李建江

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 福建廈門 361026）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭是ICU常見危重癥之一，若處理不當(dāng)可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械通氣是AECOPD合并呼吸衰竭的主要支持手段，但機(jī)械通氣期間人機(jī)不同步發(fā)生率較高，導(dǎo)致部分患者對(duì)機(jī)械通氣產(chǎn)生依賴性，從而出現(xiàn)脫機(jī)困難[1～2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，非侵入性通氣治療方案越來(lái)越受到臨床關(guān)注。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓無(wú)創(chuàng)通氣（BIPAP）是臨床常用的輔助通氣模式，均能有效糾正低氧血癥，保護(hù)肺功能，且具有安全無(wú)創(chuàng)、易被患者接受等優(yōu)勢(shì)[3～4]。但關(guān)于CPAP和BIPAP通氣方案治療AECOPD合并呼吸衰竭患者的療效差異尚存在一定的爭(zhēng)論。本研究旨在觀察CPAP和BIPAP通氣方案對(duì)AECOPD合并呼吸衰竭患者肺功能及脫機(jī)成功率的影響，為臨床治療AECOPD合并呼吸衰竭提供更多思路?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2022年6月我院ICU收治的AECOPD伴呼吸衰竭患者84例，根據(jù)機(jī)械通氣方案不同分為對(duì)照組和觀察組，各42例。對(duì)照組男25例，女17例；年齡52～75歲，平均年齡（62.46±5.33）歲；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病程3～14年，平均病程（7.22±2.03）年；急性生理和慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分11～25分，平均（18.25±2.60）分；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（24.15±1.83）kg/m2。觀察組男23例，女19例；年齡56～79歲，平均年齡（62.25±5.41）歲；COPD病程3～16年，平均病程（7.40±2.11）年；APACHEⅡ評(píng)分10～25分，平均（18.01±2.48）分；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI（24.33±1.86）kg/m2。兩組患者年齡、COPD病程等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（編號(hào)：2020184）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)均符合AECOPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均伴有呼吸衰竭癥狀；患者均知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并肺惡性腫瘤或既往肺部手術(shù)史者；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等多器官功能衰竭者；存在機(jī)械通氣禁忌癥；鼻面部畸形、破損者。治療期間死亡患者按脫落處理。

1.4 治療方法兩組患者均采用飛利浦偉康公司提供的V60型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。對(duì)照組給予CPAP通氣模式，根據(jù)滴定結(jié)果調(diào)整氣道壓力為8～15 cm H2O，氧濃度為40%～50%。觀察組給予BIPAP通氣，設(shè)置通氣模式為S/T，初始吸氣壓力為4～6 cm H2O，并逐漸升至8～16 cm H2O，初始呼氣壓力為4 cm H2O，隨后升至6 cm H2O，氧流量為4～8 L/min，呼吸頻率13～20次/min，根據(jù)患者癥狀體征及耐受性調(diào)節(jié)治療參數(shù)，監(jiān)測(cè)潮氣量維持在6～8 ml/kg，二氧化碳分壓（PaCO2）維持在40～50 mm Hg。輔助通氣治療期間均需密切觀察患者生命體征變化，注意面罩舒適性，直至恢復(fù)自主呼吸后撤機(jī)。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組臨床療效、通氣前后血?dú)庵笜?biāo)、肺功能及脫機(jī)成功率。（1）臨床療效。顯效：患者意識(shí)清醒，臨床癥狀及血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常水平；有效：患者臨床癥狀較治療前改善，意識(shí)清醒，血?dú)夥治鲋笜?biāo)趨于正常；無(wú)效：患者臨床表現(xiàn)、意識(shí)狀態(tài)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)均無(wú)明顯改善，甚至加重。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）血?dú)庵笜?biāo)。包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、PaCO2和動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2），分別于通氣前后采用丹麥Radiometer Medical ApS型血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。（3）肺功能。肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、呼吸峰值流速（PEF），分別于通氣前后采用德國(guó)耶格公司提供的VmaxTMEncore型肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。（4）記錄兩組直接脫機(jī)、間接脫機(jī)和48 h再插管情況。直接脫機(jī)：患者神志清、生命體征區(qū)域平穩(wěn)，潮氣量＞5 ml/kg，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。間接脫機(jī)：脫機(jī)失敗后經(jīng)NIV過(guò)度成功。脫機(jī)成功率=（直接脫機(jī)例數(shù)+間接脫機(jī)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率為90.48%，對(duì)照組為85.71%，兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較通氣前，兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；通氣后，觀察組患者PaCO2水平低于對(duì)照組，PaO2、SpO2均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：與同組通氣前比較，*P＜0.05。

SpO2（%）通氣前 通氣后對(duì)照組觀察組組別 n PaO2（kPa）通氣前 通氣后PaCO2（kPa）通氣前 通氣后42 42 t P 7.29±0.20 7.28±0.21 0.223 0.824 9.88±0.35*10.39±0.41*6.131 0.000 7.31±0.49 7.34±0.46 0.289 0.773 5.66±0.39*5.27±0.35*4.823 0.000 85.52±3.30 85.41±3.65 0.145 0.885 94.02±3.15*96.47±3.01*3.644 0.000

