陳娟 蔡燕珍 金涵

（江西省人民醫(yī)院 南昌 330006）

高度近視（HM）定義為屈光度大于-6.00 D或軸長（AL）超過26 mm的屈光不正。在全世界HM的患病率呈持續(xù)上升，尤其是在年輕人群中。高度近視是病理性近視的主要危險因素，包括視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮、漆裂紋形成、近視黃斑病變、鞏膜后葡萄腫、脈絡膜新生血管形成以及其他威脅視力的情況。這些改變與視網(wǎng)膜脈絡膜厚度及毛細血管改變均有關。近期報道通過OCTA檢測出高度近視視網(wǎng)膜淺層及深層血管密度和脈絡膜灌注降低[1～2]。這些病理改變可以導致視網(wǎng)膜和脈絡膜毛細血管層營養(yǎng)不良、缺血、缺氧，誘發(fā)病理性近視的發(fā)生和發(fā)展。近年來隨著影像設備的發(fā)展，光學相干斷層掃描血管成像技術（Optical Coherence Tomography Angiography,OCTA）廣泛應用，OCTA可自動分層獲取高分辨率的脈絡膜及視網(wǎng)膜深淺層血管圖像并量化分析血流密度，具有無創(chuàng)、快速等特點。既往用于眼底血管成像的為多普勒OCT，但多普勒OCT主要對平行于檢測光帶的血管敏感，而脈絡膜視網(wǎng)膜的血管多為垂直，成像欠佳，應用受限。OCTA的出現(xiàn)使無創(chuàng)研究眼底微血管成為可能。它可以提供視網(wǎng)膜微血管和絨毛膜毛細血管的三維細節(jié)，還可以定量評估視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度、脈絡膜厚度、中央凹無血管區(qū)（FAZ）面積和視網(wǎng)膜深淺層血管密度。這些測量可以為視網(wǎng)膜和脈絡膜疾病的致病機制提供新的見解。迄今為止，HM患者視網(wǎng)膜和脈絡膜微血管循環(huán)的變化，需要進行全面的分析。本研究主要進行系統(tǒng)評價，以評估高度近視患者的視網(wǎng)膜和脈絡膜毛細血管微血管改變及視神經(jīng)厚度的變化?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 文獻搜索策略Meta分析基于PRISMA指南。通過檢索PubMed、Cochrane Library中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫查找相關已發(fā)表的研究，使用以下關鍵詞“高度近視、OCT、OCTA、光學相干斷層血管造影”，搜索到2022年6月。

1.2 納入標準和排除標準納入標準：（1）原始研究；（2）隊列研究或橫斷面研究；（3）HM定義SE屈光不正≥-6.0 D和/或AL≥26.0 mm，且無病理改變，對照組SE位+3.0 D～-3.0 D；（4）OCTA資料以（±s）報告；（5）黃斑OCTA掃描大小為3×3 mm2；（6）研究結果至少包含以下2種：中心凹無血管區(qū)面積（FAZ）、視網(wǎng)膜淺層血管密度（SVD）、深層血管密度（DVD）、視神經(jīng)纖維層厚度（RNFL）。排除標準：（1）病例報告、會議摘要、信函、綜述和Meta分析；（2）資料不足的研究；（3）近視以外的常見病眼；（4）動物實驗。

1.3 資料數(shù)據(jù)獲取每組掃描均在3 mm×3 mm的黃斑區(qū)域進行掃描。FAZ被定義為圓形無毛細血管區(qū)。中心凹被定義為黃斑中心1 mm2圈內的區(qū)域。中心凹旁區(qū)定義為圍繞中心凹的一個環(huán)，內徑0.6 mm，外徑2.5 mm。OCTA軟件采用自動分割算法識別，視網(wǎng)膜淺層（SVD）由內限界膜延伸至內叢層和深層（DVD）由內核層延伸至外叢層。脈絡膜厚度定義為視網(wǎng)膜色素上皮超散射外邊界到鞏膜內邊界之間的距離。脈絡膜毛細血管自動分割至視網(wǎng)膜色素上皮下方31～59μm[3]。

1.4 文獻篩選和偏倚風險評價由兩名研究者獨立篩選文獻，提交資料并交叉核對。如有分歧，進行討論協(xié)商解決。首先閱讀問題，排除與其不相關的研究，對剩下的文獻進行閱讀摘要和全文，進一步判斷是否納入。文獻提取內容包括：第一作者、發(fā)表年份、例數(shù)、平均年齡、AL、屈光度、OCTA結果。采用紐卡斯爾渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）評定各項研究的質量，評分范圍為0～9分。NOS評分為＞7的研究被定義為高質量研究，并納入最終分析[4]。

