林賢燦 吳建軍 黃宏興 萬雷 林燕平 黃佳純 袁嘉堯 林適 楊志杰 楊彬彬 東智卓瑪 唐子佳

1.廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240

為了控制和治療骨質疏松癥(osteoporosis,OP)，現(xiàn)代醫(yī)學一直熱衷于尋求新的藥物和技術，但卻有些事與愿違，隨著老齡化社會的不斷加重，我國罹患骨質疏松癥的基數(shù)急速增長，社會醫(yī)療負擔巨大。實踐證明，控制骨質疏松癥的重點不在于“治”，而在于“防”。單純生物醫(yī)學模式、辦大醫(yī)院、運用高新技術并非是最佳選擇，如何實現(xiàn)關口前移及早期干預，實行對骨質疏松全周期的健康管理和預防是我們需要思考的問題。基層作為我國民眾健康的“守衛(wèi)者”，在整個慢病防治過程中起著至關重要的作用，然而目前我國醫(yī)療制度仍在不斷地改革完善之中，基層在防治骨質疏松癥中仍存在著許多問題，探索中國特色的防治模式仍是一個長久的難題。

1 基層在我國防治骨質疏松癥中的重要性

1.1 我國防治骨質疏松癥的嚴峻性

據(jù)第七次人口普查結果[1]顯示，我國60歲以上老人已占總人口的18.70 %。而OP作為一種常見的增齡性骨骼疾病，在我國65歲以上老人中患病率高達32.0 %[2]，其伴有骨骼脆性增加及骨強度下降，容易發(fā)生骨折，是阻礙健康老齡化主要疾病[3]。雖然骨質疏松癥具有三高(發(fā)病率高、致殘率高、醫(yī)療費用高)、二長(病程長、療程長)、一低(生存質量低)的特點，但由于初期無明顯的臨床表現(xiàn)，未能引起重視，隨著骨量的不斷丟失，許多患者直到發(fā)生骨質疏松性骨折等并發(fā)癥后才被診斷為骨質疏松癥，錯失最佳治療時機。因此，骨質疏松癥早已成為我國所面臨的重要公共衛(wèi)生健康問題，亟需從全社會加強對骨質疏松癥的重視。

1.2 基層在骨質疏松癥防治的作用及地位

我國“分級診療”制度實施對慢性病、常見病等防治成效顯著，社區(qū)百姓得以就近享受基本的醫(yī)療需求?；鶎拥臉I(yè)務也由此發(fā)生了顯著變化, 由以往單純提供醫(yī)療服務變?yōu)橐蕴峁┤丝诮】倒芾矸諡橹鳎蔀榘傩战】档摹笆亻T人”，是防治慢病的前沿陣地，對實現(xiàn)健康中國具有重要戰(zhàn)略意義[4]。骨質疏松癥與高血壓、糖尿病等疾病一樣，防大于治，早期篩查及干預能減少發(fā)病率及并發(fā)癥的出現(xiàn)，也為更好的診療創(chuàng)造條件?；鶎虞^三甲醫(yī)院而言，擁有更為固定的患者群、更好的疾病預防意識及慢病管理經(jīng)驗等優(yōu)勢，在我國骨質疏松癥防治的全過程中有著舉足輕重的作用及地位。

2 我國基層防治骨質疏松癥的問題

盡管基層是我國防治骨質疏松癥主陣地，但由于建設起步晚、未納入國家慢病管理體系等種種原因，基層防治骨質疏松癥的工作不盡如人意，全社會對骨質疏松癥的關注仍然亟待提高，主要問題總結如下。

2.1 知曉率低

我國對骨質疏松癥的認識和研究起步較晚，百姓和醫(yī)務工作者對骨質疏松癥的認知水平仍有待提高。據(jù)2013年的一項調查[5]顯示，基層醫(yī)務人員對骨質疏松性骨折史和雙能X線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)檢測的知曉率僅占17 %和11 %；而在2017年一項調查[6]結果則顯示，不了解骨質疏松癥的社區(qū)醫(yī)務人員占23.8 %，相關專業(yè)知識掌握仍然十分欠缺。除醫(yī)務人員外，社區(qū)居民的認識和了解途徑則更為有限[7]，對骨質疏松危險因素、臨床表現(xiàn)等認識普遍不足[8]，骨密度檢測率嚴重低下[2]，缺乏長期有效的健康宣傳及教育。

