黃雄飛
(江西省宜豐縣中醫(yī)院 宜豐 336300)
頸臂叢神經(jīng)阻滯是鎖骨骨折患者開展外科手術(shù)治療中的常用麻醉方式,其通過將麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干,短時間內(nèi)可達(dá)到阻止神經(jīng)傳導(dǎo)的效果,繼而達(dá)到良好的麻醉效果確保手術(shù)順利開展。但神經(jīng)阻滯麻醉引起的心臟毒性、阻滯不全等也是臨床不容忽視的,因此如何提高神經(jīng)阻滯效果與安全性是臨床研究的重點[1]。羅哌卡因為頸臂叢神經(jīng)阻滯常用藥物,但近期研究顯示,患者術(shù)后可能存在阻滯不全,引起體動、生命體征波動大等情況,影響手術(shù)順利開展[2]。為延長單次神經(jīng)阻滯作用時長,常在局麻藥物中添加右美托咪定,其作為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效明顯,且無呼吸抑制,可保障患者圍術(shù)期安全性[3~4]。鑒于此,本研究觀察右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)頸臂叢神經(jīng)阻滯下鎖骨骨折術(shù)中的應(yīng)用效果?,F(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料選取2020年3月至2022年6月醫(yī)院收治的64例鎖骨骨折患者為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組,各32例。對照組男18例,女14例;年齡30~56歲,平均(42.25±3.15)歲;麻醉分級:Ⅰ級21例,Ⅱ級11例。研究組男20例,女12例;年齡30~60歲,平均(42.42±3.21)歲;麻醉分級:Ⅰ級20例,Ⅱ級12例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(倫理審批號:20191225)。
1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X線、B超等檢查顯示鎖骨骨折;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[5]麻醉分級≤Ⅱ級;術(shù)前紐約心功能評級[6]≤Ⅱ級;均行超聲引導(dǎo)頸臂叢神經(jīng)阻滯麻醉;納入對象及其家屬均自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):伴呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾??;體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2;伴其他部位骨折;凝血功能異常;有麻醉藥物過敏史。
1.3 麻醉方法所有患者行頸臂叢神經(jīng)阻滯,患者進(jìn)入手術(shù)室后,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,取側(cè)臥位,消毒后超聲探頭垂直放入肌間溝位置,獲取理想圖像后,采用平面進(jìn)針法穿刺,根據(jù)圖像隨時調(diào)整進(jìn)針方向,臂叢神經(jīng)的三干周圍注入局部麻醉藥物將其充分包圍。對照組給予0.33%鹽酸羅哌卡因注射液(國藥準(zhǔn)字H20163208)30 ml+1 ml 0.9%氯化鈉注射液混合液。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸右美托咪定注射液(國藥準(zhǔn)字H20183219)1 ml(100μg)泵注,劑量0.5μg/kg,10 min內(nèi)輸注完畢,并以0.2μg/(kg·d)的劑量維持泵注,術(shù)畢前10 min停止用藥。
1.4 觀察指標(biāo)(1)麻醉情況。對比兩組麻醉阻滯奏效時間、持續(xù)時間。參照文獻(xiàn)[7]中相關(guān)判定方法:針刺實驗判定感覺阻滯情況,0分:感覺正常;1分:痛覺消失;2分:觸覺消失。當(dāng)局麻藥注射完畢后,感覺阻滯至2分的時長為感覺阻滯奏效時間,感覺阻滯從2分回至0分的時長為阻滯持續(xù)時間。采用改良運動神經(jīng)阻滯程度評分法評估運動阻滯奏效時間:患者肌力正常記為4分,肌力下降但可抵抗一定阻力記為3分,可以抵抗重力但是無法抵抗阻力記為2分,肌肉仍存在收縮反應(yīng)但是不可抵抗重力作用記為1分,肌肉無任何收縮現(xiàn)象記為0分。從注射開始到改良運動神經(jīng)阻滯程度評分低于2分的時間段即為運動阻滯奏效時間,當(dāng)改良運動神經(jīng)阻滯程度評分由2分恢復(fù)至4分的時長為運動阻滯維持時間。