1.5 統(tǒng)計學分析使用Review Manager5.3進行統(tǒng)計學分析。對于連續(xù)變量，結果以（±s）和均數(shù)差（MD）報告，95%置信區(qū)間。為了獲得可靠的結果，采用I2檢驗評估異質性。如果同質性檢驗顯示P≥0.1，I2≤50%，說明納入研究之間同質性較高，則采用固定效應模型進行分析。如果I2＞50%或P＜0.1，表明異質性高，則對數(shù)據(jù)采用隨機效應模型。采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 文獻篩選流程和結果

在文獻檢索中初步獲得了235篇潛在相關報道，其中中文43篇，英文190篇，因重復而被刪除后剩余133篇。應用納入標準及統(tǒng)計學方法后，最終選擇10篇符合條件的文獻進行Meta分析，包括429只HM眼和394只數(shù)據(jù)充足的正常對照眼。納入文獻的人口學和臨床特征匯總見圖1、表1。7項研究的高質量得分為7分，3項研究的得分為8分。所有研究均符合質量要求。并對納入的文獻各結果進行敏感性分析。8項研究報告了HM組和對照組SVD，對這些數(shù)據(jù)的Meta分析顯示HM眼的視網(wǎng)膜SVD低于對照組。見圖2。對于視網(wǎng)膜深層血管密度，7項研究納入HM眼與對照組的分析，結果顯示HM眼的DVD也較對照組降低。見圖3。4項研究的黃斑區(qū)脈絡膜血管密度分析顯示，結果顯示HM眼較對照組降低。見圖4。4項研究的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層平均厚度（RNFL）分析顯示，結果顯示HM眼較對照組降低。見圖5。4項研究的FAZ分析顯示，HM眼與對照組相比沒有統(tǒng)計學差異。見圖6。

圖6 HM組和對照組黃斑區(qū)中心凹無血管區(qū)面積Meta分析

表1 10篇報道的相關指標（±s）

表1 10篇報道的相關指標（±s）

作者 地區(qū) HM組和對 平均年齡（歲） 眼軸長度（mm） 屈光狀態(tài)（°） NOS評分（分）Shiqi Yang等[7]China Milani P等[8]Germany 26.15±0.93 24.23±0.94 NA Turgay Ucak等[9]Turkey Guo Y等[10]Korea AsliCetinkaya Yaprak等[11]Germany Dongyi Qu等[12]USA Mo J等[13]China邱丘等[1]China邵伊潤等[2]China 26.97±0.79 23.09±0.78 27.11±1.02 23.58±1.17 26.87±0.79 23.16±0.88 26.94±0.63 24.34±0.72 29.55±1.73 23.19±0.58 26.62±1.11 23.50±0.77 NA Yang Jiang等[14]China 70 81 42 40 92 70 45 21 35 35 17 29 41 45 47 33 40 40 35 35 26.10±1.70 26.10±2.00 51.80±10.87 56.24±16.64 35.19±14.29 36.22±11.42 23.64±3.82 21.93±2.93 24.00±2.23 25.00±2.52 29.50±6.00 30.60±6.60 38.00±11.70 38.30±13.10 25.50±4.60 24.80±6.80 49.05±14.31 50.95±12.60 27.30±3.52 25.60±4.20 NA NA-7.14±0.94-1.75±0.72-10.26±3.83-0.07±1.44-8.13±1.71-0.53±0.27-8.62±1.67-0.76±0.33-8.13±1.81-0.25±0.27-7.28±1.05-1.39±0.95-6.90±1.23-0.07±0.35-7.69±1.15-1.17±1.20-11.58±2.97-0.22±1.47-7.57-3.46 7 7 7 8 7 8 7 8 7 7

圖1 篩選文獻流程圖

圖2 HM組和對照組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層毛細血管密度Meta分析

圖3 HM組和對照組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜深層毛細血管密度Meta分析

圖4 HM組和對照組黃斑區(qū)脈絡膜血管密度Meta分析

圖5 HM組和對照組視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度Meta分析

3 討論

隨著全世界近視率的逐年升高，伴隨而來的HM風險因素也逐年增大。近視的發(fā)展不僅伴隨屈光系統(tǒng)異常，還會出現(xiàn)視網(wǎng)膜厚度及血管密度的改變，弧形斑、豹紋狀眼底甚至黃斑裂孔、后鞏膜葡萄腫、眼底近視性黃斑變性等病理性近視的改變[5]。病理性近視是一種致盲性眼病，但是在出現(xiàn)病理性近視之前，單純HM視網(wǎng)膜脈絡膜的結構是否已經(jīng)出現(xiàn)了相應的變化，是否能及早干預這些病例變化，預防病理性近視的出現(xiàn)。目前這一問題也是國內外學者研究的重點方向。OCTA的出現(xiàn)，使得HM視網(wǎng)膜及脈絡膜超微結構的活體研究成為了可能。OCTA它不僅能定量測出視網(wǎng)膜脈絡膜和RNFL厚度，還可以檢測視網(wǎng)膜以及脈絡膜血管密度、血流情況，計算FAZ面積，并且具有很好的可重復性[6]。目前也有很多國內外學者利用OCTA也對視網(wǎng)膜脈絡膜超微結構展開了相關的研究。本研究搜索了近4年NOS評分較高（NOS＞7分）的10篇文獻進行Meta分析研究[1～2，7～14]。見表1。本研究指標包括視網(wǎng)膜淺層、深層毛細血管密度、脈絡膜毛細血管密度、FAZ、RNFL厚度。