2.2 藥物選擇不明確

骨質疏松癥有原發(fā)和繼發(fā)的不同，治療藥物選擇多，且男女之間的藥物選擇也大不相同，基層治療骨質疏松藥物配置及醫(yī)師對藥物的適應癥、禁忌癥等掌握等均與三甲醫(yī)院迥然不同。有調查[9]顯示，維生素D、鈣、雙膦酸鹽等經(jīng)典的治療骨質疏松癥的藥物在各醫(yī)院都較為普及，而相對較新的藥物如RANKL抑制劑、甲狀旁腺素類似物等普及率不足50 %。絕大部分醫(yī)師并未掌握最新的治療骨質疏松癥的藥物及其適用癥，甚至還存在單純補鈣、不需要藥物治療等錯誤觀念。

2.3 自我定位不清晰

基層不僅是骨質疏松癥篩查的第一道關口，也是與上級醫(yī)院開展雙向轉診、家庭醫(yī)生制服務等核心實施點，其有著較為豐富的慢病管理經(jīng)驗和較強的疾病預防意識等優(yōu)勢。然骨質疏松癥還未納入國家的慢病管理體系，針對骨質疏松癥高危人群及患者開展的篩查防治與管理研究不足，目前研究多集中在發(fā)病機制或流行病學調查方面，對骨質疏松癥的篩查防治及管理等方面重視程度不夠，缺乏公認、統(tǒng)一的骨質疏松癥防治管理模式及針對基層診療的指導措施或意見。目前基層對骨質疏松癥的關注度及規(guī)范診治度不高，在整個防治過程中存有角色模糊、職責不清的問題。

2.4 醫(yī)療信息共享平臺尚未建立

醫(yī)療信息共享平臺可以實現(xiàn)各醫(yī)療機構之間的信息共享, 有助于雙向轉診，促進分級診療制度的實施, 提高醫(yī)療效率和減輕醫(yī)療費用。然由于醫(yī)療機構信息化系統(tǒng)標準不統(tǒng)一、基層信息化水平偏弱、海量數(shù)據(jù)處理難度大[10]等原因，醫(yī)療信息共享平臺尚未能建立。醫(yī)療信息交流不暢，使得各醫(yī)療機構之間缺乏有效而便捷的溝通。骨質疏松癥病程長，危險因素多，病人依從性較差，需要長期監(jiān)督管理，其骨密度、骨轉換指標、生化等各種醫(yī)學檢查結果是診斷、治療及評估的重要參考資料，而患者因年老、不重視等原因，往往不注重保存就診的資料，患者的檢驗結果在不同的醫(yī)療機構中往往難以得到認可，轉診后則需要重新檢測，浪費了大量的人力及財力，這不僅增加了醫(yī)療負擔，也不利于各級醫(yī)師診斷治療和管理，進一步影響了分級診療的效果。

2.5 人才水平有待改善

“新醫(yī)改”以來，國家投入大量財政資金進行基層醫(yī)療建設，但過于強調基層的標準化建設，忽視了人才水平和配套機制的建設[11]。盡管目前我國基層醫(yī)務人員的數(shù)量在不斷增加，但基層醫(yī)務人員的學歷、職稱不夠合理，缺乏高層次人才，全科醫(yī)生所占比例較小，難以滿足全民健康需求和管理模式轉變的需要[12]。骨質疏松癥尚未納入慢性管理，由于缺乏相應的繼續(xù)教育培訓，基層醫(yī)務人員往往容易忽視此病。而在篩查管理及信息建設方面，基層缺乏醫(yī)療相關信息化應用人才, 導致許多篩查管理信息應用層次低，綜合信息的服務決策功能并未能很好的發(fā)揮作用[10]。