(2)麻醉質(zhì)量[8]。牽拉反應(yīng):術(shù)中無任何不適感為Ⅰ級;有痛感,但在耐受范圍內(nèi)為Ⅱ級;牽拉痛顯著,超出耐受范圍為Ⅲ級。疼痛程度:采用數(shù)字分級法(NRS)[9]:0~10分別表示疼痛程度,輕度:1~3分;中度:4~6分;重度7~10分。(3)呼吸、循環(huán)及鎮(zhèn)靜狀態(tài)。對比兩組入室時(T1)、麻醉后10 min(T2)、手術(shù)即刻(T3)、手術(shù)開始30 min(T4)、術(shù)畢時(T5)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。鎮(zhèn)靜狀態(tài)Ramsay評分[10]:1分,患者激動、焦慮、煩躁不安;2分,可服從、安靜;3分,嗜睡,對指令反應(yīng)敏捷;4分,淺睡眠,輕度搖晃、呼喚即可喚醒;5分,入睡后呼喚反應(yīng)遲鈍,傷害性刺激有反應(yīng);6分,深睡,對上述刺激無反應(yīng)。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況。對比兩組患者有無出現(xiàn)竇性心動過緩、心動過速、惡性嘔吐、呼吸系統(tǒng)癥狀(如呼吸抑制)等。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),以(±s)表示經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布的計量資料,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組間多時點比較采用重復(fù)度量方差分析;計數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組麻醉情況比較與對照組相比,研究組運動阻滯維持、感覺阻滯維持時間較長,運動阻滯奏效、感覺阻滯奏效時間較短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組麻醉情況比較(min,±s)
表1 兩組麻醉情況比較(min,±s)
組別 n 運動阻滯奏效時間 運動阻滯維持時間 感覺阻滯奏效時間 感覺阻滯維持時間對照組研究組32 32 t P 14.35±2.82 11.15±2.35 4.931 0.000 430.12±52.12 580.25±80.35 8.867 0.000 11.12±3.24 8.15±2.05 4.382 0.000 435.28±62.52 656.35±75.25 12.783 0.000
2.2 兩組麻醉質(zhì)量對比研究組疼痛程度及牽拉 反應(yīng)緩解效果均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組麻醉質(zhì)量對比[例(%)]
2.3 兩組呼吸、循環(huán)指標(biāo)及Ramsay評分比較T1時點,兩組HR、MAP、SpO2、Ramsay評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T2、T3時點,兩組HR、MAP均下降,且研究組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T2、T3、T4、T5時點,研究組Ramsay評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者各時點SpO2對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組呼吸、循環(huán)指標(biāo)及Ramsay評分比較(±s)
表3 兩組呼吸、循環(huán)指標(biāo)及Ramsay評分比較(±s)
時點 組別 n HR(min) MAP(mm Hg) SpO2(%) Ramsay評分(分)T1對照組研究組32 32 t P T2對照組研究組32 32 t P T3對照組研究組32 32 t P T4對照組研究組32 32 t P T5對照組研究組32 32 t P 80.12±10.12 81.41±14.23 0.418 0.678 77.45±10.42 72.35±7.32 2.266 0.027 78.56±11.25 73.15±6.58 2.348 0.022 77.95±9.45 76.35±7.91 0.734 0.465 78.35±9.68 76.38±7.89 0.892 0.376 82.31±9.68 83.41±12.11 0.401 0.690 79.38±9.51 74.31±8.71 2.224 0.030 80.61±10.71 75.21±9.31 2.153 0.035 80.81±11.41 78.41±7.61 0.990 0.326 82.61±12.61 78.81±8.21 