根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，邱丘等[1]、邵伊潤等[2]、Milani P等[8]、Turgay Ucak等[9]、Asli Cetinkaya Yaprak等[11]、Mo J等[13]、Yang Jiang等[14]的研究中均發(fā)現(xiàn)HM眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表層和深層血管密度明顯較低，然而，Shiqi Yang等[7]報道了相反的結果，顯示不同程度的近視嚴重程度比較無顯著差異。這些差異可能與多種因素有關，如AL、年齡、性別相關。脈絡膜的血管密度 分 析 發(fā) 現(xiàn)：Shiqi Yang等[7]、Asli Cetinkaya Yaprak等[11]、Mo J等[13]、Yang Jiang等[14]研究均發(fā)現(xiàn)：與對照組相比，HM組脈絡膜平均血管密度明顯降低，與2017年Mo J等[13]研究結果一致。然而國內張丹鳳等[15]學者發(fā)現(xiàn)正常組與HM青少年的脈絡膜毛細血管密度比較差異無統(tǒng)計學意義?？紤]張丹鳳學者研究患者人群為青少年更為年輕，且研究指標為脈絡膜毛細血管層。理論上脈絡膜毛細血管層在黃斑區(qū)厚度大約為10μm，占脈絡膜厚度的百分比很小，而中大血管的密度及灌注占脈絡膜灌注的80%。視網(wǎng)膜和脈絡膜毛細血管密度的減少可能與由于HM眼的眼球軸向過度伸長導致視網(wǎng)膜、脈絡膜和鞏膜的生物力學拉伸密切相關。

本研究通過一組數(shù)據(jù)進行Meta分析發(fā)現(xiàn)HM眼的視網(wǎng)膜SVD、DVD和脈絡膜血管密度均低于正常屈光度和低度近視的人群，進一步說明在近視發(fā)展的過程中，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的血管密度降低與眼軸的拉伸有著密切的關系，可能也是發(fā)展為病理性近視弧形斑、豹紋狀眼底、漆裂紋的前期表現(xiàn)。與對照組相比，HM組的乳頭周圍區(qū)域RNFL厚度明顯比對照組薄，這與Leung CK等[16]和Lee MW等[17]的研究結果一致。Lee MW等認為高度近視患者在2年內的RNFL下降幅度明顯大于正常眼，此外老年患者RNFL厚度減少幅度更大。視盤旁RNFL變薄導致視網(wǎng)膜供血需求減少，同時也降低了血管密度。除此以外，當評估OCTA測量的FAZ時發(fā)現(xiàn)，Milani P等[8]、Turgay Ucak等[9]、Asli Cetinkaya Yaprak等[11]研究結果中，HM組與對照組相比，HM眼的FAZ與屈光度無明顯相關性，這與田春柳等[18]、Ye Yang等[19]的研究數(shù)據(jù)一致。FAZ大小形態(tài)是維持黃斑中心視功能的關鍵因素。在對視網(wǎng)膜血管阻塞等視網(wǎng)膜疾病的研究發(fā)現(xiàn)[20]，F(xiàn)AZ指標對診斷視網(wǎng)膜疾病的預后很有意義。隨著近視的進展，在發(fā)展為病理性近視之前，為保護黃斑中心凹的功能，眼底以減少視盤周神經(jīng)纖維層厚度來保證黃斑中心凹的視網(wǎng)膜厚度及FAZ面積，這可能是患眼FAZ參數(shù)保持穩(wěn)定的重要因素。

本研究分析也存在一些局限性。首先，我們沒有搜索未發(fā)表的研究或其他語言的研究，會導致部分研究數(shù)據(jù)偏差。其次，選擇3 mm2×3 mm2掃描模式評估黃斑區(qū)域，部分研究研究選擇的是6 mm2×6 mm2掃描模式也許會提供更為可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，本研究分析證明OCTA對HM血管變化的無創(chuàng)快速評估是有效的。研究發(fā)現(xiàn)HM眼黃斑區(qū)淺層和深層視網(wǎng)膜和脈絡膜血管密度明顯減少，而且HM眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度也變薄。此外，研究發(fā)現(xiàn)黃斑無血管區(qū)面積變化不大。視網(wǎng)膜和脈絡膜的微血管參數(shù)在近視眼的發(fā)展過程中可能有重要的價值。希望未來的研究將對視網(wǎng)膜和脈絡膜的這些變化提供更全面的評估。