陳華英 楊禮強(qiáng)

（江西省上饒市廣豐區(qū)人民醫(yī)院 上饒 334600）

肝硬化屬臨床上常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，是由病毒、酒精、血吸蟲(chóng)病等因素所引起，隨疾病進(jìn)展，可能會(huì)引起門靜脈高壓，致使食胃底靜脈曲張破裂，從而引起上消化道出血[1]。肝硬化上消化道出血發(fā)病急、病情重，需積極予以有效的止血治療，控制病死率，保證患者生命安全[2]。生長(zhǎng)抑素近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于上消化道出血治療中，奧曲肽為人工合成的生長(zhǎng)抑素類似物，可降低門靜脈壓力，發(fā)揮止血作用，并可長(zhǎng)效抑制胃酸分泌，減少胃酸對(duì)胃部的刺激[3]。普萘洛爾為非選擇性β受體阻滯劑，可改善門靜脈高壓，對(duì)控制上消化道出血有一定的幫助[4]。本研究聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽和鹽酸普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血患者，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：20190325001）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年6月至2022年6月于廣豐區(qū)人民醫(yī)院就診的68例肝硬化上消化道出血患者分為對(duì)照組與研究組，各34例。對(duì)照組男18例，女16例；年齡33～68歲，平均（50.28±5.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均（23.50±1.22）kg/m2；肝硬化病程1～6年，平均（2.08±0.40）年；肝硬化類型：酒精性肝硬化6例，乙型肝炎肝硬化16例，其他類型12例；肝功能Child-Pugh改良分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)11例，C級(jí)14例；出血量120～880 ml，平均（508.14±65.47）ml。觀察組男20例，女14例；年齡30～70歲，平均（50.41±5.30）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均（23.31±1.18）kg/m2；肝硬化病程1～6年，平均（2.14±0.34）年；肝硬化類型：酒精性肝硬化8例，乙型肝硬化17例，其他類型9例；肝功能Child-Pugh改良分級(jí)：A級(jí)7例，B級(jí)13例，C級(jí)14例；出血量128～890 ml，平均（511.44±65.08）ml。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)血清生化學(xué)、病毒學(xué)及影像學(xué)檢查確診，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為上消化道出血；臨床資料完整；患者或家屬知情同意且簽署同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾??；妊娠期或哺乳期；合并心、肝、腎功能不全；合并惡性腫瘤；胃潰瘍等其他疾病所致非門脈性胃病出血和非食胃靜脈曲張破裂出血；肝硬化病情危重；伴肝性腦病、肝膿腫；對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏。

1.4 治療方法兩組患者均予以常規(guī)綜合治療，包括抗休克、禁食、止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持、保肝等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組緩慢靜脈注射0.25 mg醋酸奧曲肽注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183116）后，再持續(xù)靜脈滴注醋酸奧曲肽注射液0.025 mg/h。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服鹽酸普萘洛爾（國(guó)藥準(zhǔn)字H13023212），10 mg/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療3 d。

1.5 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。顯效：出血量24 h內(nèi)得以控制；有效：出血量在24～48 h得以控制；無(wú)效：出血量48 h后仍未得到控制。顯效與有效之和為總有效。（2）肝靜脈壓力指標(biāo)。于治療前、治療30 min后檢測(cè)肝靜脈鍥入壓（WHVP）、肝靜脈游離壓（FHVP），并 計(jì) 算 肝 靜 脈 壓 力 梯 度（HVPG），HVPG=WHVP-FHVP。（3）血清炎癥指標(biāo)。采集患者治療前、治療3 d后空腹靜脈血4 ml，檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法。（4）氧化應(yīng)激指標(biāo)。檢測(cè)谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和脂質(zhì)過(guò)氧化氫（LHP）水平，檢測(cè)方法為放射免疫法，于治療前、治療3 d后檢測(cè)。（5）不良反應(yīng)。觀察胸悶、心悸、腹脹、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組肝靜脈壓力指標(biāo)比較治療前，兩組WHVP、FHVP、HVPG指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療30 min后，觀察組WHVP、FHVP、HVPG低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肝靜脈壓力指標(biāo)比較（mm Hg，±s）

表2 兩組肝靜脈壓力指標(biāo)比較（mm Hg，±s）

HVPG治療前 治療30 min后對(duì)照組觀察組組別 n WHVP治療前 治療30 min后FHVP治療前 治療30 min后34 34 t P 20.08±3.18 20.10±3.21 0.026 0.980 13.29±3.09 9.72±2.61 5.146 0.000 11.76±3.29 11.58±3.24 0.227 0.821 8.40±1.78 6.41±1.08 5.573 0.000 8.32±3.05 8.52±3.11 0.054 0.958 4.89±1.19 3.31±1.54 4.733 0.000

2.3 兩組血清炎癥指標(biāo)比較治療前兩組血清炎癥指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 d后，觀察組IL-6、CRP水平低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清炎癥性指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組血清炎癥性指標(biāo)比較（±s）

