楊沖

（河南省濮陽(yáng)市婦幼保健院 濮陽(yáng) 457000）

精神發(fā)育遲滯（MR）是一種常見的兒童發(fā)育障礙性疾病，相關(guān)研究表明，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為3%～5%，且近年來呈上升趨勢(shì)[1～2]。其主要特征為智力發(fā)育明顯低于正常水平及社會(huì)適應(yīng)性能力缺陷。MR多發(fā)于18歲以前發(fā)育階段，病發(fā)后患兒會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言交流能力、智力、學(xué)習(xí)能力、注意力、理解能力等均落后于同齡兒童的癥狀[3]。由于在嬰幼兒時(shí)期，其本身語(yǔ)言表達(dá)能力、運(yùn)動(dòng)功能等較差，因此輕度MR癥狀易被忽視，加之以往受經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平的限制，往往會(huì)錯(cuò)過最佳干預(yù)期。隨患兒年齡增長(zhǎng)，與正常兒童的差距逐漸增大，各方面能力都有明顯差別，不僅給患兒心理及社會(huì)適應(yīng)性等方面造成阻礙，還給患兒家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力。目前，對(duì)于該病的治療并沒有特效藥物，臨床遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)的原則對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)治療，在一定程度上可提高患兒的生理及心理健康水平，但在提升患兒智力上仍存在局限。隨著科技進(jìn)步，許多先進(jìn)技術(shù)被應(yīng)用于MR患兒的康復(fù)治療中，其中重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。重復(fù)經(jīng)顱磁治療儀可按照病癥需求釋放高頻及低頻刺激，兩種頻率刺激作用各不相同。本研究分析重復(fù)經(jīng)顱磁治療儀在低頻模式下聯(lián)合早期干預(yù)對(duì)MR患兒的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月醫(yī)院收治的MR患兒100例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各50例。對(duì)照組男25例，女25例；年齡3～6歲，平均年齡（4.56±0.68）歲；按Gesell發(fā)育診斷量表（GDS）被判定為MR輕度15例，中度15例，重度20例。研究組男22例，女28例；年齡3～6歲，平均年齡（4.48±0.72）歲；MR輕度18例，中度15例，重度17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2018L023）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的關(guān)于MR相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；能堅(jiān)持配合康復(fù)治療6個(gè)月以上；患兒家屬自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他精神或神經(jīng)性疾病，如自閉癥、孤獨(dú)癥、多動(dòng)癥等；服用精神藥物；合并有腦癱、嚴(yán)重的遺傳代謝?。灰庾R(shí)不清、不能言語(yǔ)；認(rèn)知能力差，無法聽懂簡(jiǎn)單指令。

1.3 干預(yù)方法對(duì)照組患兒在入院后實(shí)施早期綜合干預(yù)。主要采用感覺統(tǒng)合法、刺激法、神經(jīng)發(fā)育療法、本體感覺促進(jìn)法及語(yǔ)言訓(xùn)練等訓(xùn)練法，1次/d，30 min/次，5次/周；積極給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，必要時(shí)采取藥物治療；為保證干預(yù)效果，由醫(yī)師與患兒進(jìn)行一對(duì)一康復(fù)治療。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用HX-C2型重復(fù)經(jīng)顱磁治療儀（北京華星康泰科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)）干預(yù)?；純喝⊙雠P位，刺激點(diǎn)位于左側(cè)前額葉，線圈手柄向后，頭皮與中心刺激點(diǎn)相切，設(shè)定頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的90%，脈沖數(shù)選擇50個(gè)，串?dāng)?shù)量30，刺激5 s，休息30 s，20 min/d。兩組患兒均持續(xù)干預(yù)12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。采用Gesell量表對(duì)患兒的發(fā)育商（DQ）進(jìn)行評(píng)定。DQ值提高10分以上為顯效；DQ值提高5～10分為有效；DQ值提高＜5分則為無效?？傆行?顯效率+有效率。（2）發(fā)育商。采用GDS評(píng)分評(píng)價(jià)患兒的發(fā)育商，發(fā)育商越高代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育越好，發(fā)育商≤85分代表發(fā)育較差。（3）智商（IQ）。采用韋氏智力量表（WPSSI）進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要有言語(yǔ)智商（VIQ）、操作智商（PIQ）和全智商（FIQ）3個(gè)主要項(xiàng)目，由知識(shí)、圖片、算數(shù)、幾何等11個(gè)分項(xiàng)組成。IQ＜70分是低智力的劃分標(biāo)準(zhǔn)；IQ在70～80分為邊緣水平；IQ≥80分為正常。（4）精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表進(jìn)行評(píng)分，主要包括視覺追蹤能力（5項(xiàng)、15分）、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力（9項(xiàng)、27分）、抓握能力（10項(xiàng)、30分）、操作能力（13項(xiàng)、39分）、手眼協(xié)調(diào)能力（24項(xiàng)、72分），總分183分，分?jǐn)?shù)越高，表示患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。（5）日常行為能力。采用兒童行為量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該表用于篩查患兒的社交能力及行為問題。（6）適應(yīng)能力。采用兒童適應(yīng)行為量表評(píng)價(jià)患兒的適應(yīng)行為能力。包括：獨(dú)立能力、責(zé)任感、社會(huì)化、暴力破壞行為等方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組臨床療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組發(fā)育商評(píng)分比較干預(yù)后兩組發(fā)育商評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組發(fā)育商評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組發(fā)育商評(píng)分比較（分，±s）