2.3 兩組肺功能比較通氣前，兩組患者肺功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；通氣后，觀察組患者FVC、FEV1及PEF水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺功能比較（±s）

表3 兩組肺功能比較（±s）

注：與同組通氣前比較，*P＜0.05。

PEF（%）通氣前 通氣后對(duì)照組觀察組組別 n FVC（L）通氣前 通氣后FEV1（%pred）通氣前 通氣后42 42 t P 1.29±0.41 1.31±0.38 0.232 0.817 1.82±0.46*2.29±0.49*4.532 0.000 57.01±5.17 56.69±5.20 0.283 0.778 60.15±5.60*64.32±5.83*3.343 0.001 71.06±6.38 71.14±6.27 0.058 0.954 75.35±7.19*78.83±7.25*2.209 0.030

2.4 兩組脫機(jī)成功率比較觀察組脫機(jī)成功率為88.10%，明顯高于對(duì)照組的69.05%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組脫機(jī)成功率比較[例（%）]

3 討論

COPD是臨床常見病、多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳因素、氣道高反應(yīng)性、呼吸道感染等多種因素共同作用有關(guān)[6～7]。AECOPD是一個(gè)急性起病的過(guò)程，患者氣流受限不完全可逆，可增加機(jī)體耗氧量和呼吸做功，從而造成缺氧和二氧化碳潴留，尤其是合并呼吸衰竭患者，其呼吸困難癥狀更為嚴(yán)重，若處理不當(dāng)可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。如何改善AECOPD合并呼吸衰竭患者肺功能、提高呼吸肌耐力，是臨床亟待解決的重要課題。

CPAP是臨床常用輔助通氣模式，可通過(guò)設(shè)定壓力值給予相應(yīng)的通氣支持，促使肺泡內(nèi)氣體交換，增加肺泡通氣量，從而改善肺通氣功能。另外，與有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，該通氣模式可顯著降低氣管插管引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣壓傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但該通氣模式易受患者情緒、頻繁咳嗽等因素影響發(fā)生誤吸，且會(huì)在一定程度上加重二氧化碳潴留，增加呼吸肌負(fù)荷，最終影響治療效果[9]。BIPAP是雙水平氣道正壓，可分別對(duì)吸氣相和呼氣相提供不同水平的輔助壓，能有效保證通氣過(guò)程中膈肌持續(xù)收縮，防止氣道軟組織塌陷，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負(fù)荷，改善通氣/血流比例失調(diào)及氧合功能，從而實(shí)現(xiàn)合理的通氣水平支持[10～11]。近年來(lái)，BIPAP被廣泛應(yīng)用于COPD、重疊綜合征合并呼吸衰竭等患者輔助通氣治療中，且治療有效性、安全性已得到臨床證實(shí)。王亮等[12]納入120例重疊綜合征（OS）伴呼吸衰竭患者研究，結(jié)果顯示，應(yīng)用BIPAP通氣模式患者呼吸肌使用時(shí)間、住院時(shí)間均短于CPAP通氣患者，且治療1周后，患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善效果均優(yōu)于CPAP通氣患者，提示與CPAP通氣相比，BIPAP通氣更有助于血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)，縮短呼吸肌使用時(shí)間。陳方榕[13]也在研究中表明，采用BIPAP呼吸機(jī)進(jìn)行夜間持續(xù)氧療可大大提升呼吸和睡眠效率，發(fā)揮呼氣末正壓作用。本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率比較無(wú)顯著差異，但通氣后，觀察組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及肺功能指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示CPAP和BIPAP通氣方案均是治療AECOPD伴呼吸衰竭患者的有效通氣模式，但與CPAP相比，BIPAP通氣方案更有助于血?dú)庵笜?biāo)及肺功能的恢復(fù)，改善通氣效果。

此外，本研究結(jié)果顯示，通氣后觀察組患者脫機(jī)成功率為88.10%，高于對(duì)照組的69.05%。提示BIPAP通氣模式在提高脫機(jī)成功率方面的效果優(yōu)于CPAP。分析其可能原因是，BIPAP通氣模式具有調(diào)壓靈活的特點(diǎn)，可根據(jù)患者呼吸特點(diǎn)決定呼吸頻率，減少了呼吸肌做功和耗氧量，利于呼吸肌肌力恢復(fù)；同時(shí)在呼氣時(shí)提供一個(gè)較低的呼氣壓，可起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，避免過(guò)大的通氣支持水平造成膈區(qū)肺部氣體分布不均及呼氣相氣道過(guò)早陷閉，提升通氣效率，促進(jìn)二氧化碳排出，使患者實(shí)現(xiàn)自主呼吸，提高脫機(jī)成功率[14～15]。

綜上所述，CPAP和BIPAP通氣方案均是治療AECOPD伴呼吸衰竭患者的有效通氣模式，但BIPAP通氣模式在改善肺通氣功能及脫機(jī)成功率方面的效果較CPAP通氣更理想。本研究不足之處在于納入樣本量較少，且未對(duì)兩種機(jī)械通氣的遠(yuǎn)期干預(yù)效果進(jìn)行隨訪調(diào)查，因此結(jié)果可能存在一定偏差；今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討不同機(jī)械通氣方案在AECOPD伴呼吸衰竭患者通氣治療中的應(yīng)用效果。