎癥反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2022年1月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院診治的腦梗死患者148例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與對(duì)照組，各74例。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、發(fā)病到入院時(shí)間等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比（±s）

表1 兩組患者一般資料對(duì)比（±s）

組別 n 男（例） 女（例） 平均年齡（歲） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） GCS評(píng)分（分） 發(fā)病到入院時(shí)間（h）對(duì)照組聯(lián)合組t/χ2 P 74 74 38 36 37 37 0.027 0.869 54.56±2.18 54.98±1.77 1.287 0.200 22.77±2.14 22.17±1.98 1.770 0.079 8.22±0.13 8.25±0.22 1.010 0.314 56.10±2.48 55.98±1.67 0.345 0.730

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～70歲；符合腦動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)中風(fēng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（氣虛血瘀證）；發(fā)病后72 h內(nèi)入院治療；初次就診；入院時(shí)GCS＜12分；患者均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血者；妊娠或哺乳期婦女；有凝血功能異常史、入院前2個(gè)月內(nèi)使用華法令、肝素等抗凝藥者；嚴(yán)重認(rèn)知、言語、精神及意識(shí)障礙者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（鼎醫(yī)綜<2022>113號(hào)）。

1.3 治療方法兩組對(duì)癥給予輸液、抗感染、抗凝、抗血小板凝聚、降血脂、降血壓等治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予依達(dá)拉奉右莰醇治療。將依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20200007）15 ml（含依達(dá)拉奉30 mg，右莰醇7.5 mg）加入0.9%氯化鈉100 ml中靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，2次/d。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎活血湯治療。補(bǔ)腎活血湯組方：熟地30 g、黃芪30 g、桑寄生30 g、山茱萸20 g、枸杞子20 g、蒲黃15 g、石菖蒲15 g、當(dāng)歸12 g、膽南星12 g、川芎6 g，水煎100～150 ml，口服，2次/d。1個(gè)月為一個(gè)療程，兩組均治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。顯效：中醫(yī)臨床癥狀和患者體征均明顯改善；有效：中醫(yī)臨床癥狀及患者體征均有好轉(zhuǎn)；無效：沒有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或是更加嚴(yán)重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）神經(jīng)功能。治療前后對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度（NIH Stroke Scale,NIHSS）評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。（3）D-二聚體（D-D）水平。治療前后分別抽取患者空腹靜脈血2 ml，抗凝處理后3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血漿組織，采用血凝儀檢測(cè)D-D水平。（4）血清白細(xì)胞介素-18（IL-18）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平。治療前后分別抽取患者空腹靜脈血2 ml，靜置30 min后1 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)IL-18、IGF-1水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比治療后，聯(lián)合組的總有效率為98.65%，明顯高于對(duì)照組的89.19%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比治療前，兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組NIHSS評(píng)分均低于治療前，且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P聯(lián)合組對(duì)照組74 74 48.527 54.188 0.000 0.000 t P 24.55±1.02 24.87±1.09 1.844 0.067 11.38±2.10 14.98±1.13 12.986 0.000

2.3 兩組血漿D-D水平對(duì)比治療前，兩組血漿D-D水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血漿D-D水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血漿D-D水平對(duì)比（mg/L，±s）

表4 兩組血漿D-D水平對(duì)比（mg/L，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P聯(lián)合組對(duì)照組74 74 30.498 12.130 0.000 0.000 t P 0.68±0.07 0.69±0.02 1.182 0.239 0.41±0.03 0.56±0.09 13.601 0.000

2.4 兩組血清IL-18、IGF-1水平對(duì)比治療前，兩組血清IL-18、IGF-1水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清IL-18、IGF-1水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血清IL-18、IGF-1水平對(duì)比（±s）

表5 兩組血清IL-18、IGF-1水平對(duì)比（±s）

組別 n IL-18（pg/ml）治療前 治療后 t P IGF-1（ng/L）治療前 治療后 t P聯(lián)合組對(duì)照組t P 74 74 45.55±2.79 45.22±1.19 0.936 0.351 11.73±1.47 32.18±3.11 51.140 0.000 92.254 33.687 0.000 0.000 16.65±1.37 16.32±1.85 0.859 0.391 5.23±0.34 9.17±0.62 47.932 0.000 69.596 31.524 0.000 0.000