精細(xì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組組別 n 適應(yīng)性干預(yù)前 干預(yù)后大運(yùn)動(dòng)干預(yù)前 干預(yù)后26.52±1.43 31.09±1.41 16.091 0.000組別 n 語(yǔ)言干預(yù)前 干預(yù)后50 50 t P 45.88.±9.05 45.45±10.13 0.224 0.823 51.38±10.22 56.27±10.75 2.331 0.022 20.55±7.87 20.99±7.40 0.288 0.774 27.14±9.62 31.55±8.93 2.376 0.020 19.98±7.53 20.11±6.98 0.090 0.929個(gè)人社交干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組50 50 t P 21.33±7.59 22.56±8.02 0.788 0.433 26.87±4.33 29.88±5.94 2.900 0.005 20.56±6.71 20.47±5.98 0.071 0.944 27.54±4.28 30.64±6.77 2.737 0.007

2.3 兩組IQ評(píng)分比較干預(yù)后兩組患兒FIQ、VIQ、PIQ評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組FIQ、VIQ、PIQ評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組IQ評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組IQ評(píng)分比較（分，±s）

PIQ干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組組別 n FIQ干預(yù)前 干預(yù)后VIQ干預(yù)前 干預(yù)后50 50 t P 47.56±12.12 47.75±11.98 0.079 0.937 50.34±19.25 59.22±23.94 2.044 0.044 45.88±13.83 44.99±13.75 0.323 0.748 60.27±12.36 65.66±13.58 2.076 0.041 55.26±12.22 56.33±11.99 0.442 0.660 58.62±22.03 70.56±35.80 2.009 0.047

2.4 兩組精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較干預(yù)后兩組患兒視覺追蹤能力、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、抓握能力、操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

抓握能力干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組組別 n 視覺追蹤能力干預(yù)前 干預(yù)后上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力干預(yù)前 干預(yù)后20.52±1.43 26.09±1.41 19.612 0.000組別 n 操作能力干預(yù)前 干預(yù)后50 50 t P 6.32±1.33 6.34±1.36 0.074 0.941 9.34±2.15 12.15±1.88 6.957 0.000 10.76±1.32 10.78±1.40 0.376 0.942 14.74±1.62 18.55±0.93 14.423 0.000 15.76±2.39 16.71±2.40 1.983 0.050手眼協(xié)調(diào)能力干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組50 50 t P 21.33±7.59 22.56±8.02 0.600 0.553 26.56±6.71 32.47±5.98 4.650 0.000 44.85±2.66 44.33±2.67 0.976 0.332 51.51±1.30 61.32±1.65 33.022 0.000

2.5 兩組適應(yīng)能力評(píng)分比較干預(yù)后兩組患兒獨(dú)立功能、認(rèn)知功能、自制因子評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組適應(yīng)能力評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組適應(yīng)能力評(píng)分比較（分，±s）

自制因子干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組組別 n 獨(dú)立功能干預(yù)前 干預(yù)后認(rèn)知功能干預(yù)前 干預(yù)后50 50 t P 10.06±2.12 10.05±2.15 0.023 0.981 15.34±4.25 25.22±4.94 10.721 0.000 12.08±2.83 12.29±2.75 0.376 0.708 21.27±3.36 27.66±4.58 7.955 0.000 37.26±4.22 37.33±4.99 0.078 0.940 50.62±6.03 57.56±6.80 5.400 0.000

2.6 兩組日常行為能力評(píng)分比較干預(yù)后兩組患兒社會(huì)能力及行為能力評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組日常行為能力評(píng)分比較（分，±s）

