陳華英 楊禮強

（江西省上饒市廣豐區(qū)人民醫(yī)院 上饒 334600）

肝硬化屬臨床上常見的慢性進行性肝病，是由病毒、酒精、血吸蟲病等因素所引起，隨疾病進展，可能會引起門靜脈高壓，致使食胃底靜脈曲張破裂，從而引起上消化道出血[1]。肝硬化上消化道出血發(fā)病急、病情重，需積極予以有效的止血治療，控制病死率，保證患者生命安全[2]。生長抑素近年來被廣泛應用于上消化道出血治療中，奧曲肽為人工合成的生長抑素類似物，可降低門靜脈壓力，發(fā)揮止血作用，并可長效抑制胃酸分泌，減少胃酸對胃部的刺激[3]。普萘洛爾為非選擇性β受體阻滯劑，可改善門靜脈高壓，對控制上消化道出血有一定的幫助[4]。本研究聯(lián)合應用奧曲肽和鹽酸普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血患者，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：20190325001）。采用隨機數(shù)字表法將2019年6月至2022年6月于廣豐區(qū)人民醫(yī)院就診的68例肝硬化上消化道出血患者分為對照組與研究組，各34例。對照組男18例，女16例；年齡33～68歲，平均（50.28±5.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均（23.50±1.22）kg/m2；肝硬化病程1～6年，平均（2.08±0.40）年；肝硬化類型：酒精性肝硬化6例，乙型肝炎肝硬化16例，其他類型12例；肝功能Child-Pugh改良分級：A級9例，B級11例，C級14例；出血量120～880 ml，平均（508.14±65.47）ml。觀察組男20例，女14例；年齡30～70歲，平均（50.41±5.30）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均（23.31±1.18）kg/m2；肝硬化病程1～6年，平均（2.14±0.34）年；肝硬化類型：酒精性肝硬化8例，乙型肝硬化17例，其他類型9例；肝功能Child-Pugh改良分級：A級7例，B級13例，C級14例；出血量128～890 ml，平均（511.44±65.08）ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準符合肝硬化的診斷標準[5]，并經(jīng)血清生化學、病毒學及影像學檢查確診，經(jīng)胃鏡檢查證實為上消化道出血；臨床資料完整；患者或家屬知情同意且簽署同意書。

1.3 排除標準嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾?。蝗焉锲诨虿溉槠冢缓喜⑿?、肝、腎功能不全；合并惡性腫瘤；胃潰瘍等其他疾病所致非門脈性胃病出血和非食胃靜脈曲張破裂出血；肝硬化病情危重；伴肝性腦病、肝膿腫；對本研究所使用藥物過敏。

1.4 治療方法兩組患者均予以常規(guī)綜合治療，包括抗休克、禁食、止血、抑酸、營養(yǎng)支持、保肝等。在此基礎上，對照組緩慢靜脈注射0.25 mg醋酸奧曲肽注射液（國藥準字H20183116）后，再持續(xù)靜脈滴注醋酸奧曲肽注射液0.025 mg/h。觀察組在對照組基礎上加服鹽酸普萘洛爾（國藥準字H13023212），10 mg/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療3 d。

1.5 觀察指標（1）臨床療效。顯效：出血量24 h內(nèi)得以控制；有效：出血量在24～48 h得以控制；無效：出血量48 h后仍未得到控制。顯效與有效之和為總有效。（2）肝靜脈壓力指標。于治療前、治療30 min后檢測肝靜脈鍥入壓（WHVP）、肝靜脈游離壓（FHVP），并 計 算 肝 靜 脈 壓 力 梯 度（HVPG），HVPG=WHVP-FHVP。（3）血清炎癥指標。采集患者治療前、治療3 d后空腹靜脈血4 ml，檢測白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）和白細胞介素-10（IL-10）水平，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法。（4）氧化應激指標。檢測谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和脂質(zhì)過氧化氫（LHP）水平，檢測方法為放射免疫法，于治療前、治療3 d后檢測。（5）不良反應。觀察胸悶、心悸、腹脹、惡心等不良反應發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組肝靜脈壓力指標比較治療前，兩組WHVP、FHVP、HVPG指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療30 min后，觀察組WHVP、FHVP、HVPG低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝靜脈壓力指標比較（mm Hg，±s）

表2 兩組肝靜脈壓力指標比較（mm Hg，±s）

HVPG治療前 治療30 min后對照組觀察組組別 n WHVP治療前 治療30 min后FHVP治療前 治療30 min后34 34 t P 20.08±3.18 20.10±3.21 0.026 0.980 13.29±3.09 9.72±2.61 5.146 0.000 11.76±3.29 11.58±3.24 0.227 0.821 8.40±1.78 6.41±1.08 5.573 0.000 8.32±3.05 8.52±3.11 0.054 0.958 4.89±1.19 3.31±1.54 4.733 0.000