3 我國基層防治骨質疏松癥的策略

3.1 中西醫(yī)結合是關鍵

中西醫(yī)結合的醫(yī)療系統(tǒng)既是我國特有的醫(yī)學體系，也是我國特色醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的優(yōu)勢[13]。在篩查方面，現(xiàn)代醫(yī)學已逐步形成了一套比較完善的篩查體系，推薦使用[14]國際骨質疏松基金會 (International Osteoporosis Foundation，IOF)骨質疏松風險一分鐘測試題、亞洲人骨質疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)、骨折風險預測工具(FRAX)及跟骨定量超聲測定法(quantitative ultrasound system，QUS)等作為篩查工具，并根據(jù)篩查結果給予相應的干預方案；而中醫(yī)的“治未病”工程也逐步參與慢病防控等公共衛(wèi)生服務之中，隨著中醫(yī)體質學的不斷發(fā)展，中醫(yī)體質理論的九體辨識技術在篩查防治中也起到了重要作用[15]，中西醫(yī)結合篩查體系能更精準的反映人體變化規(guī)律，未來前景光明。而在治療方面，中藥與西藥在骨質疏松癥診療領域各有優(yōu)勢，西藥作用靶點明確，指向性強；而中醫(yī)藥強調治療的辨證觀、整體觀、平衡觀，從整體調節(jié)機體代謝水平，能夠較好的緩解臨床癥狀，不良反應相對較小，作用全面，且價格方面大多也有一定優(yōu)勢，充分結合兩者優(yōu)勢才是更好的選擇。我們在廣東省部分地區(qū)進行的相關調查研究[16]顯示，中西醫(yī)結合治療是目前主流診療方案，約占了88 %，其效果也得到了充分的臨床驗證。

中西醫(yī)結合治療的重點在于明確其治療目標，筆者認為中醫(yī)治療目標首要在于改善患者痛苦的癥狀，緩解患者焦慮狀態(tài)，使患者治療依從性提高，而西醫(yī)治療目標則在于提高骨密度或減緩骨質疏松過程，降低脆性骨折的發(fā)生風險，兩者共同實現(xiàn)提高患者的生存質量的最終目的[17]。臨床上推薦口服中藥同時，需與鈣劑、維生素D等基礎治療藥物聯(lián)合使用，可配合傳統(tǒng)導引功法等強化肌力、增強體質，但需注意，在長期使用藥物治療時，還應當關注藥物可能帶來的不良反應，在藥物選擇中需注意臨床適應證，中藥也應當根據(jù)患者的證型及體質進行辨證施治[18]。

3.2 六字方針——“營養(yǎng)、陽光、運動”

積極健康的生活方式是預防及延緩病情的首要的、最基本的方式，也是最簡便廉驗的“藥物”，黃宏興教授經(jīng)過總結和實踐，就此提出了防治骨質疏松癥的六字方針—“營養(yǎng)、陽光、運動”。據(jù)最新報告[19]顯示，我國仍存在不健康的膳食結構、超重肥胖、重要微量元素不足的情況，而充足的蛋白質、維生素D及鈣等物質，不僅是骨的營養(yǎng)劑，維持骨骼和肌肉功能[20]，也是人體機能得以正常發(fā)揮的保證。陽光，通過紫外線照射內源性合成維生素D3，從而增強人體對鈣磷的吸收利用，對骨代謝起著重要作用[21]，同時陽光還意味著積極樂觀的社會狀態(tài)，許多疾病都與缺乏陽光的照射相關。靜坐少動的生活方式是當前慢病發(fā)生的高危因素，運動不僅可以提高峰值骨量、維持骨量和減緩骨吸收[21]，還能改善體質、調節(jié)情緒，增強機體的適應能力，對多種慢病有著預防、延緩及治療的多重作用[23]。英國學者Nicholas C Harvey及Cyrus Cooper教授[24]從生命歷程流行病學角度，發(fā)現(xiàn)生命早期的影響和后期的骨骼健康有著密切關系，這對于骨質疏松癥及慢病的預防有著重要的指導意義，他們強調防治骨質疏松癥應從孕母開始補充維生素D和鈣，早期的運動和健康生活方式提高骨量，可降低未來骨質疏松癥發(fā)生的風險。因此，合理的膳食營養(yǎng)、陽光、適當?shù)倪\動，作為預防的一套組合拳，可貫穿整個生命的歷程中，均被專家學者所認同和強調[14,20]，經(jīng)過凝練后的六字方針，對于公眾則更具科普意義，值得在基層進一步推廣。