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組NIHSS評(píng)分均低于治療前，且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合依達(dá)拉奉右莰醇治療腦梗死能有效緩解患者的神經(jīng)功能障礙，提高總體治療效果。分析原因?yàn)?，依達(dá)拉奉右莰醇中依達(dá)拉奉能抑制大腦細(xì)胞中白三烯的合成，清除大腦組織周圍產(chǎn)生的大量羥自由基，并能夠緩解腦梗死所伴隨的神經(jīng)癥狀，有效抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)與腦血管痙攣[6]；補(bǔ)腎活血湯中，熟地、黃芪大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)腎滋陰；桑寄生、山茱萸、枸杞子化痰散結(jié)、通達(dá)腦竅；蒲黃、石菖蒲活血化瘀通脈；當(dāng)歸、膽南星、川芎暢利經(jīng)脈、活血化瘀通絡(luò)。諸藥合用，標(biāo)本兼治，緊扣病機(jī)，達(dá)到補(bǔ)腎益氣活血之功。且補(bǔ)腎活血湯能從多方面保護(hù)受損腦細(xì)胞，從而促進(jìn)機(jī)體腦功能恢復(fù)[7]。

腦循環(huán)是體循環(huán)中供給腦組織血液的一項(xiàng)極為重要的局部血管系統(tǒng)，發(fā)生腦梗死時(shí)，腦組織破損，血腦屏障功能被破壞，導(dǎo)致凝血物質(zhì)大量釋放，同時(shí)進(jìn)入血液循環(huán)，凝血功能發(fā)生異常[8]。雖然高凝狀態(tài)時(shí)間較短，但會(huì)造成血液黏稠，導(dǎo)致腦組織循環(huán)障礙，誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)顱內(nèi)再出血和繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，會(huì)對(duì)患者造成二次腦損害，影響患者預(yù)后。因此改善腦梗死患者凝血系統(tǒng)功能至關(guān)重要[9]。D-D是交聯(lián)纖維蛋白原的一種特異性降解產(chǎn)物，其含量增高反映了繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組血漿D-D水平均降低，且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合依達(dá)拉奉右莰醇能改善患者的凝血功能。從機(jī)制上分析，依達(dá)拉奉右莰醇通過加速細(xì)胞內(nèi)鈣離子的排出來增加腦部組織的血液循環(huán)，可清除羥自由基，從而改善腦細(xì)胞組織代謝，有利于血漿D-D含量降低[11]。補(bǔ)腎活血湯能提高機(jī)體纖溶系統(tǒng)的活性，作用是降血脂和抗凝，能夠活血化瘀、行氣止痛，從而可以抗血栓形成[12]。特別是該藥能夠擴(kuò)張機(jī)體血管直徑，提高機(jī)體動(dòng)脈血管的通暢性，讓動(dòng)脈血快速輸送到腦組織[13]。因此，兩個(gè)藥物的聯(lián)合使用發(fā)揮協(xié)同作用，有效降低了患者血漿D-D含量，改善患者凝血功能。

腦梗死的病理過程中存在炎癥反應(yīng)，其中IL-18與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，IL-18是一種炎癥反應(yīng)標(biāo)記物，機(jī)體IL-18水平降低能夠改善患者動(dòng)脈粥樣硬化程度。在多種惡性腫瘤中，IGF-1都會(huì)出現(xiàn)異常高表達(dá)，IGF-1能夠刺激腫瘤細(xì)胞無限增殖，且抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的血清IL-18、IGF-1水平均降低，且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合依達(dá)拉奉右莰醇治療腦梗死能抑制IL-18與IGF-1的表達(dá)，改善機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析原因?yàn)?，依達(dá)拉奉右茨醇中右茨醇可抑制炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，與依達(dá)拉奉療效疊加，阻斷了炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激的循環(huán)作用；補(bǔ)腎活血湯可以改善腦循環(huán)障礙，使神經(jīng)元突觸結(jié)構(gòu)保持完整性，對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙發(fā)揮保護(hù)性作用[15]。

綜上所述，補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合依達(dá)拉奉右莰醇治療腦梗死能改善患者的凝血功能，抑制血清IL-18與IGF-1的釋放，從而改善患者神經(jīng)功能障礙情況，提高治療效果。