2.3 兩組血清炎癥指標比較治療前兩組血清炎癥指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3 d后，觀察組IL-6、CRP水平低于對照組，IL-10水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清炎癥性指標比較（±s）

表3 兩組血清炎癥性指標比較（±s）

IL-10（ng/L）治療前 治療3 d后對照組觀察組組別 n IL-6（ng/L）治療前 治療3 d后CRP（mg/L）治療前 治療3 d后34 34 t P 85.79±14.89 86.02±15.03 0.063 0.950 26.18±5.03 20.16±4.45 5.227 0.000 9.14±1.71 8.97±1.63 0.420 0.676 5.51±1.07 4.35±0.81 5.040 0.000 1.41±0.29 1.38±0.27 0.442 0.660 3.62±0.71 4.85±0.91 6.214 0.000

2.4 兩組氧化應激指標比較治療前兩組氧化應激指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3 d后，觀察組GSH-Px、SOD水平高于對照組，MDA、LHP水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組氧化應激指標比較（±s）

表4 兩組氧化應激指標比較（±s）

LHP（μmol/L）治療前 治療3 d后對照組觀察組組別 n GSH-Px（U/ml）治療前 治療3 d后MDA（μmol/L）治療前 治療3 d后SOD（U/ml）治療前 治療3 d后34 34 t P 18.41±2.09 18.29±2.13 0.235 0.815 25.60±3.24 35.74±4.50 10.663 0.000 60.21±7.12 60.28±6.84 0.041 0.967 33.04±4.31 21.20±2.37 14.036 0.000 20.91±2.84 20.65±2.67 0.389 0.699 30.19±3.48 42.85±5.03 12.069 0.000 22.71±2.91 22.65±2.79 0.087 0.931 13.21±1.54 8.32±0.97 15.666 0.000

2.5 兩組不良反應比較兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

近年來，酒精性肝硬化呈上升趨勢，總體肝硬化發(fā)生率處于較高水平，由此引發(fā)的上消化道出血發(fā)生率亦較多。上消化道出血為肝硬化較危急的并發(fā)癥，失血過多時可迅速進展為代謝性酸中毒、器官功能急性衰竭等，導致人體外周血管擴張，影響重要臟器血供，危及患者生命[6]。短時間內(nèi)若不及時進行有效止血可致患者死亡，病死率約為10%[7]。同時，肝硬化上消化道出血患者肝臟處于代償期，機體抵抗力低下，極易發(fā)生感染，一旦發(fā)生感染，病死率將顯著上升[8～9]。奧曲肽可通過抑制肝臟代謝和減少肝血流量降低門靜脈壓力，從而消除病因，控制出血。同時可抑制胃酸分泌，減輕胃酸對出血部位的刺激，并可降低胃腸動力和胃蛋白酶活力，使再出血風險降低[10]。此外，奧曲肽還具有保護肝細胞和抗損傷的作用，利于改善上消化道出血患者病情[11]。普萘洛爾可通過阻斷β1、β2受體降低門靜脈壓力，收縮內(nèi)臟血管，從而有效控制出血量[12]。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，觀察組臨床總有效率較高，治療后WHVP、FHVP、HVPG較低，說明奧曲肽聯(lián)合鹽酸普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血患者效果較佳，可降低肝靜脈壓力。

此外，與對照組對比，觀察組IL-6、CRP水平較低，IL-10水平較高，說明肝硬化上消化道出血患者應用奧曲肽聯(lián)合鹽酸普萘洛爾治療可減輕機體炎癥反應。究其原因在于，奧曲肽可抑制P物質(zhì)釋放，發(fā)揮抗炎作用[13～14]。普萘洛爾可競爭性對抗去甲腎上腺素，抑制小腸細菌過度生長，進而減輕炎癥反應。肝硬化上消化道出血后各組織臟器處于缺氧缺血狀態(tài)，導致大量氧自由基合成而激活氧化反應[15]。缺血缺氧性損傷發(fā)生后，SOD、GSH-Px發(fā)揮積極的抗氧化作用，中和大量氧自由基及代謝產(chǎn)物，LHP、MDA合成量增加[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療3 d后的GSH-Px、SOD水平較對照組高，MDA、LHP水平較對照組低，說明肝硬化上消化道出血患者應用奧曲肽聯(lián)合鹽酸普萘洛爾治療可減輕氧化應激反應。

肝硬化上消化道出血最典型的特點是門脈高壓及脾臟瘀血，奧曲肽可選擇性降低門靜脈主干血流量而降低門脈高壓，并可使血小板快速凝集而達到迅速止血的作用[17]。普萘洛爾可降低門靜脈壓力，與奧曲肽聯(lián)合應用可發(fā)揮較好的協(xié)同作用，控制出血，且不會增加不良反應，安全性好。

綜上所述，肝硬化上消化道出血患者應用奧曲肽聯(lián)合鹽酸普萘洛爾治療可降低肝靜脈壓力，減輕炎癥反應及氧化應激反應，效果顯著，且安全性好。