表6 兩組日常行為能力評(píng)分比較（分，±s）

行為能力干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組組別 n 社會(huì)能力干預(yù)前 干預(yù)后50 50 t P 18.56±2.12 18.75±1.98 0.463 0.644 20.34±2.25 22.22±3.94 2.930 0.004 105.88±3.83 106.02±3.75 0.185 0.854 107.27±4.36 109.66±4.58 2.673 0.009

3 討論

MR的發(fā)病率高，是引起兒童殘疾的主要疾病之一，該病病因復(fù)雜，產(chǎn)期因素根據(jù)時(shí)間可分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后三個(gè)時(shí)期[5]。產(chǎn)前因素包括遺傳病因素、基因因素、宮內(nèi)窒息等；產(chǎn)時(shí)因素包括窒息、顱內(nèi)出血等；產(chǎn)后因素包括早產(chǎn)、兒童心理、社會(huì)因素等[6]。但至今還有許多誘發(fā)因素尚未被查明，給臨床治療帶來了較大困難。目前，臨床治療兒童MR主要遵循早預(yù)防、早診斷、早治療的原則。早預(yù)防需要家長(zhǎng)產(chǎn)前進(jìn)行遺傳病篩查、基因檢測(cè)等；早診斷需要家長(zhǎng)在嬰幼兒時(shí)期對(duì)兒童進(jìn)行包括智力發(fā)育、語(yǔ)言能力、運(yùn)動(dòng)能力、適應(yīng)性等方面測(cè)試；早治療需要患兒家長(zhǎng)在確診后盡早將患兒帶到醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)治療。有研究表明，MR患兒最早在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療，預(yù)后狀況可以得到明顯的改善[7～8]。兒童MR通常采用的治療方法包括病因治療、藥物治療、基因治療及基礎(chǔ)干預(yù)等[9]。但由于該病發(fā)病多與遺傳因素有關(guān)，因此沒有治療的特效藥，早期綜合干預(yù)是主要治療手段，包括：大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、認(rèn)知能力、社會(huì)行為等著五個(gè)方面，輔之以營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和藥物治療[10]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)早期綜合干預(yù)的對(duì)照組在發(fā)育年齡、智力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、日常行為能力及適應(yīng)能力方面評(píng)分均高于干預(yù)前，說明早期綜合干預(yù)對(duì)治療MR患兒具有一定的效果。但相關(guān)研究表明，MR的根本病變?cè)谟诨純耗X部，可能與左側(cè)大腦血流灌注有關(guān)，特別是顳葉、額葉及邊緣地帶[11～12]。早期綜合干預(yù)治療雖然有一定的效果，但治標(biāo)不治本。近年來，隨著rTMS的研究開發(fā)，重復(fù)經(jīng)顱磁治療儀被廣泛應(yīng)用于MR的康復(fù)治療中。

rTMS是一種無創(chuàng)的物理治療，具有安全可靠、效果穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，通過表面線圈釋放脈沖磁場(chǎng)，使磁信號(hào)透過顱骨無衰減地進(jìn)入大腦皮質(zhì)表層下，以重復(fù)磁刺激作用于大皮質(zhì)層的同一個(gè)部位，對(duì)大腦皮層產(chǎn)生興奮或抑制作用[13]；同時(shí)，當(dāng)其作用于額葉及顳葉皮質(zhì)區(qū)域時(shí)，可改變突觸重塑性，從而提高患兒語(yǔ)言及認(rèn)知功能[14]。rTMS按頻率分為高頻（＞1 Hz）和低頻（≤1 Hz），高頻可以增強(qiáng)大腦皮層的興奮度，低頻則起到抑制作用[15]。使用rTMS常見的不良反應(yīng)為頭痛，但在停用后癥狀會(huì)即刻得到緩解，而使用高頻刺激可能引發(fā)患兒癲癇，且本研究對(duì)象為3～6歲幼兒，其腦部發(fā)育并不健全，所以本研究使用低頻rTMS對(duì)患兒進(jìn)行治療。研究組經(jīng)聯(lián)合干預(yù)后的臨床療效、智力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、日常行為能力及適應(yīng)能力方面評(píng)分均高于對(duì)照組，說明聯(lián)合治療可以有效提升MR患兒的智商、運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言功能、認(rèn)知功能、行為能力、獨(dú)立功能、個(gè)人及社會(huì)適應(yīng)性，對(duì)患兒各方面能力均有較好的改善效果，患兒預(yù)后較好。

綜上所述，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁治療儀聯(lián)合早期綜合干預(yù)能夠更加有效地緩解MR患兒臨床癥狀，全方面提高患兒的行為能力，以促進(jìn)患兒融入社會(huì)生活，具有臨床推廣價(jià)值。