IL-10（ng/L）治療前 治療3 d后對(duì)照組觀察組組別 n IL-6（ng/L）治療前 治療3 d后CRP（mg/L）治療前 治療3 d后34 34 t P 85.79±14.89 86.02±15.03 0.063 0.950 26.18±5.03 20.16±4.45 5.227 0.000 9.14±1.71 8.97±1.63 0.420 0.676 5.51±1.07 4.35±0.81 5.040 0.000 1.41±0.29 1.38±0.27 0.442 0.660 3.62±0.71 4.85±0.91 6.214 0.000

2.4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較治療前兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 d后，觀察組GSH-Px、SOD水平高于對(duì)照組，MDA、LHP水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

LHP（μmol/L）治療前 治療3 d后對(duì)照組觀察組組別 n GSH-Px（U/ml）治療前 治療3 d后MDA（μmol/L）治療前 治療3 d后SOD（U/ml）治療前 治療3 d后34 34 t P 18.41±2.09 18.29±2.13 0.235 0.815 25.60±3.24 35.74±4.50 10.663 0.000 60.21±7.12 60.28±6.84 0.041 0.967 33.04±4.31 21.20±2.37 14.036 0.000 20.91±2.84 20.65±2.67 0.389 0.699 30.19±3.48 42.85±5.03 12.069 0.000 22.71±2.91 22.65±2.79 0.087 0.931 13.21±1.54 8.32±0.97 15.666 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，酒精性肝硬化呈上升趨勢(shì)，總體肝硬化發(fā)生率處于較高水平，由此引發(fā)的上消化道出血發(fā)生率亦較多。上消化道出血為肝硬化較危急的并發(fā)癥，失血過(guò)多時(shí)可迅速進(jìn)展為代謝性酸中毒、器官功能急性衰竭等，導(dǎo)致人體外周血管擴(kuò)張，影響重要臟器血供，危及患者生命[6]。短時(shí)間內(nèi)若不及時(shí)進(jìn)行有效止血可致患者死亡，病死率約為10%[7]。同時(shí)，肝硬化上消化道出血患者肝臟處于代償期，機(jī)體抵抗力低下，極易發(fā)生感染，一旦發(fā)生感染，病死率將顯著上升[8～9]。奧曲肽可通過(guò)抑制肝臟代謝和減少肝血流量降低門靜脈壓力，從而消除病因，控制出血。同時(shí)可抑制胃酸分泌，減輕胃酸對(duì)出血部位的刺激，并可降低胃腸動(dòng)力和胃蛋白酶活力，使再出血風(fēng)險(xiǎn)降低[10]。此外，奧曲肽還具有保護(hù)肝細(xì)胞和抗損傷的作用，利于改善上消化道出血患者病情[11]。普萘洛爾可通過(guò)阻斷β1、β2受體降低門靜脈壓力，收縮內(nèi)臟血管，從而有效控制出血量[12]。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀察組臨床總有效率較高，治療后WHVP、FHVP、HVPG較低，說(shuō)明奧曲肽聯(lián)合鹽酸普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血患者效果較佳，可降低肝靜脈壓力。

此外，與對(duì)照組對(duì)比，觀察組IL-6、CRP水平較低，IL-10水平較高，說(shuō)明肝硬化上消化道出血患者應(yīng)用奧曲肽聯(lián)合鹽酸普萘洛爾治療可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。究其原因在于，奧曲肽可抑制P物質(zhì)釋放，發(fā)揮抗炎作用[13～14]。普萘洛爾可競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗去甲腎上腺素，抑制小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)。肝硬化上消化道出血后各組織臟器處于缺氧缺血狀態(tài)，導(dǎo)致大量氧自由基合成而激活氧化反應(yīng)[15]。缺血缺氧性損傷發(fā)生后，SOD、GSH-Px發(fā)揮積極的抗氧化作用，中和大量氧自由基及代謝產(chǎn)物，LHP、MDA合成量增加[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療3 d后的GSH-Px、SOD水平較對(duì)照組高，MDA、LHP水平較對(duì)照組低，說(shuō)明肝硬化上消化道出血患者應(yīng)用奧曲肽聯(lián)合鹽酸普萘洛爾治療可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。

肝硬化上消化道出血最典型的特點(diǎn)是門脈高壓及脾臟瘀血，奧曲肽可選擇性降低門靜脈主干血流量而降低門脈高壓，并可使血小板快速凝集而達(dá)到迅速止血的作用[17]。普萘洛爾可降低門靜脈壓力，與奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮較好的協(xié)同作用，控制出血，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性好。

綜上所述，肝硬化上消化道出血患者應(yīng)用奧曲肽聯(lián)合鹽酸普萘洛爾治療可降低肝靜脈壓力，減輕炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，效果顯著，且安全性好。