1.429 0.158 98.21±2.71 98.61±3.41 0.520 0.605 99.41±3.41 98.41±7.21 0.710 0.481 98.51±2.81 98.81±6.81 0.230 0.819 98.81±2.41 99.61±4.11 0.950 0.346 99.11±2.21 98.81±2.41 0.519 0.606 1.11±0.11 1.15±0.11 1.455 0.151 1.31±0.11 3.21±0.21 45.338 0.000 1.11±0.11 2.81±0.11 61.818 0.000 1.21±0.11 3.11±0.21 45.338 0.000 1.11±0.11 2.11±0.21 23.862 0.000
2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組竇性心動過緩、心動過速、惡性嘔吐、呼吸系統(tǒng)癥狀總發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]
羅哌卡因脂溶性低,低劑量即可達(dá)到分離運動、感覺神經(jīng)的目的,但其在機(jī)體內(nèi)代謝緩慢,對心臟及中樞系統(tǒng)影響大,尤其機(jī)體對羅帕卡因耐受低時,患者發(fā)生驚厥、心律失常等風(fēng)險增加顯著,影響手術(shù)。
右美托咪定增強(qiáng)局麻藥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用是多途徑的:(1)在外周:阻斷超極化激活的陽離子、鈉離子等通道,阻斷疼痛因子傳遞信號;(2)在中樞:通過作用脊髓背根神經(jīng)節(jié)抑制P物質(zhì)合成、釋放,發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[11~12]。本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,研究組運動阻滯維持、感覺阻滯維持時間較長,運動阻滯奏效、感覺阻滯奏效時間較短,研究組疼痛程度及牽拉反應(yīng)緩解效果均優(yōu)于對照組,提示右美托咪定、羅哌卡因聯(lián)合用于頸臂叢神經(jīng)阻滯中,鎮(zhèn)痛效果顯著,利于延長運動、感覺阻滯及維持時間。分析原因可能為:右美托咪定可縮小外周神經(jīng)電位波動幅度,通過抑制超極化激活陽離子電流來達(dá)到延長羅哌卡因作用時長的目的,且不會因α2受體拮抗劑作用發(fā)生逆轉(zhuǎn),作用時長與濃度密切相關(guān),對提高術(shù)中麻醉質(zhì)量具有重要意義[13~14]。本研究結(jié)果顯示,T2、T3時點,兩組HR、MAP均下降,且研究組低于對照組;T2、T3、T4、T5時點,研究組Ramsay評分均高于對照組;兩組各時點SpO2對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示右美托咪定給藥后可在短時間內(nèi)改善機(jī)體呼吸、循環(huán)相關(guān)指標(biāo),鎮(zhèn)靜奏效快,且在接下來的時間段維持相對穩(wěn)定的狀態(tài),利于手術(shù)開展。原因可能為:(1)右美托咪定具有高選擇性,可抑制交感神經(jīng)活性,維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定;(2)兩種藥物聯(lián)合使用,利于縮減羅哌卡因用量,降低術(shù)后疼痛程度與麻藥毒性,提高手術(shù)安全;(3)右美托咪定不進(jìn)入血管,可避免因靜脈用藥出現(xiàn)心動過緩,穩(wěn)定血壓、HR[15~16]。兩組竇性心動過緩、心動過速、惡性嘔吐、呼吸系統(tǒng)癥狀總發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,兩組患者在發(fā)生竇性心動過緩時,均給予阿托品干預(yù),均好轉(zhuǎn)且無后遺癥發(fā)生,表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于鎖骨骨折患者超聲引導(dǎo)頸臂叢神經(jīng)阻滯中安全性尚可。但因研究納入樣本數(shù)量少,研究結(jié)論的可信度還需在未來擴(kuò)大樣本量、展開多中心的研究加以驗證。
綜上所述,右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)頸臂叢神經(jīng)阻滯下鎖骨骨折手術(shù)中,利于提高麻醉質(zhì)量,對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較小,鎮(zhèn)靜狀態(tài)理想,且安全性好,建議在臨床中推廣。