3.3 不斷推進學科及學術組織建設

學科建設的重要性不言而喻，我國骨質疏松學科建設起步晚，不僅落后于國外，在國內起步也晚于其他學科，雖然經(jīng)過了多年發(fā)展，取得了長足的進步，但在國際、國內的影響力仍未能與目前骨質疏松癥帶來的嚴峻形勢相匹配。章振林教授早在2008年就發(fā)文[25]提出要加強上海地區(qū)骨質疏松學科建設，至今已建立起一支專業(yè)的防治團隊和較為成熟的模式，為我國骨質疏松的防治提供人才及經(jīng)驗。現(xiàn)三甲醫(yī)院對骨質疏松癥的重視程度越來越高，許多醫(yī)院開始設立骨質疏松專科門診或病房，也只有通過科研與臨床相結合，不斷深入研究，轉化成果，才能獲得國家及公眾層面的重視和投入。同時也只有好的?？平ㄔO和學術組織，才能不斷更新指南及共識等指導性意見，形成中國特色的防治診療體系，為防治提供有投入、有成效、源源不斷的支持。

3.4 加強公眾健康教育及基層醫(yī)務人員繼續(xù)教育

《黃帝內經(jīng)》所言“圣人不治已病，治未病”，“治未病”不僅要做好篩查診斷等二級預防，更重要的是落實一級預防。而落實一級預防，不僅僅需要國家健康發(fā)展戰(zhàn)略的宏觀方向，更重要的是提高公眾的健康素養(yǎng)、骨質疏松防治認知水平。只有認識了骨質疏松癥等慢性疾病的基本知識，才能預防和管理。而基層醫(yī)務人員作為連接上級與民眾的關鍵點，其認知水平并不高，其中原因眾多，對于上級醫(yī)院要加強對基層醫(yī)生開展指導和培訓，提高其知識水平及防治技能，實現(xiàn)以基層為基礎的骨質疏松綜合防治策略，而基層醫(yī)務人員可再進一步向民眾進行科普宣傳，才能形成良性的反饋。

3.5 納入慢病管理，推進分級診療

目前，我國骨質疏松癥危險人群基數(shù)大，大量骨折高危人群未能納入管理及治療。對此，只有將骨質疏松癥納入國家慢病管理體系，在上層的制度和醫(yī)保支持上，才能實現(xiàn)在不同醫(yī)療機構進行有效管理和分級診療。分級診療作為“新醫(yī)改”的重點，是優(yōu)化醫(yī)療資源的關鍵手段，仍在不斷的探索和完善。大多數(shù)骨質疏松患者只有出現(xiàn)不適，或是出現(xiàn)骨折時才就診，診治后癥狀緩解便自行停藥，二三級醫(yī)院在整個慢病管理過程僅起到短暫的過渡作用，后續(xù)規(guī)范治療、康復教育的重任即應由一級醫(yī)療機構所承擔。推進分級診療，明確各級的定位及任務，動員整個社會參與，尤其是基層的參與，才能逆轉當前“因癥治療”的醫(yī)學模式。

3.6 全程管理，綜合管理

骨質疏松是終身疾病，一旦患病，難以逆轉，其治療康復周期長，多種慢病常交雜其中。二三級的綜合醫(yī)院?？扑礁?，重在診斷和治療，對于各種慢病的診治缺乏整合醫(yī)學的觀念，同時巨大的工作量也難以抽身進行管理。而基層對于慢病的綜合管理有著得天獨厚的優(yōu)勢，通過轉診治療、教育管理、跟蹤隨訪患者，可以實行全程、綜合的管理。因此，黃宏興教授等牽頭制定了《基層醫(yī)療機構骨質疏松癥診斷和治療專家共識(2021)》[18]，其中基層骨質疏松癥的管理作為重點內容，強調了立足篩查、數(shù)據(jù)建檔、分級診療、雙向轉診、規(guī)范治療、定期隨訪的必要性，應當引起基層醫(yī)務人員的重視。基層基于分級診療的定位，可通過醫(yī)聯(lián)體模式或家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生合作等形式進行篩查管理、轉診治療及建立電子健康檔案，規(guī)范管理骨質疏松癥患者，提高其依從性，從而引導老人建立起積極健康的生活方式。

4 小結

“上工治未病”，預防比治療更加重要，盡管目前在防治中仍舊面臨很多困難，宏觀上需要不斷加強學科和學術組織的建設、不斷推進分級診療和慢病管理，基層更是作為防控的重心，起到承上啟下的作用，需要清晰定位，肩負起健康宣傳、管理的工作。相信在各方的共同努力之下，我國防治骨質疏松癥的事業(yè)定能取得更大的成效。